【正文】 饋；不合格扣2分；　?。?分）檢查醫(yī)院在過去3年時間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣4分（如無相關(guān)記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報告與處置能力）；　?。?分）抽查2012年醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計劃、實施、總結(jié)?！　。?0分）（4分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)，一項不健全扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)?！　?、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范。無菌物品與非無菌物品分開放置，并有明顯標志；一處不合格扣1分；　?。?分）產(chǎn)房消毒滅菌效果監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分。不符合扣3分；　?。?分）實行集中供應(yīng)模式，未實行扣3分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分?！　。?分）抽查滅菌器裝載，裝載不符合要求扣2分。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分；　?。ㄊ┘訌娕R床用血管理，提高臨床合理用血水平。（5分）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急用血工作預(yù)案。查看2012年59月的用血記錄，互助獻血比例5%的滿分，每查過一個百分點扣1分，扣完為止。實行分級負責(zé)，責(zé)任到人。加強管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗?？冃Э己伺c分配方案需經(jīng)過職代會討論通過（1分） 薪酬分配的原則、標準、程序是否公開透明，是否體現(xiàn)了按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平；是否建立了科學(xué)、詳實、可操作的薪酬分配考核指標。嚴禁擅自采購應(yīng)招標藥品、醫(yī)用耗材。1處不符合規(guī)定扣3分；　?。?分） 隨機選取20名出院患者病歷，檢查其門診、入院直至出院全過程的診療和費用。無具體措施扣4分，措施執(zhí)行不到位扣3分。（7分）（3分）是否有績效分配管理制度，綜合績效考核應(yīng)突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。 （2分）是否建立經(jīng)費審批內(nèi)控制度（1分），是否實行支出授權(quán)審批流程（1分）。無管理制度扣1分，無檢查記錄扣2分，發(fā)現(xiàn)設(shè)立帳外帳、小金庫，扣2分。查閱文件檔案，未建立對醫(yī)務(wù)人員臨床合理用血和無償獻血知識的培訓(xùn)制度或未有效執(zhí)行的，扣5分。（5分）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立輸血知情告知制度和臨床用血申請管理制度?！　。?分）口腔診室內(nèi)器械儲存符合醫(yī)院感染控制要求，每發(fā)現(xiàn)一項不符合要求存放的扣2分。不符合要求扣2分；　?。?分）現(xiàn)場提問消毒滅菌工作人員對滅菌監(jiān)測參數(shù)掌握情況，未掌握不得分，漏項的扣1分；　　（4分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求?！　。?分）檢查醫(yī)院在過去3年時間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣2分（如無相關(guān)記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報告與處置能力）；現(xiàn)場考核醫(yī)院感染管理部門處置不當(dāng)扣2分。　?。?0分）（4分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)，一項不健全扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，一項不符合扣2分；設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。100分（腫瘤醫(yī)院適用）重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實得分，并有工作制度；獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理機構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（20分）（4分）檢查結(jié)合本科實際制定的醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，各扣2分；　?。?分）產(chǎn)房周圍無污染源，與母嬰室和新生兒室鄰近，相對獨立，并設(shè)有隔離待產(chǎn)室；布局合理，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)域之間標志明確；一處不合格扣1分；　?。?分）嚴格無菌操作規(guī)程。（20分）（4分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度；不合格扣4分；　?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確；未設(shè)立，扣4分；職責(zé)不符合醫(yī)院實際，扣2分，配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每250張床位配備1人），不合格，扣2分；　?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結(jié)，無計劃或總結(jié)，扣2分；定期召開會議，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進；1處不符合要求，扣1分；　?