【正文】 物品的使用及處理是否符合要求，重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣1分?！　?，器械用品的使用管理情況，對(duì)特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（40分）（4分）檢查本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施；無(wú)制度和措施，扣2分；　?。?分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求；一項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分）抽查呼吸機(jī)的使用管理：呼吸機(jī)濕化裝置及管路的清洗消毒；每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分；　?。?分）抽查1名醫(yī)生、1名護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制措施的了解情況；不掌握或掌握不清，扣2分/人；　?。?分）檢查2012年耐藥菌感染情況；抽查發(fā)熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)感染病人，隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求；現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)考核2名工作人員MRSA或非結(jié)合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報(bào)告、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達(dá)到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求；1人不合格扣2分；　　（3分）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定，不符合要求扣3分；　?。?分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，一項(xiàng)不符合扣2分；　　（4分）醫(yī)療廢物的處置按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。不合格扣4分；　?。?分）具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，一處不合格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；　　（4分）建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，一項(xiàng)不合格扣2分。　?。?0分）（4分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)，一項(xiàng)不健全扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，一項(xiàng)不符合扣2分；設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。一項(xiàng)不符合扣2分；　　（3分）質(zhì)量控制過(guò)程的記錄與可追溯應(yīng)符合要求。不符合扣3分；　?。?分）實(shí)行集中供應(yīng)模式，未實(shí)行扣3分；　　（3分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲(chǔ)存等程序符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣1分；　?。?分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測(cè)制度并落實(shí)，監(jiān)測(cè)方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣2分。　　重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。100分（口腔醫(yī)院適用），并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（20分）（4分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實(shí)際醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度；不合格扣4分；　?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確；未設(shè)立，扣2分；配備的專兼職人員能滿足開(kāi)展工作的需要；（每50張床位和100臺(tái)牙科綜合治療臺(tái)配備專職人員1人），職責(zé)不符合醫(yī)院實(shí)際，扣2分； ?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，無(wú)計(jì)劃或總結(jié)，扣2分；，定期召開(kāi)會(huì)議，工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問(wèn)題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；1處不符合要求，扣1分；　　（2）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)并有根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題采取的改進(jìn)措施；未開(kāi)展扣2分，無(wú)改進(jìn)措施，扣1分；醫(yī)院感染的報(bào)告應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范》的有關(guān)要求；未上報(bào)，扣2分；　?。?分）醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)有記錄，并及時(shí)與有關(guān)部門溝通、反饋；無(wú)記錄扣1分；未與相關(guān)部門溝通、反饋扣1分。　?。?分）檢查醫(yī)院在過(guò)去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)，無(wú)相應(yīng)記錄，扣2分（如無(wú)相關(guān)記錄，請(qǐng)檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來(lái)考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）；現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)院感染管理部門處置不當(dāng)扣2分?！　。?分）抽查2011年醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)情況，檢查有無(wú)相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分。　　、用品的清洗、滅菌、包裝等過(guò)程符合規(guī)范。（10分）（6分）現(xiàn)場(chǎng)抽查兩個(gè)手術(shù)器械包，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識(shí)等是否合格，不符合要求，每個(gè)包扣1分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)扣2分。　