【正文】 嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。常用的分級(jí)方法為 Wagner分級(jí)法 糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經(jīng)病變 血管病變 感染 糖尿病足的 Wagner分級(jí)法 ? 分級(jí) 臨床表現(xiàn) ? 0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足 ， 目前無(wú) 潰瘍 ? 1級(jí) 表面潰瘍 ， 臨床上無(wú)感染 ? 2級(jí) 較深的潰瘍 ， 常合并軟組織炎 ? 3級(jí) 深度感染 ， 伴有骨組織病變或膿腫 ? 4級(jí) 局限性壞疽 （ 趾 、 足跟或前足背 ） 。 ? 5級(jí) 全足壞疽 。 識(shí)別糖尿病足的危險(xiǎn)因素 ? 糖尿病病程超過(guò) 10年 ? 男性 ? 高血糖未得到控制 ? 合并心血管病變 ? 合并腎臟、眼底病變 ? 合并周圍神經(jīng)病 ? 足底壓力改變 ? 周圍血管病變 ? 以往有截肢史 足的檢查 ? 所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足 – 評(píng)估保護(hù)性感覺(jué) – 足的結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常 – 有否血管病變 – 皮膚是否正常 ? 有高危因素的患者更要定期隨訪 ? 感覺(jué)的評(píng)估手段 – 尼龍絲檢查觸覺(jué) – 音叉震動(dòng)覺(jué) – 感覺(jué)閾值測(cè)定（如 TSAII感覺(jué)測(cè)定儀） – 特殊情況下可能需要接受肌電圖檢查 ? 周圍血管 – 皮膚溫度 – 足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、膕動(dòng)脈搏動(dòng) – 踝肱動(dòng)脈指數(shù)（ ABI） – 血管超聲 – 血管造影 ? 踝 肱動(dòng)脈血壓指數(shù)計(jì)算方法為踝動(dòng)脈壓 /肱動(dòng)脈壓 – 正常比值 – ，下肢有嚴(yán)重的阻塞性病變 – 偶爾，有明顯下肢動(dòng)脈病變者，踝 肱動(dòng)脈血壓指數(shù)是正常的 ? 神經(jīng)病變引起足部肌肉萎縮和壓力失衡 – 足趾外翻 – Charcot關(guān)節(jié)病所致關(guān)節(jié)畸形 – 糖尿病有關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限 ? 足部感染 – 表淺的感染 ? 金黃色葡萄球菌和 /或釀膿鏈球菌所致 – 骨髓炎和深部膿腫 ? 多種需氧的 G+細(xì)菌、 G桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致 ? 探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎 ? 取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng) ? X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體 —深部感染 ? 平片上見(jiàn)到骨組織被侵蝕 —骨髓炎 糖尿病足的治療 ? 基礎(chǔ)病治療 – 盡量使血糖 、 血壓正常 ? 神經(jīng)性足潰瘍的治療 – 處理的關(guān)鍵是通過(guò)特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來(lái)達(dá)到改變患者足的局部壓力 – 根據(jù)潰瘍的深度 、 面積大小 、 滲出多少以及是否合并感染來(lái)決定潰瘍的換藥的次數(shù)和局部用藥 – 采用一些生物制劑或生長(zhǎng)因子類物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍 。 適當(dāng)?shù)闹委熆梢允?90%的神經(jīng)性潰瘍愈合 ? 缺血性病變的處理 – 內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物 – 外科治療，血管重建手術(shù)，如血管置換、血管成形或血管旁路術(shù) – 介入治療 – 壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮截肢 ? 控制感染 多學(xué)科的協(xié)作 預(yù)防糖尿病足病變 ? 糖尿病?？谱o(hù)士 – 糖尿病知識(shí)的普及教育 ? 足病醫(yī)生 – 隨訪患者的足并進(jìn)行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識(shí)的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套 ? ?？漆t(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制 ? 糖尿病足保護(hù)教育的基本原則 – 了解糖尿病足的危險(xiǎn)因素 – 控制或消除這些危險(xiǎn)因素 – 如何來(lái)應(yīng)付一些特殊的情況 – 如何來(lái)保護(hù)自己的足 – 什么情況下應(yīng)及時(shí)看醫(yī)生等 (十一 )糖尿病骨關(guān)節(jié)病 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的防治 ? 糖尿病會(huì)加速骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生 。 與正常人相比 ， 糖尿病患者的大小骨關(guān)節(jié)病更常見(jiàn) 、 更嚴(yán)重 ? 糖尿病骨關(guān)節(jié)病指的是作為晚期并發(fā)癥發(fā)生的糖尿病融骨性變化 ， 通常累及膝與踝關(guān)節(jié) ? Charcot關(guān)節(jié) ， 主要是由于神經(jīng)病變所致 ? 