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測并有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題采取的改進措施；未開展扣2分，無改進措施扣1分；醫(yī)院感染的報告應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范》的有關(guān)要求；不合格，扣2分；　?。?分）醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)當(dāng)及時與有關(guān)部門溝通、反饋；不合格扣2分；　?。?分）檢查醫(yī)院在過去3年時間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣4分（如無相關(guān)記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報告與處置能力）；　?。?分）抽查2012年醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計劃、實施、總結(jié)。1處不合格扣1分；　?。?分）醫(yī)護人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求（詳細記錄新生兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護人員的具體人數(shù)），不合格扣2分；　?。?分）有合適的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施，不合格扣1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；　　（2分）有醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，沒有相應(yīng)記錄和改進措施，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分；了解近3年來醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況。（十一）認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。（4分）落實抗腫瘤藥物安全給藥管理；檢查抗腫瘤藥物的防護管理制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案；隨機抽查2名護士對抗腫瘤藥物的給藥方法和滲漏處理的掌握情況；檢查病房對抗腫瘤藥物滲漏上報的制度和記錄。主要檢查ICU和急診搶救、留觀室?！　?（14分）切實落實責(zé)任制整體護理。未按要求達到比例的，每一處扣1分?！　。?分）根據(jù)責(zé)任制整體護理模式，建立護士崗位責(zé)任制，探索實施護士的崗位管理。未建立組織體系或工作職責(zé)不明確的，扣3分；近3年來未制定醫(yī)院護理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃的，；護理部分工不合理、職責(zé)不明確的，扣1分；抽查1位護理部工作人員掌握職責(zé)分工和規(guī)劃計劃的情況，未掌握扣1分；護理部未對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)進行檢查考核的，扣1分。醫(yī)院未成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組的，扣1分；領(lǐng)導(dǎo)小組成員至少包括人事、財務(wù)、后勤等部門，發(fā)現(xiàn)其他不符合工作需要的，；未能根據(jù)推進優(yōu)質(zhì)護理的不同階段，及時召開會議、聽取工作匯報、研究解決問題的，扣1分；院領(lǐng)導(dǎo)未定期進行行政查房，協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題的，扣1分。核對使用記錄與銷毀記錄，不符合要求扣5分。抽查使用高值醫(yī)用耗材最多的2個科室，每個科室抽查2名醫(yī)師對高值醫(yī)用耗材使用前注意事項的掌握情況，不符合要求1人扣1分；　?。?0分）執(zhí)行診療操作的醫(yī)師應(yīng)掌握所使用耗材可能引起的并發(fā)癥，并能及時采取相應(yīng)處理措施。抽查參加抗腫瘤藥物臨床試驗的病歷5份，每份不符合要求扣2分。抽查靜脈用藥調(diào)配中心（室）和腫瘤內(nèi)科（化療科）腫瘤外科各1個病房（區(qū)），特殊藥品是否有警示標志。（15分）開展抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法培訓(xùn)，醫(yī)護人員能熟練使用搶救設(shè)備采取搶救措施。不符合要求，扣5分；　　 （5分）臨床藥師為臨床合理用藥提供信息支持和住院患者教育，有工作記錄?！　?。提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。　　《處方管理辦法》，加強處方規(guī)范化管理。（10分）腫瘤外科是否實行腫瘤患者規(guī)范的TNM分期或其他分期以及總體病情評估；術(shù)中快速（冰凍）切片病理檢查、胃腸鏡檢查等結(jié)果記錄是否完整，抽查進行手術(shù)患者進行術(shù)中快速（冰凍）切片病理檢查、胃腸鏡檢查的2012年病歷各3份，發(fā)現(xiàn)一份不符合要求扣1分。每發(fā)現(xiàn)1項不符合要求扣1分。每1人不合格扣1分；　?。?分）急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)；急救藥品管理（有定期的檢查、定點放置、符合規(guī)定數(shù)量）情況；每1項不合格扣1分；（2分）檢驗科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房是否24小時為急診提供及時服務(wù)（有專人值班）。（10分）（4分）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有縮短患者等待檢查結(jié)果時間的措施并組織實施，沒有具體措施或雖有措施但未組織實施，扣4分；　?。?分）醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢電話，能夠向患者提供多種形式的查詢服務(wù)（例如：短信查詢、網(wǎng)絡(luò)查詢等），未開展的，扣6分。　　。（8分） （4分）醫(yī)療機構(gòu)有逐步推動醫(yī)院志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作開展的計劃，有初步的管理制度和工作機制，并已啟動相關(guān)工作。隨機抽查醫(yī)師和護士各2名，每1人不知曉上述制度和程序扣1分。