?。?分） 手術(shù)器械包存儲(chǔ)環(huán)境是否符合要求；不符合要求，扣2分；是否在有效期內(nèi)使用；有過(guò)期手術(shù)包，此項(xiàng)不得分。　?。?分）（2分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，一項(xiàng)不符合扣1分；　?。?分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，一項(xiàng)不符合扣1分；　?。?分）具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)觀察2名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，；　　，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》（35分）（5分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)不健全的各扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。一項(xiàng)不符合要求扣2分；　　（4分）滅菌質(zhì)量控制過(guò)程的記錄與可追溯，并符合要求。不符合要求扣2分；　?。?分）現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)消毒滅菌工作人員對(duì)滅菌監(jiān)測(cè)參數(shù)掌握情況，未掌握不得分，漏項(xiàng)的扣1分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲(chǔ)存等程序符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分)抽查口腔器械（牙科小器械、拔牙鉗、種植牙用手機(jī)等）清洗質(zhì)量、器械外包裝等是否符合要求你，抽查一件不符合格扣2分?！　。?分）抽查滅菌器裝載，裝載不符合要求扣2分。　?。?分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測(cè)制度并落實(shí)，監(jiān)測(cè)方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣2分；　　。（30分）（4分）口腔門診各專業(yè)科室建筑布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求；抽查2個(gè)科室建筑布局，一處不合理扣2分；　　（12分）診療過(guò)程中有避免交叉感染的措施，隨機(jī)觀察醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中有無(wú)落實(shí)感染控制措施要求。查兩個(gè)患者治療間有無(wú)更換手套后洗手或手消毒；治療前和結(jié)束后有無(wú)沖洗內(nèi)部管路30秒；牙科綜合治療臺(tái)交叉接觸面，兩個(gè)患者間有無(wú)隔離消毒措施；?！　。?分）患者的義齒或其它低度危險(xiǎn)的診療器具，有無(wú)消毒措施；無(wú)消毒措施不得分，一項(xiàng)不符扣2分?！　。?分）口腔診室內(nèi)器械儲(chǔ)存符合醫(yī)院感染控制要求，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不符合要求存放的扣2分?！　。?分）醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中佩戴合適的職業(yè)防護(hù)用品。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分；　?。ㄊ┘訌?qiáng)臨床用血管理，提高臨床合理用血水平。（50分）　重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理。（50分）（5分） 二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健員應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或者血庫(kù)。查看委員會(huì)工作記錄，未設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或不健全的扣3分；配備專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施、設(shè)備不能與自身功能、任務(wù)、規(guī)模等輸血工作相適應(yīng)的，或輸血科或者血庫(kù)未履行法定職責(zé)或工作機(jī)制存在安全隱患的扣2分。　?。?分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序應(yīng)當(dāng)建立血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)制定臨床用血計(jì)劃，建立臨床合理用血評(píng)價(jià)制度。查看制度和工作記錄，未建立血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制扣2分；未擬定臨床用血計(jì)劃或一年內(nèi)未對(duì)計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估和考核的扣3分。（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立輸血知情告知制度和臨床用血申請(qǐng)管理制度。隨機(jī)抽查2012年8月1日以后的臨床用血病歷及申請(qǐng)單5份，發(fā)現(xiàn)不符合臨床用血申請(qǐng)管理制度的，或發(fā)現(xiàn)不符合臨床用血輸血知情告知制度的，每份扣1分。（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急用血工作預(yù)案。查閱文件檔案，未建立科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度的扣3分。未制定應(yīng)急用血工作預(yù)案或預(yù)案無(wú)可行性的扣2分。（10分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥。抽查8月1號(hào)以后的5份用血病歷，發(fā)現(xiàn)有不合理用血，每份扣2分。（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床合理用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的培訓(xùn)制度。查閱文件檔案，未建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床合理用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的培訓(xùn)制度或未有效執(zhí)行的，扣5分。（10分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范開(kāi)展互助獻(xiàn)血。查看2012年59月的用血記錄，互助獻(xiàn)血比例5%的滿分，每查過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)扣1分，扣完為止。（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，未建立或未有效實(shí)施的扣5分。（十三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費(fèi)用。（60分）　重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。