醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)應(yīng)知應(yīng)會手冊(通用版)doc-資料下載頁
2025-08-01 12:20本頁面
【正文】 或需要幫助的患者上診療床等。醫(yī)護技均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)院職工主動勸阻吸煙者（未在吸煙區(qū)吸煙時），注意勸阻方式。全面打掃科室衛(wèi)生，保持桌面整潔，清除衛(wèi)生死角，消防設(shè)施上更不能有灰塵，灰塵厚，說明沒做定期檢查。四、人員準(zhǔn)備（一）排班與交班現(xiàn)場評審期間，排班很重要，科主任要用心安排。 夜班人員要安排中級以上職稱或高年資住院醫(yī)師的骨干力量。聽班人員保證通迅暢通，在規(guī)定時間內(nèi)到達。排班表上要明確具體人。人人知曉，落實到位。確保無非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象存在。夜間如有急癥手術(shù)，應(yīng)另安排人員在病房值班，確保病房24小時有值班醫(yī)生。應(yīng)按規(guī)范認(rèn)真書寫交接班本，按交接班制度嚴(yán)格執(zhí)行。夜班交接時，危重病人及特殊病人必須做到床頭交接。晚上各級各類人員要按規(guī)范巡視病房，并做好相關(guān)工作。評審專家參加科室早交班時，交班內(nèi)容要重點突出，特別要交代哪個醫(yī)療組哪個病人需關(guān)注的問題，交班人員聲音洪亮，吐字清楚，盡量說普通話，注意站姿和表情，科主任、護士長一定進行點評，點評的內(nèi)容：評價交班的總體情況、對患者夜間病情變化的處理是否得當(dāng)、重點病人需關(guān)注的問題、當(dāng)天的重點工作及注意的問題或重點關(guān)注的問題等。所有值班醫(yī)生、護士要知道當(dāng)班的病人總數(shù)、危重病人及手術(shù)病人數(shù)。值班護士要知道二線聽班醫(yī)生是誰。（可以寫到護士站白板上）（二）作息時間待定。五、科主任、護士長迎檢準(zhǔn)備做好被訪談的思想準(zhǔn)備和知識準(zhǔn)備，最好自己模擬一些問題，提前做好準(zhǔn)備。掌握本專業(yè)前5位常見疾病排名，前5位常見手術(shù)名稱。掌握本科室開展科室質(zhì)量與安全管理小組活動的情況（包括小組成員、活動的主要內(nèi)容等），熟悉本科室質(zhì)量管理框架、制訂的質(zhì)量安全指標(biāo)，能舉例說明運用質(zhì)量管理工具提高科室質(zhì)量等。掌握幾項重點工作的管理：手術(shù)資質(zhì)評估與授權(quán)管理、本科室分級手術(shù)目錄、住院超30天病人管理、危急值處置管理、不良事件報告與管理、本科室感染發(fā)病率、感染的主要病菌、多重耐藥菌知識、藥占比、抗菌藥物使用率與強度的指標(biāo)值與實際值等。熟悉科室人員構(gòu)成：數(shù)量、職稱、學(xué)歷等。六、評審期間手術(shù)安排原則：從檢查前一天起適當(dāng)控制手術(shù)，要更有計劃性。評審期間要注意調(diào)節(jié)各級手術(shù)，保證科主任陪檢，迎評期間主任上臺要報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科，并安排好專人迎檢。迎評期間，所有安排的手術(shù)一律由科主任把關(guān)（包括手術(shù)科室主任），提前報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科審查。應(yīng)從現(xiàn)在做起，安排人員督查，所安排手術(shù)術(shù)前各項準(zhǔn)備工作一定要嚴(yán)格落實，參加手術(shù)的人員要按照手術(shù)三方核查和手術(shù)標(biāo)示、嚴(yán)格病人的交接。凡特殊和重大手術(shù)由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科統(tǒng)一把關(guān)審批。正式評審前一天，要保證手術(shù)患者不能外出。重點做好術(shù)前評估、麻醉訪視、知情同意、身份識別、手術(shù)部位標(biāo)示、術(shù)前術(shù)中術(shù)后安全核查、手術(shù)方案及替代方案、術(shù)中使用抗菌藥物、手術(shù)者手術(shù)授權(quán)及病歷的各項準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉及手術(shù)方式的更改等。七、病歷準(zhǔn)備要求本院有證的各級醫(yī)師嚴(yán)格按照醫(yī)療文書的規(guī)范書寫，不準(zhǔn)他人代寫代簽。