【正文】 開(kāi)病房，不得外宿。特殊情況須要外出時(shí)，要向值班人員請(qǐng)假。注意搞好個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常保持病房?jī)?nèi)外環(huán)境清潔衛(wèi)生，整齊，安靜，不得在病房?jī)?nèi)大聲說(shuō)笑，玩弄樂(lè)器，開(kāi)放錄音機(jī)，不得隨地吐痰和亂丟果皮紙屑等垃圾，不得在病房?jī)?nèi)吸煙。病人不得隨便進(jìn)入治療室和醫(yī)護(hù)辦公室，不得私自翻閱病歷和其它醫(yī)療記錄。病人除生活必須品外，不準(zhǔn)帶其它東西進(jìn)病房。病人要注意節(jié)約水電，愛(ài)護(hù)公物，如有損壞丟失，應(yīng)按價(jià)賠償。注意安全，防火、防電、防盜。四十二、腕帶標(biāo)識(shí)管理制度所有住院患者，急診科留觀室、兒科門診留觀室及輸液室患者必須使用“腕帶”，作為手術(shù)前、操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員辨識(shí)患者身份的一種必備的手段。對(duì)于腕帶過(guò)敏患者，可將腕帶系于病員服第二個(gè)扣眼處，以便于核對(duì)。對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，需在“腕帶”上注明“無(wú)名氏＋就診卡號(hào)”作為身份識(shí)別信息。進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，需雙人核對(duì)。對(duì)需要佩戴“腕帶”的患者，護(hù)士必須于入院、留觀及門診輸液時(shí)為其佩戴?；颊咴谠浩陂g須佩戴“腕帶”，出院時(shí)由護(hù)士為其剪斷、取下。護(hù)士應(yīng)用正楷字體認(rèn)真、清晰、完整填寫或打印“腕帶”內(nèi)容，便于患者身份的準(zhǔn)確識(shí)別。四十三、患者身份識(shí)別制度和程序嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理活動(dòng)中，應(yīng)同時(shí)使用床頭卡、治療卡、腕帶等方法確認(rèn)患者身份；對(duì)能有效溝通的患者，實(shí)行雙向核對(duì)法即要求患者自行說(shuō)出本人姓名，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施、交接程序與記錄。對(duì)住院患者使用“腕帶”作為患者識(shí)別標(biāo)識(shí)：普通病人使用綠色腕帶，病危、病重、一級(jí)護(hù)理、手術(shù)病人使用紅色腕帶，新生兒使用粉紅色腕帶。在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前認(rèn)真核對(duì)患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。腕帶識(shí)別信息填好后必須經(jīng)兩名護(hù)理人員核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無(wú)誤。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息?；颊呤褂猛髱孢m，松緊度適宜，皮膚完整無(wú)破損；護(hù)士在給病人使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙核對(duì)；加強(qiáng)對(duì)患者腕帶使用情況的檢查。護(hù)士在抽血、給藥或輸血時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，至少同時(shí)使用二種患者識(shí)別的方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接中有識(shí)別患者身份的具體措施如：手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前，由病房護(hù)士對(duì)患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí)，寫清病人床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、科別、血型，手術(shù)室護(hù)士核對(duì)后方可接入手術(shù)間。在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別查對(duì)制度，應(yīng)至少使用兩種身份識(shí)別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對(duì)）。在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。四十四、急診科搶救病歷管理制度嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》精神，及時(shí)、準(zhǔn)確書寫搶救病歷。急診搶救病歷由首診醫(yī)師在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記搶救病歷，同時(shí)關(guān)注搶救完成時(shí)間或補(bǔ)記時(shí)間。急診搶救病歷內(nèi)容包括：病歷首頁(yè)（評(píng)分表）、搶救記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、會(huì)診記錄、病危同意書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、危重護(hù)理記錄單、醫(yī)學(xué)影響檢查資料、病理資料等。急診搶救病歷完善后一日內(nèi)上交科主任審核歸檔，并登記。本病歷暫由急診科妥善保管。 四十五、急診科設(shè)施配置及管理制度一、目的使科室的設(shè)施齊全，管理制度完善，責(zé)任到人，使之隨時(shí)處于完好、備用狀態(tài)，提高工作效 率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、職責(zé)病區(qū)設(shè)施配置不完善的，科主任或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及設(shè)備科報(bào)告申請(qǐng)。 病區(qū)的設(shè)施管理責(zé)任到人，并有定期檢查、登記、簽名。護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行一次設(shè)施、器械的檢查，護(hù)士每班當(dāng)面清點(diǎn)交接，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí) 請(qǐng)維修工修理，發(fā)現(xiàn)遺失，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，然后向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。 