【正文】 開病房，不得外宿。特殊情況須要外出時，要向值班人員請假。注意搞好個人衛(wèi)生，經(jīng)常保持病房內(nèi)外環(huán)境清潔衛(wèi)生，整齊，安靜，不得在病房內(nèi)大聲說笑，玩弄樂器，開放錄音機，不得隨地吐痰和亂丟果皮紙屑等垃圾，不得在病房內(nèi)吸煙。病人不得隨便進入治療室和醫(yī)護辦公室，不得私自翻閱病歷和其它醫(yī)療記錄。病人除生活必須品外，不準帶其它東西進病房。病人要注意節(jié)約水電，愛護公物，如有損壞丟失，應(yīng)按價賠償。注意安全，防火、防電、防盜。四十二、腕帶標識管理制度所有住院患者，急診科留觀室、兒科門診留觀室及輸液室患者必須使用“腕帶”，作為手術(shù)前、操作前、用藥前、輸血前等診療活動時醫(yī)務(wù)人員辨識患者身份的一種必備的手段。對于腕帶過敏患者，可將腕帶系于病員服第二個扣眼處，以便于核對。對無法進行患者身份確認的無名患者，需在“腕帶”上注明“無名氏＋就診卡號”作為身份識別信息。進行診療活動時，需雙人核對。對需要佩戴“腕帶”的患者，護士必須于入院、留觀及門診輸液時為其佩戴?；颊咴谠浩陂g須佩戴“腕帶”，出院時由護士為其剪斷、取下。護士應(yīng)用正楷字體認真、清晰、完整填寫或打印“腕帶”內(nèi)容，便于患者身份的準確識別。四十三、患者身份識別制度和程序嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，應(yīng)同時使用床頭卡、治療卡、腕帶等方法確認患者身份；對能有效溝通的患者，實行雙向核對法即要求患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執(zhí)行。完善并落實護理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、監(jiān)護室、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。對住院患者使用“腕帶”作為患者識別標識：普通病人使用綠色腕帶，病危、病重、一級護理、手術(shù)病人使用紅色腕帶，新生兒使用粉紅色腕帶。在進行各項診療操作前認真核對患者腕帶信息，準確確認患者的身份。腕帶識別信息填好后必須經(jīng)兩名護理人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息?；颊呤褂猛髱孢m，松緊度適宜，皮膚完整無破損；護士在給病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對；加強對患者腕帶使用情況的檢查。護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執(zhí)行三查七對制度，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接中有識別患者身份的具體措施如：手術(shù)病人進手術(shù)室前，由病房護士對患者使用“腕帶”標識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型，手術(shù)室護士核對后方可接入手術(shù)間。在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴格執(zhí)行患者身份識別查對制度，應(yīng)至少使用兩種身份識別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對）。在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。四十四、急診科搶救病歷管理制度嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》精神，及時、準確書寫搶救病歷。急診搶救病歷由首診醫(yī)師在搶救結(jié)束6小時內(nèi)及時補記搶救病歷，同時關(guān)注搶救完成時間或補記時間。急診搶救病歷內(nèi)容包括：病歷首頁（評分表）、搶救記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、會診記錄、病危同意書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、危重護理記錄單、醫(yī)學(xué)影響檢查資料、病理資料等。急診搶救病歷完善后一日內(nèi)上交科主任審核歸檔，并登記。本病歷暫由急診科妥善保管。 四十五、急診科設(shè)施配置及管理制度一、目的使科室的設(shè)施齊全，管理制度完善，責(zé)任到人，使之隨時處于完好、備用狀態(tài)，提高工作效 率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、職責(zé)病區(qū)設(shè)施配置不完善的，科主任或護士長應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)及設(shè)備科報告申請。 病區(qū)的設(shè)施管理責(zé)任到人，并有定期檢查、登記、簽名。護士長每周進行一次設(shè)施、器械的檢查，護士每班當面清點交接，發(fā)現(xiàn)問題及時 請維修工修理，發(fā)現(xiàn)遺失，當班護士應(yīng)立即向科主任、護士長匯報，然后向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。 對陳舊、磨損的設(shè)施使用不便，必須報廢的，科主任或護士長應(yīng)向設(shè)備科申請報廢、更新。