【正文】 或停用煙草類制品，對(duì)患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進(jìn)行評(píng)估，提供短暫咨詢、戒煙熱線、必要時(shí)加用藥物等幫助戒煙。戧礱風(fēng)熗澆鄖適濘嚀贗鏃窮磯。高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進(jìn)胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類抑制劑）和通過其他機(jī)制降低血糖的藥物（雙胍類、糖苷酶抑制劑）?；请孱惡透窳心晤愔苯哟碳ひ葝uβ細(xì)胞分泌胰島素；抑制劑通過減少體內(nèi)的分解而增加濃度并進(jìn)而促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素；雙胍類的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；的主要藥理作用為改善胰島素抵抗；糖苷酶抑制劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收。購(gòu)櫛頁(yè)詩(shī)燦戶踐瀾襯鳳虛傘媧。糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療。囁奐闃頜璦躑谫瓚獸糞斃諳颮。型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病。在型糖尿病的自然病程中，胰島β細(xì)胞功能隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著型糖尿病病程的進(jìn)展，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴逐漸增大。臨床上常需要口服藥物及口服藥和注射降糖藥（胰島素、受體激動(dòng)劑）的聯(lián)合治療。虛齬鐮寵確嶁誄禱艫鋸偉殺讒。（一）二甲雙胍目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍作為型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對(duì)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，二甲雙胍可以使1c下降％％，并可減輕體重。二甲雙胍的療效與體重?zé)o關(guān)。研究結(jié)果證明，二甲雙胍還可減少肥胖的型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我國(guó)伴冠心病的型糖尿病患者中開展的針對(duì)二甲雙胍與磺脲類藥物對(duì)再發(fā)心血管事件影響的臨床隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)。單獨(dú)使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。二甲雙胍的療效不受體重的影響。雙胍類藥物與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。雙胍類藥物禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性]μ（ ），女性μ（ ）或]、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。與頂鍔筍類謾蠑紀(jì)黽廢鉞韜瞇。（二）磺脲類藥物磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類藥物可使降低％％，是目前許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中推薦的控制型糖尿病患者高血糖的主要用藥。前瞻性、隨機(jī)分組的臨床研究結(jié)果顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。目前在我國(guó)上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議每天只需服用次的磺脲類藥物。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復(fù)方制劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當(dāng)。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低，改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候的效果更顯著。結(jié)釋鏈蹌絞塒繭綻綹蘊(yùn)網(wǎng)縉媯。（三）主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國(guó)上市的主要有羅格列酮和吡格列酮。臨床試驗(yàn)顯示，可使1c下降％％。餑詘鉈鯔縹評(píng)繒肅鮮驃換嚨顢。單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是的常見副作用，這些副作用在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。有心力衰竭[紐約心臟學(xué)會(huì)（）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上]、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。爺纜鉅摯騰廁綁藎箋潑鳥輳諫。（四）格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，我國(guó)上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，可將降低％％。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。對(duì)在中國(guó)型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在降低方面瑞格列奈優(yōu)于安慰劑及磺脲類藥物，與糖苷酶抑制劑、那格列奈、二甲雙胍、相當(dāng)。對(duì)在包括中國(guó)人在內(nèi)的亞洲型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在降低1c方面那格列奈的效果優(yōu)于糖苷酶抑制劑，與磺脲類藥物相當(dāng)，與瑞格列奈和米格列奈相當(dāng)。在我國(guó)新診斷的型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。錁熾邐繒薩蝦竇補(bǔ)飆贗轤濕皺。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。曠戧輔鑽襉倆瘋謅琿鳳紂鱟奐。（五）糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國(guó)內(nèi)上市的糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。包括中國(guó)人在內(nèi)的型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示糖苷酶抑制劑可以使降低％，并能使體重下降。在中國(guó)人型糖尿病人群開展的臨床研究結(jié)果顯示每天服用 阿卡波糖的降糖療效與每天服用 二甲雙胍的療效相當(dāng)。糖苷酶抑制劑可與雙胍類、磺脲類、或胰島素合用。轉(zhuǎn)厙蹺僉詘腳瀕諮閥糞嶁藹頷。糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；在老年患者中使用無需調(diào)整服藥的劑量和次數(shù)，亦不增加低血糖發(fā)生，且耐受性良好。合用糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。嬤鯀賊灃謁麩溝賚淶鋸餓嶁諒。（六）抑制劑抑制劑通過抑制而減少在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性的水平升高。以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國(guó)內(nèi)上市的抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。我國(guó)型糖尿病患者的臨床試驗(yàn)顯示西格列汀可降低 ％％，沙格列汀可降低 ％％，維格列汀可降低1c ％，在對(duì)比研究中維格列汀與阿卡波糖的降低的作用相似，利格列汀可降低1c ％，阿格列汀可降低1c％％。需要特別注意的是，抑制劑降低1c程度與基線水平有一定的關(guān)系，即基線水平高的降得多一些。單獨(dú)使用抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。抑制劑對(duì)體重的作用為中性或增加。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時(shí)，應(yīng)注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用時(shí)利格列汀不需要調(diào)整劑量。訊鎬謾蟈賀綜樞輒鎖廩諭銥瘞。二、受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)受體而發(fā)揮降低血糖的作用。受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量。目前國(guó)內(nèi)上市的受體激動(dòng)劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。受體激動(dòng)劑可有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓和體重的作用。單獨(dú)使用受體激動(dòng)劑不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。包括我國(guó)型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示利拉魯肽降低的作用與格列美脲相似，體重下降 ，收縮壓下降約 ；艾塞那肽可以使降低％，體重下降 。受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥聯(lián)合使用。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，受體激動(dòng)劑在一種口服降糖藥（二甲雙胍、磺脲類）治療失效后加用時(shí)療效優(yōu)于活性對(duì)照藥物。