對(duì)陳舊、磨損的設(shè)施使用不便，必須報(bào)廢的，科主任或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)向設(shè)備科申請(qǐng)報(bào)廢、更新。四、工作程序病區(qū)設(shè)施策劃及配置，按國(guó)家規(guī)定的病區(qū)設(shè)施要求配置病區(qū)所需設(shè)施及器材。 科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集設(shè)施及器材使用信息，如需要增加的設(shè)施、器材，填寫 購(gòu)買申請(qǐng)單，送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)購(gòu)買的設(shè)施及器材進(jìn)行建賬管理，并按病區(qū)及編號(hào)標(biāo)識(shí)在醒目的位 置。護(hù)士長(zhǎng)建立儀器使用登記本，當(dāng)班人員負(fù)責(zé)使用后的清潔及維護(hù)，使該儀器處于 備用狀態(tài)。使用當(dāng)中發(fā)現(xiàn)故障，及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)或科主任，同時(shí)匯報(bào)器械維修工及設(shè)備科。每種器械、設(shè)施定人、定期、定地點(diǎn)、定數(shù)量管理，保證各種 儀器、材料性能良好。一切搶救器械、物品使用后，要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔、整齊。 病區(qū)的急救設(shè)施不準(zhǔn)挪用、外借，非急救設(shè)施原則上也不準(zhǔn)挪用，若其他科室要 作短暫的借用，也要有登記，杜絕以私人的名義借用。護(hù)士長(zhǎng)每周全面檢查一次科室所有設(shè)施、器械，對(duì)貴重儀器使用后應(yīng)有記載。 四十六、急診搶救設(shè)備管理制度為了保證急診搶救設(shè)備、設(shè)施的齊全，管理制度完善，責(zé)任到人，使之隨時(shí)處于完好、備用狀態(tài)，提高工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)規(guī)定如下：搶救室的儀器設(shè)備管理責(zé)任到人，并有定期檢查、登記、簽名。醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)才能使用各種儀器；操作者必須了解儀器性能及操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，否則不可隨便動(dòng)用；保管人每周進(jìn)行一次設(shè)施、器械的檢查，護(hù)士每班當(dāng)面清點(diǎn)交接，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)維修工修理，發(fā)現(xiàn)遺失，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)；對(duì)陳舊、磨損的設(shè)施使用不便，必須報(bào)廢的，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)向保障部申請(qǐng)報(bào)廢、更新。建立儀器使用登記本，對(duì)貴重儀器使用后應(yīng)有記載。當(dāng)班人員負(fù)責(zé)使用后的清潔及維護(hù)，使該儀器處于備用狀態(tài)。操作前需檢查儀器，使用后全部關(guān)閉儀器，鍵鈕復(fù)原，套好機(jī)罩。儀器使用時(shí)必須有使用記錄，運(yùn)轉(zhuǎn)有故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)修理；儀器使用后，護(hù)士必須及時(shí)清洗、浸泡、消毒管道和附件，晾干后經(jīng)消毒處理后裝配并試機(jī)，對(duì)主機(jī)必須用消毒溶液擦拭或熏蒸消毒處理；使用當(dāng)中發(fā)現(xiàn)故障，及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)或科主任，同時(shí)匯報(bào)器械維修工及保障部，并做好登記。每天交接班必須清點(diǎn)貴重儀器并簽名。每種器械、設(shè)施定人、定期、定地點(diǎn)、定數(shù)量管理，保證各種儀器、材料性能良好，并建立儀器檔案，內(nèi)容包括：設(shè)備名稱、型號(hào)、規(guī)格、設(shè)備序列號(hào)、生產(chǎn)廠家、設(shè)備編號(hào)、使用部門、購(gòu)買日期、設(shè)備專管人、設(shè)備維修專管人等。急診搶救設(shè)備一律不外借，使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔、整齊，以免影響急診搶救工作。由專人負(fù)責(zé)儀器的保養(yǎng)；各種儀器每半年檢修一次，并有檢修記錄。四十七、急救藥品管理制度設(shè)有急救藥品處，應(yīng)根據(jù)病種保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。 （如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等）分別放置、編號(hào)定量、定位存放，逐班交接，每日清點(diǎn)，保證備用狀態(tài)，專人管理。 定期檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)生沉淀，變色，過(guò)期、藥瓶標(biāo)簽與合內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者不得使用。凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放加銷，定位存放，專人管理，定期檢查。 搶救結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)、補(bǔ)齊藥品，以備后用。特殊藥品，按有關(guān)規(guī)定管理。并接受有關(guān)部門的指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。四十八、跌倒、墜床防范制度為預(yù)防病人發(fā)生墜床、跌倒事件，根據(jù)容易摔倒的高危因素，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，采取防范措施。有可能發(fā)生跌倒或墜床的患者，應(yīng)向病人做好宣教，告知陪護(hù)人員，做好安全防護(hù)措施，包括床上加床欄，下床要攙扶，行走需陪同，躁動(dòng)病人使用約束帶。重癥病弱患者外出檢查或轉(zhuǎn)科應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員陪同。使用某些特殊藥物，如擴(kuò)張血管藥物（可引起直立性低血壓），或安眠、鎮(zhèn)定、降壓及精神科藥物，應(yīng)做好宣教，并有家屬陪護(hù)，避免體位變動(dòng)引起跌倒。提供安全的環(huán)境，如床頭鈴、足夠的照明、保持地板平整、洗地板應(yīng)加提示標(biāo)識(shí)。