四、工作程序病區(qū)設(shè)施策劃及配置，按國家規(guī)定的病區(qū)設(shè)施要求配置病區(qū)所需設(shè)施及器材。 科主任、護士長負責(zé)收集設(shè)施及器材使用信息，如需要增加的設(shè)施、器材，填寫 購買申請單，送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。護士長負責(zé)對購買的設(shè)施及器材進行建賬管理，并按病區(qū)及編號標識在醒目的位 置。護士長建立儀器使用登記本，當班人員負責(zé)使用后的清潔及維護，使該儀器處于 備用狀態(tài)。使用當中發(fā)現(xiàn)故障，及時匯報護士長或科主任，同時匯報器械維修工及設(shè)備科。每種器械、設(shè)施定人、定期、定地點、定數(shù)量管理，保證各種 儀器、材料性能良好。一切搶救器械、物品使用后，要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔、整齊。 病區(qū)的急救設(shè)施不準挪用、外借，非急救設(shè)施原則上也不準挪用，若其他科室要 作短暫的借用，也要有登記，杜絕以私人的名義借用。護士長每周全面檢查一次科室所有設(shè)施、器械，對貴重儀器使用后應(yīng)有記載。 四十六、急診搶救設(shè)備管理制度為了保證急診搶救設(shè)備、設(shè)施的齊全，管理制度完善，責(zé)任到人，使之隨時處于完好、備用狀態(tài)，提高工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)規(guī)定如下：搶救室的儀器設(shè)備管理責(zé)任到人，并有定期檢查、登記、簽名。醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過培訓(xùn)才能使用各種儀器；操作者必須了解儀器性能及操作規(guī)程、注意事項，否則不可隨便動用；保管人每周進行一次設(shè)施、器械的檢查，護士每班當面清點交接，發(fā)現(xiàn)問題及時請維修工修理，發(fā)現(xiàn)遺失，當班護士應(yīng)立即向科主任、護士長匯報；對陳舊、磨損的設(shè)施使用不便，必須報廢的，護士長應(yīng)向保障部申請報廢、更新。建立儀器使用登記本，對貴重儀器使用后應(yīng)有記載。當班人員負責(zé)使用后的清潔及維護，使該儀器處于備用狀態(tài)。操作前需檢查儀器，使用后全部關(guān)閉儀器，鍵鈕復(fù)原，套好機罩。儀器使用時必須有使用記錄，運轉(zhuǎn)有故障時，應(yīng)及時修理；儀器使用后，護士必須及時清洗、浸泡、消毒管道和附件，晾干后經(jīng)消毒處理后裝配并試機，對主機必須用消毒溶液擦拭或熏蒸消毒處理；使用當中發(fā)現(xiàn)故障，及時匯報護士長或科主任，同時匯報器械維修工及保障部，并做好登記。每天交接班必須清點貴重儀器并簽名。每種器械、設(shè)施定人、定期、定地點、定數(shù)量管理，保證各種儀器、材料性能良好，并建立儀器檔案，內(nèi)容包括：設(shè)備名稱、型號、規(guī)格、設(shè)備序列號、生產(chǎn)廠家、設(shè)備編號、使用部門、購買日期、設(shè)備專管人、設(shè)備維修專管人等。急診搶救設(shè)備一律不外借，使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔、整齊，以免影響急診搶救工作。由專人負責(zé)儀器的保養(yǎng)；各種儀器每半年檢修一次，并有檢修記錄。四十七、急救藥品管理制度設(shè)有急救藥品處，應(yīng)根據(jù)病種保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。 （如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等）分別放置、編號定量、定位存放，逐班交接，每日清點，保證備用狀態(tài)，專人管理。 定期檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)生沉淀，變色，過期、藥瓶標簽與合內(nèi)藥品不符，標簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者不得使用。凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放加銷，定位存放，專人管理，定期檢查。 搶救結(jié)束后，應(yīng)及時清點、補齊藥品，以備后用。特殊藥品，按有關(guān)規(guī)定管理。并接受有關(guān)部門的指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。四十八、跌倒、墜床防范制度為預(yù)防病人發(fā)生墜床、跌倒事件，根據(jù)容易摔倒的高危因素，護士應(yīng)對病人進行評估，采取防范措施。有可能發(fā)生跌倒或墜床的患者，應(yīng)向病人做好宣教，告知陪護人員，做好安全防護措施，包括床上加床欄，下床要攙扶，行走需陪同，躁動病人使用約束帶。重癥病弱患者外出檢查或轉(zhuǎn)科應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員陪同。使用某些特殊藥物，如擴張血管藥物（可引起直立性低血壓），或安眠、鎮(zhèn)定、降壓及精神科藥物，應(yīng)做好宣教，并有家屬陪護，避免體位變動引起跌倒。提供安全的環(huán)境，如床頭鈴、足夠的照明、保持地板平整、洗地板應(yīng)加提示標識。