（60分）　6. 落實患者安全目標。（70分）　《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準入管理制度，加強醫(yī)療技術(shù)和人員資格準入，建立手術(shù)分級管理制度，實施動態(tài)管理；加強對相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理。抽取相關(guān)病種病歷共8份，每發(fā)現(xiàn)1份不符合診療規(guī)范扣1分。入徑率＜50%，扣3分；完成率＜70%，扣2分。此項最低得分為0分。（74分）（15分）醫(yī)療機構(gòu)有專門的部門和人員負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；制定科學(xué)、合理、重點突出、操作性強的工作計劃；定期發(fā)布質(zhì)控報告并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進建議。　?。?分）抽查外科系統(tǒng)2個病房三級以上手術(shù)的術(shù)后運行病歷各2份。（8分）抽查2個病房疑難病例討論本，檢查2012年疑難病例討論制度執(zhí)行情況。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人每項扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人每項扣1分。臨床用血管理50財務(wù)管理部分（60分）（十三）加強財務(wù)管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費用。醫(yī)院管理60　（五）加強醫(yī)療機構(gòu)管理、強化服務(wù)意識、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。醫(yī)院管理70?。ㄋ模┞鋵嵒颊甙踩繕?。醫(yī)院感染100　臨床用血管理部分（50分）（十二）加強臨床用血管理，提高臨床合理用血水平。（12分）抽查2個病房，病房負責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。　　。急會診未在10分鐘內(nèi)到場的，每例扣2分；常規(guī)會診未在48小時內(nèi)完成的，每例扣2分；會診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質(zhì)的，每次扣1分；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）?！　?，實施臨床路徑管理。專業(yè)不足5個，每少1個專業(yè)扣2分；病種不足15個，每少1個病種扣1分。符合進入臨床路徑管理病例入徑率≥50%，進入臨床路徑管理病例完成率≥70%。未開展心血管疾病介入診療和血液凈化技術(shù)的醫(yī)院，此項分數(shù)計入上款，病歷抽查每病歷按1分計算（兒童醫(yī)院適用）　?。?2分）是否實施齲齒、牙周炎、牙齦炎、唇腭裂和口腔頜面部良惡性腫瘤等特定病種質(zhì)量檢測與控制工作，未開展扣4分。未建立的扣4分?！　。ㄈ┘訌娽t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。　?。ㄋ模┞鋵嵒颊甙踩繕?。（10分） 醫(yī)院有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程（檢查文件）；　　 建立有緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程（檢查文件）； 建立有對口頭（電話）通知患者“危急值”或其他重要檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果的制度和程序（檢查文件）；以上每項缺少扣3分。（80分）　。無工作計劃扣4分；有工作計劃但未建立有關(guān)管理制度和工作機制的，扣2分；　?。?分）已實施“先診療，后結(jié)算”服務(wù)，運行良好并取得良好實際效果，未實施的扣4分；　?。?分）通過多種形式進行宣傳推廣，門診抽查5位復(fù)診患者對醫(yī)療機構(gòu)開展“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的知曉情況，每發(fā)現(xiàn)1名患者不了解?！　?。每1項不合格扣1分；　?。?分）隨機抽查2012年以來3個月的急診科醫(yī)師排班表，核實急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師，有無低年資醫(yī)師獨立值班或進修醫(yī)師獨立值班，每發(fā)現(xiàn)1人扣2分；　　（2分）現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇的技能，呼吸機、除顫器、洗胃機的使用；抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶救處理原則掌握情況（心衰、休克、中毒等）?！　。?分）口腔放射診療依法取得《放射診療許可證》，開展診療工作符合我部《放射診療管理規(guī)定》要求；診療操作規(guī)范，操作有記錄。抽查2012年腫瘤內(nèi)科（化療科）、腫瘤外科病歷各3份，發(fā)現(xiàn)一份不符合要求扣1分。未按規(guī)定向全國合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、衛(wèi)生部細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送數(shù)據(jù)，扣5分；查看信息系統(tǒng)非監(jiān)測點醫(yī)院扣5分?！　　犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）文件情況。未設(shè)置警示標志的，發(fā)現(xiàn)1處扣1分。要求有原始工作記錄和藥歷。（20分）（10分） 檢查抗腫瘤藥物的購置、儲存、保管、調(diào)配、配置、傳送、使用和處置等各個環(huán)節(jié)建立健全相應(yīng)的管理制度、工作流程，應(yīng)急預(yù)案等；每1項不符合要求扣2分；　　 （10分）檢查2012年醫(yī)院藥品庫房、2個病房（區(qū)）抗腫瘤藥物管理各環(huán)節(jié)的記錄；每1項不符合要求扣2分；　　。相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識、操作技能、配置流程及安全防護等培訓(xùn)，經(jīng)考核合格。不符合要求扣5分；