一旦不慎發(fā)生跌倒或墜床等事件，應(yīng)啟動(dòng)該事件應(yīng)急程序。四十九、臨床醫(yī)技科室支持制度醫(yī)技科室必須遵循為臨床一線服務(wù)制度，對(duì)于危重病人應(yīng)先檢查后辦理手續(xù)。凡屬危重病人及檢查中可能出現(xiàn)意外的病人，臨床醫(yī)師必須到場(chǎng)監(jiān)護(hù)，與醫(yī)技科室人員共同配合完成檢查工作。臨床醫(yī)技科室必須相互協(xié)調(diào)、相互配合、相互支持，共同完成各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)。臨床醫(yī)技科室必須遵循救死扶傷、呵護(hù)健康、服務(wù)社會(huì)、患者至上的醫(yī)院宗旨。臨床醫(yī)技科室之間發(fā)生沖突時(shí)，匯報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決。五十、設(shè)備不足時(shí)應(yīng)急方案急診科設(shè)備不足時(shí)，先予以妥善安置病人，然后匯報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班，予以全院調(diào)配支援。緊急調(diào)用其它科室設(shè)備，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作。所調(diào)集的設(shè)備保證能夠完成各項(xiàng)工作任務(wù)，保證工作質(zhì)量。五十一、危重程度評(píng)分制度對(duì)急診患者危重程度評(píng)分，有利于患者病情潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及采用何種干預(yù)的確定。早期預(yù)警評(píng)分方法（EWS）是對(duì)患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行評(píng)分，該系統(tǒng)簡(jiǎn)便易行。改良早期預(yù)警評(píng)分方法（MEWS）評(píng)分5分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)，MEWS評(píng)分≥5分者病情變化危險(xiǎn)增大，需住院治療。對(duì)急診患者危重程度評(píng)分以確定患者危重程度及收入院指征，并作相應(yīng)的記錄。五十二、安全保衛(wèi)制度建立安全保衛(wèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)排查安全隱患問(wèn)題。重要部位按照有關(guān)部門的規(guī)定安裝防盜、防火、防汛等設(shè)施，定期檢查，確保設(shè)施完好。財(cái)務(wù)人員要按規(guī)定及時(shí)將現(xiàn)金存入銀行，存取大額現(xiàn)金時(shí)須有專人負(fù)責(zé)護(hù)送，庫(kù)存現(xiàn)金不得超過(guò)規(guī)定數(shù)額并同有價(jià)票證一同存入保險(xiǎn)柜。麻醉及貴重藥品實(shí)行專人專柜管理。值班人員堅(jiān)守崗位，經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告。五十三、消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐、開(kāi)會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無(wú)菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。無(wú)菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換．用具應(yīng)消毒。傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過(guò)的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。1傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開(kāi)污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。1凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過(guò)后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過(guò)的敷料要燒毀。1進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。1治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。1每天檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開(kāi)，并有明顯標(biāo)志。1治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。1換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗、滅菌。五十四、衛(wèi)生工作制度１、把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至少開(kāi)會(huì)四次。２、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識(shí)，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹(shù)立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會(huì)風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。３、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。４、堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。５、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。６、有計(jì)劃地植草、種樹(shù)，美化環(huán)境。７、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。五十五、探視、陪伴制度１．探視病員要按規(guī)定時(shí)間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。２．探視危重病員，可持病危通知單，隨時(shí)給予探視。３．陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。４．探陪人員必須遵守院規(guī)，聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