受體激動(dòng)劑的常見副作用為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），主要見于初始治療時(shí)，副作用可隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕。兒躉讀閌軒鯀擬釔標(biāo)藪疇礎(chǔ)處。三、胰島素（一）概述胰島素治療是控制高血糖的重要手段。型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖并降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。型糖尿病患者雖不需要胰島素來維持生命，但當(dāng)口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌時(shí)，仍需使用胰島素，以控制高血糖并減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)。在某些時(shí)候，尤其是病程較長(zhǎng)時(shí)，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施?？壧A詞嗇適籃異銅鑑驃噴麗頡。醫(yī)務(wù)人員和患者必須認(rèn)識(shí)到，與口服藥相比，胰島素治療涉及更多環(huán)節(jié)，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術(shù)、根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果所采取的行動(dòng)等。與口服藥治療相比，胰島素治療需要醫(yī)務(wù)人員與患者問更多的合作，并且需要患者掌握更多的自我管理技能。開始胰島素治療后應(yīng)繼續(xù)指導(dǎo)患者堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)，并加強(qiáng)對(duì)患者的教育和指導(dǎo)，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行并掌握根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果來適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素劑量的技能，以控制高血糖并預(yù)防低血糖的發(fā)生。開始胰島素治療的患者均應(yīng)通過接受有針對(duì)性的教育來掌握胰島素治療相關(guān)的自我管理技能，了解低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素、癥狀以及掌握自救措施。鮒簡(jiǎn)觸癘鈄餒嬋鏘戶潑閡諏誹。根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人脯島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素（附錄）。瞇毆蠐謝銀癩嘮閣蹺贗襝攖癰。（二）胰島素的起始治療注意事項(xiàng)．型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療。．新發(fā)病型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。閔屢螢馳鑷雋劍頌崗鳳測(cè)際塤。．新診斷糖尿病患者與型糖尿病鑒別困難時(shí)，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩解、確定分型后再根據(jù)分型和具體病情制定后續(xù)的治療方案。檁傷葦開閾燈傘饉諧糧茲繃頎。．型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般，經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后仍＞％時(shí)，即可考慮啟動(dòng)胰島素治療。鄭餼腸絆頎鎦鷓鮞嚶錳鉻廄說。．在糖尿病病程中（包括新診斷的型糖尿病），出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。棄鈾縫遷馀氣鰷鸞覲廩脫轉(zhuǎn)畬。．根據(jù)患者具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。（）胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用①基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，保留原有口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。調(diào)誶續(xù)鷚髏鋮饅喪劉藪顯澮壚。②使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每天調(diào)整次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整—直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。厲聳紐楊鱔晉頇兗蓽驃鶚騅頇。③如個(gè)月后空腹血糖控制理想但不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。（）起始治療中預(yù)混胰島素的使用①預(yù)混胰島素包括預(yù)混入胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日次的注射方案。當(dāng)使用每日次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。苧璦籮藶黃邏閂巹東澤達(dá)藥誣。②每日次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每—天調(diào)整次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整 直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。鴿攝禱鋅儀憚銼嚕緡贊綁塵瑤。③每日次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為—，按：的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每天調(diào)整次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為— ，直到血糖達(dá)標(biāo)。簞嗇癲剴凈趕鉤嬙鱷鳧徑鉍塊。④型糖尿病在蜜月期階殷，可短期使用預(yù)混胰島素每日次注射。預(yù)混胰島素不宜用于型糖尿病的長(zhǎng)期血糖控制。頑鷙瑪濱廈峴轆庫(kù)糞糧驪癬韌。（）短期胰島素強(qiáng)化治療方案對(duì)于1c．％或空腹血糖 的新診斷型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，治療時(shí)間在周至個(gè)月為宜，治療目標(biāo)為空腹血糖 ，非空腹血糖≤ ，可暫時(shí)不以達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)治療，并加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的教育。胰島素強(qiáng)化治療方案包括基礎(chǔ)餐食胰島素治療方案[多次皮下注射胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注（）]或預(yù)混胰島素每天注射或次的方案。具體使用方法如下。漬閫熾訣團(tuán)諳賡戰(zhàn)餛錳貨齏詢。①多次皮下注射胰島素：基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素每日次注射。血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少天，每天點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)睡前和三餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每天調(diào)整次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 ，直到血糖達(dá)標(biāo)。鐸輜澠頂嫻塊謂斕痹廩矯詼現(xiàn)。②每日次預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素每日次，預(yù)混胰島素類似物每日次）：血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少天，每天點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)睡前和餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每天調(diào)整次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 ，直到血糖達(dá)標(biāo)。搶觀淚婭師謳論櫚陣蘚塹挾圇。③：血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少天，每天點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量直至血糖達(dá)標(biāo)。對(duì)于短期胰島素強(qiáng)化治療未能誘導(dǎo)緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應(yīng)由糖尿病專科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來確定。對(duì)治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者，可定期（如個(gè)月）隨訪監(jiān)測(cè)；當(dāng)血糖再次升高，即：空腹血糖 或餐后 血糖 的患者重新起始藥物治療。賊組櫻種愨單蝕渾潷騾雛閩霽。（三）胰島素的強(qiáng)化治療方案．多次皮下注射胰島素：在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)基礎(chǔ)胰島素或每日次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。使用方法如下：圓漣檸賡搗蕷艫燁錘澤謳結(jié)誠(chéng)。（）餐時(shí)基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前胰島素用量，每天調(diào)整次，根據(jù)血糖水平每