病案質(zhì)量管理考核細則(20xx版)-資料下載頁
2025-07-24 20:22本頁面
【正文】 重）通知書病危（重）通知書未發(fā)，扣5分選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書，扣10分非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書，扣10分醫(yī)囑單及輔助檢查每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確，扣13分醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當清楚、完整、規(guī)范、禁止非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容，扣13分每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽字醫(yī)囑無醫(yī)師親筆簽字，扣13分住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果，也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果,扣35分輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標記,扣1分/張住院期間檢查報告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單,扣3分/張產(chǎn)科病歷管理住院孕婦患有嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥或內(nèi)科合并癥者，應(yīng)書寫住院病歷(如重度妊高征、IUGR、妊娠合并心臟病、糖尿病等做不到，扣510分需要靜點催產(chǎn)素引產(chǎn)者，必須在產(chǎn)房進行，并填寫統(tǒng)一的催產(chǎn)素靜點表格，按要求認真觀察并做好記錄。做不到，扣35分臨產(chǎn)孕婦須認真觀察產(chǎn)程，正確填寫產(chǎn)程圖，記錄胎心、宮縮、入室實驗、胎心監(jiān)護情況，測血壓（臨產(chǎn)后4小時1次，妊高征2小時1次）。做不到，做不到，扣35分/項產(chǎn)程異常須及時處理并做好相關(guān)記錄，杜絕滯產(chǎn)的發(fā)生做不到，扣510分/項自然分娩者由助產(chǎn)士完整填寫分娩記錄，剖宮產(chǎn)者由手術(shù)醫(yī)師完整填寫分娩記錄漏填或錯填項扣1分/項陰道檢查需掌握適應(yīng)征，并詳細記錄結(jié)果。做不到，扣13分/項認真觀察第四產(chǎn)程，按時記錄血壓、宮縮、出血量及一般情況漏填或錯填項扣1分/項新生兒病歷新生兒出生后需立即完整填寫新生兒記錄單，主管醫(yī)師每日查房必須觀察新生兒情況，如出現(xiàn)異常，需詳細記錄當時癥狀、體征，給予的處理，必要時請兒科會診做不到，扣510分歡迎您的光臨，！你的意見是我進步的動力，希望您提出您寶貴的意見！讓我們共同學(xué)習共同進步！。
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