病歷及各種文書要體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，及時修改簽字，不空項。杜絕粘貼、記流水賬。，根據(jù)患者病情開具必要的醫(yī)囑，規(guī)范診療，避免不合適醫(yī)囑及護理級別的出現(xiàn)。醫(yī)師下達醫(yī)囑要掌握各級護理級別的內(nèi)容，護理級別與病情相符。病房內(nèi)全部病歷科主任均應(yīng)逐一審查把關(guān)，出院病歷應(yīng)單獨存放。門急診病歷、處方、申請單、報告單等，都應(yīng)按規(guī)范認(rèn)真書寫。八、病人及家屬準(zhǔn)備各位主管醫(yī)生和主管護士要牢記主管醫(yī)師、護士的責(zé)任，對自己分管的病人都要認(rèn)真進行一次溝通，針對評審專家可能問及的問題，指導(dǎo)病人和家屬如何回答？如拍背、鼻飼、出入量、引流管等。評審專家會隨機向病人提出各種各樣的問題：手術(shù)中給你使用的材料是進口的還是國產(chǎn)的？醫(yī)生有沒有征求你的意見？鼻飼是自己打還是護士打？尿袋誰倒？出入量誰記？等等。每件事情都很小，卻反映了醫(yī)院的管理水平。一些看起來微不足道的小細節(jié)也絕不能忽視。要讓病人了解自己的病情、主要治療方法和用藥等信息及鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的內(nèi)容，知道自己主管醫(yī)生和主管護士的名字。九、病區(qū)安全與穩(wěn)定工作即日起各科室都要召開專門會議討論研究本科室可能的糾紛事件或隱患，如果有，要制訂預(yù)案，安排專人靠上做工作，專人監(jiān)管。評審期間對本院的糾紛病人安排專人監(jiān)控，確?，F(xiàn)場評審期間萬無一失。從現(xiàn)在起，各科室都要把醫(yī)療安全放在重中之重的位置，嚴(yán)防糾紛事件的發(fā)生，凡風(fēng)險大的手術(shù)和操作一律慎重對待，上報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科要到場調(diào)研協(xié)助解決。各部門、科室都要密切配合保衛(wèi)科、效能辦、患安辦、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科做好全院的維穩(wěn)防控工作。十、知識準(zhǔn)備知曉個人的崗位職責(zé)、工作流程知曉工作相關(guān)的核心制度知曉重點項目管理知識，如：（1）分級授權(quán)管理（包括手術(shù)、麻醉、抗菌藥物、輸血、處方、高風(fēng)險診療技術(shù)等）（2）住院超過30天患者管理（3）重大手術(shù)審批（4）抗菌藥物使用管理（5）危急值處置（6）非計劃再次手術(shù)（7）臨床路徑和單病種管理（8）不良事件上報（9）手術(shù)部位標(biāo)示（10）投訴糾紛處理程序、時限（11）院感暴發(fā)的概念、處理（12）傳染病上報及各級各類傳染病的種類處理（13）醫(yī)療廢物的分類及管理知曉醫(yī)院院訓(xùn)、使命、醫(yī)院精神、服務(wù)理念、核心價值觀、愿景等。知曉職業(yè)暴露及職業(yè)防護知識、處置流程。知曉火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案：誰去打電話、誰去保護病人、誰去滅火等，都要落實到人，可操作性是考量預(yù)案好壞的最重要標(biāo)準(zhǔn)。知曉嚴(yán)重輸血危害(SHOT)的處理與上報流程，危急值處理流程，醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程、處理預(yù)案。知曉我院患者身份識別方式。知曉我院最近的幾個業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)：（1）平均住院日：≤（2）抗菌藥物使用強度：≤40%（3）抗菌藥物使用率：住院≤60%、 門診≤ 20%（4）藥占比：%（5）各科室基本藥物質(zhì)控指標(biāo)100%十一、技能準(zhǔn)備每個人必須掌握的四大技能：心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫六步洗手法滅火器、消防栓的使用常用的質(zhì)量管理工具（PDCA、魚骨圖、柏拉圖等）十二、其他方面匯報會議時，參會者需穿正裝到會議室，一律不準(zhǔn)穿隔離衣。不準(zhǔn)穿隔離衣到食堂及會議室。不準(zhǔn)穿戴手術(shù)室的衣帽、穿拖鞋（鞋套）在院內(nèi)行走。全體員工不準(zhǔn)吸煙，主動監(jiān)督禁煙，看到煙頭都要自覺撿起，放入垃圾箱。安全通道一定不能堵塞（鎖?。剖乙獧z查疏散通道圖。評審期間不準(zhǔn)取快遞。
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