一旦不慎發(fā)生跌倒或墜床等事件，應(yīng)啟動該事件應(yīng)急程序。四十九、臨床醫(yī)技科室支持制度醫(yī)技科室必須遵循為臨床一線服務(wù)制度，對于危重病人應(yīng)先檢查后辦理手續(xù)。凡屬危重病人及檢查中可能出現(xiàn)意外的病人，臨床醫(yī)師必須到場監(jiān)護，與醫(yī)技科室人員共同配合完成檢查工作。臨床醫(yī)技科室必須相互協(xié)調(diào)、相互配合、相互支持，共同完成各項醫(yī)療任務(wù)。臨床醫(yī)技科室必須遵循救死扶傷、呵護健康、服務(wù)社會、患者至上的醫(yī)院宗旨。臨床醫(yī)技科室之間發(fā)生沖突時，匯報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決。五十、設(shè)備不足時應(yīng)急方案急診科設(shè)備不足時，先予以妥善安置病人，然后匯報醫(yī)務(wù)科或總值班，予以全院調(diào)配支援。緊急調(diào)用其它科室設(shè)備，嚴格按照操作規(guī)程操作。所調(diào)集的設(shè)備保證能夠完成各項工作任務(wù)，保證工作質(zhì)量。五十一、危重程度評分制度對急診患者危重程度評分，有利于患者病情潛在風(fēng)險的評估及采用何種干預(yù)的確定。早期預(yù)警評分方法（EWS）是對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行評分，該系統(tǒng)簡便易行。改良早期預(yù)警評分方法（MEWS）評分5分是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點，MEWS評分≥5分者病情變化危險增大，需住院治療。對急診患者危重程度評分以確定患者危重程度及收入院指征，并作相應(yīng)的記錄。五十二、安全保衛(wèi)制度建立安全保衛(wèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，及時排查安全隱患問題。重要部位按照有關(guān)部門的規(guī)定安裝防盜、防火、防汛等設(shè)施，定期檢查，確保設(shè)施完好。財務(wù)人員要按規(guī)定及時將現(xiàn)金存入銀行，存取大額現(xiàn)金時須有專人負責(zé)護送，庫存現(xiàn)金不得超過規(guī)定數(shù)額并同有價票證一同存入保險柜。麻醉及貴重藥品實行專人專柜管理。值班人員堅守崗位，經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告。五十三、消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐、開會時應(yīng)脫去工作服。診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。有嚴重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換．用具應(yīng)消毒。傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。1傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。1凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。1進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。1治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養(yǎng)一次。1每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。1治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。1換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進行清洗、滅菌。五十四、衛(wèi)生工作制度１、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。２、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。３、要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。４、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。５、認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。６、有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。７、認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。五十五、探視、陪伴制度１．探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。２．探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。３．陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。４．探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