（10分）（8分） 是否有違反國(guó)家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)，發(fā)現(xiàn)1處扣8分；《衛(wèi)生部印發(fā)〈關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定〉的通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2004〕410號(hào)）中規(guī)定的財(cái)務(wù)部門14項(xiàng)主要職能是否落實(shí)，醫(yī)院所有收支是否納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未納入扣3分；（單獨(dú)設(shè)立物價(jià)科室不扣分）　?。?分）是否建立禁止設(shè)立賬外賬、小金庫(kù)的管理制度，有無(wú)定期檢查記錄。無(wú)管理制度扣1分，無(wú)檢查記錄扣2分，發(fā)現(xiàn)設(shè)立帳外帳、小金庫(kù)，扣2分?！　。岣哚t(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。（20分）（5分） 按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（1998年）和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（1998年）（公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（2011年）、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（2011年））建立了相應(yīng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)院會(huì)計(jì)管理制度、收費(fèi)與退費(fèi)的管理制度以及相應(yīng)的崗位責(zé)任制，缺1項(xiàng)扣1分；　　 （3分）是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》的要求，建立了本單位的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度并落實(shí)，不符合要求扣2分；　　 （3分）是否建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度并落實(shí)，無(wú)制度扣3分，制度落實(shí)不到位扣2分；　?。?分）財(cái)務(wù)人員配置到位，會(huì)計(jì)人員持證上崗（1分）；是否有重要崗位輪轉(zhuǎn)機(jī)制（1分）（2分）是否有醫(yī)院對(duì)外經(jīng)濟(jì)合同管理制度及合同會(huì)簽流程。無(wú)制度扣2分；制度落實(shí)不到位扣1分。（2分）是否實(shí)行三級(jí)醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制。制度落實(shí)不到位扣2分。（2分）是否建立醫(yī)院全成本管理組織機(jī)構(gòu)（1分）；是否有成本核算管理制度及實(shí)施成本核算（1分）。 （2分）是否建立經(jīng)費(fèi)審批內(nèi)控制度（1分），是否實(shí)行支出授權(quán)審批流程（1分）?！　?、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院成本核算制度。加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。（14分） （4分）是否建立財(cái)產(chǎn)物資管理制度，檢查制度執(zhí)行情況。未建立制度扣4分，制度落實(shí)不到位扣3分；　?。?分）是否按照國(guó)家統(tǒng)一的政府采購(gòu)目錄進(jìn)行采購(gòu)（3分），是否建立目錄外的藥品、耗材、設(shè)備、物資、勞務(wù)的采購(gòu)管理制度（3分）；　?。?分）是否有采購(gòu)、管理、財(cái)務(wù)、審計(jì)、監(jiān)察等部門共同參與的招投標(biāo)全程監(jiān)督管理（2分）；是否通過(guò)實(shí)施成本核算取得成本控制效果，成本控制效果不明顯扣2分?！　?，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬的分配機(jī)制。嚴(yán)禁科室承包，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。（7分）（3分）是否有績(jī)效分配管理制度，綜合績(jī)效考核應(yīng)突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。有持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正（1分）?？?jī)效考核與分配方案需經(jīng)過(guò)職代會(huì)討論通過(guò)（1分） 薪酬分配的原則、標(biāo)準(zhǔn)、程序是否公開(kāi)透明，是否體現(xiàn)了按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平；是否建立了科學(xué)、詳實(shí)、可操作的薪酬分配考核指標(biāo)。未做到扣1分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬支出占總支出的比例 %（此條為調(diào)查用，不計(jì)分）　?。?分）內(nèi)部收入分配以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，個(gè)人分配不得與藥品收入直接掛鉤；臨床科室的開(kāi)單檢查收入不得計(jì)入本科收入進(jìn)行獎(jiǎng)金分配。1項(xiàng)未做到扣2分?！　。徑饪床≠F。（4分）有無(wú)惠民具體措施，檢查措施執(zhí)行情況。無(wú)具體措施扣4分，措施執(zhí)行不到位扣3分?！　?、醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購(gòu)的制度和規(guī)定，將應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標(biāo)采購(gòu)，做到公開(kāi)、透明、公正。嚴(yán)禁擅自采購(gòu)應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材。（5分）（3分）招標(biāo)的具體措施及落實(shí)情況，無(wú)具體措施扣3分，落實(shí)不到位扣2分；　?。?分）有無(wú)擅自采購(gòu)應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材的情況，發(fā)現(xiàn)1處扣2分?！　。ㄊ模┮?guī)范物價(jià)管理，實(shí)行收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格公示，保障患者權(quán)益。（40分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分、醫(yī)用耗材價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。禁止在國(guó)家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。（10分）（3分） 抽查5個(gè)規(guī)定另收一次性醫(yī)用耗材差價(jià)執(zhí)行情況，檢查是否按規(guī)定加成率加價(jià)。1處不符合規(guī)定扣3分；　　（5分） 隨機(jī)選取20名出院患者病歷，檢查其門診、入院直至出院全過(guò)程的診