有一些關(guān)節(jié)病以感染為突出表現(xiàn) ， 有時(shí)易與骨髓炎相混淆 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率 ? 約有 %的糖尿病患者并有骨關(guān)節(jié)病 ，年齡分布從 20歲以下直至 79歲 ， 高發(fā)的年齡段為 50歲 59歲 ? 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率隨糖尿病病期延長(zhǎng)而增加 ， 無(wú)性別差異 ， 已報(bào)告的病例中有73%的患者病期超過(guò) 10年 ? 大多數(shù)患者屬 1型糖尿病 ， 只有 10%左右的患者為 2型糖尿病 ? 骨關(guān)節(jié)病更容易發(fā)生于應(yīng)該用胰島素治療而實(shí)際上長(zhǎng)期口服降糖藥的患者 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn) ? 最受影響的關(guān)節(jié)依次 – 跖趾關(guān)節(jié) （ %） – 跗跖關(guān)節(jié) （ %） – 跗骨 （ %） – 踝關(guān)節(jié) （ %） – 趾間關(guān)節(jié) （ %） – 跖趾關(guān)節(jié)是最容易累及的 ， 多關(guān)節(jié)同時(shí)累及也較常見(jiàn) – 有時(shí)雙足同時(shí)累及 ， 但是病情程度可不一致 ? 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床癥狀可很輕微，而 X線檢查發(fā)現(xiàn)病情已很嚴(yán)重 ? 許多患者在出現(xiàn)嚴(yán)重的骨病后才到醫(yī)院就診 ? 臨床表現(xiàn)以及有關(guān)的軟組織損傷可以分為四類 – 神經(jīng)病變 – 有軟組織潰瘍的皮膚病變 – 關(guān)節(jié)脫位 – 關(guān)節(jié)腫脹和畸形 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的治療 ? 治療取決于基礎(chǔ)的致病因素 ? 首選保守治療 – 充分地控制糖尿病是治療的前提 – 臥床休息和減輕足受到的壓力 – 如有炎癥，需要做微生物培養(yǎng)和選用廣譜抗菌素 – 采用二磷酸鹽治療 Charcot關(guān)節(jié)病正在進(jìn)一步觀察之中 – 即使有較廣泛的骨組織破壞，或骨畸形或 X線表現(xiàn)已經(jīng)到了較嚴(yán)重階段，病變?nèi)匀挥锌赡苓_(dá)到愈合 – 預(yù)后是好的，通常不需用外科治療 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的預(yù)防 ? 加強(qiáng)檢查和防止發(fā)生骨關(guān)節(jié)病的宣傳教育 ， 采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧? ? 糖尿病骨關(guān)節(jié)病危險(xiǎn)因素為病期長(zhǎng) 、 長(zhǎng)期血糖控制差 、 有眼底病 、 神經(jīng)病 、 腎臟病并發(fā)癥 ，尤其是并有足畸形如下肢或足肌肉萎縮 、 鷹爪樣趾 、 壓力點(diǎn)的皮膚增厚 ， 足皮膚不出汗 、 有周圍血管病變的體征如足發(fā)涼 、 皮膚發(fā)亮變薄 、脈搏消失和皮下組織萎縮等 ? 預(yù)防措施包括強(qiáng)調(diào)足部衛(wèi)生、穿合適的鞋襪，如有骨關(guān)節(jié)畸形需要穿特制的鞋和 /或采用特殊的鞋墊，要謹(jǐn)慎地修除足底明顯增厚的胼胝，力求平衡整個(gè)足部壓力，避免局部受壓過(guò)多。對(duì)于足部感覺(jué)缺失的患者要強(qiáng)調(diào)避免外傷如燙傷、刺傷等。盡可能地防止足部皮膚感染，例如，認(rèn)真地處理糖尿病足部的皮膚大皰 （十二）糖尿病勃起障礙 勃起障礙的定義及病因 ? 定義：獲得和 /或維持足以達(dá)到滿意性行為能力的喪失 ? 糖尿病勃起障礙的致病原因 – 糖尿病勃起障礙是多因素綜合作用的結(jié)果 ? 糖尿病自主神經(jīng)病變 ? 血管因素 ? 血糖因素 ? 抑郁和焦慮 ? 其他因素 糖尿病勃起障礙的診斷 ? 糖尿病勃起障礙的診斷：根據(jù)近 6個(gè)月內(nèi)的情況評(píng)估，采用勃起功能國(guó)際問(wèn)卷（ ⅡEF 5）評(píng)分，總分 21為正常， ≤ 21分診斷存在勃起障礙 糖尿病勃起障礙的治療 ? 糖尿病勃起障礙的治療 – 性心理治療：伴有心理障礙者需要心理治療 – 雄激素補(bǔ)充治療：對(duì)于血清睪酮水平降低的糖尿病勃起障礙患者，可以考慮睪酮補(bǔ)充治療 – 口服藥物：西地那非、曲唑酮、阿樸嗎啡等 – 局部應(yīng)用藥物：前列腺素 E罌粟堿和 /或酚妥拉明 – 真空負(fù)壓裝置 – 陰莖假體植入 （十三） 糖尿病合并肺結(jié)核 糖尿病合并肺結(jié)核的 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) ? 糖尿病病人容易發(fā)生結(jié)核菌感染，其中以肺結(jié)核較為多見(jiàn)，并發(fā)肺結(jié)核的機(jī)會(huì)較正常人高 3～ 5倍 ? 以先患糖尿病而后發(fā)生肺結(jié)核者多見(jiàn) ? 多先有體重下降，原先控制穩(wěn)定的血糖出現(xiàn)波動(dòng) ? 糖尿病并發(fā)肺結(jié)核者咯血較多見(jiàn) ? 痰結(jié)核菌陽(yáng)性者多 ? X線表現(xiàn)以干酪病變最為多見(jiàn) 治療要點(diǎn) ? 要兩者兼顧，協(xié)同治療 ? 對(duì)輕癥病人，除抗結(jié)核治療外，可以采用飲食控制與口服降糖藥治療 ? 對(duì)肺結(jié)核病變廣泛，有結(jié)核中毒癥狀者，需用胰島素控制糖尿病，飲食控制不宜過(guò)嚴(yán) ? 肺結(jié)核的治療可采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案，療程～ 2年，近提出 6個(gè)月短程療法 ? 要注意抗結(jié)核藥的副作用