【正文】 。(3）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2)＞150～200mmHg，呼氣末正壓（PEEP )≤5～8cmH2O，吸入氧濃度40%～50%，分鐘通氣量＜15L/min，動脈血pH≥ ,慢性阻塞性肺疾病(COPD)患兒動脈血pH ＞，動脈血氧分壓＞50 mmHg，吸入氧濃度＜ 。(4）血流動力學穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓，不需要血管活性藥治療或只需要小劑量血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘≤5μg/kg?！静僮鞣椒俺绦颉?篩查：根據(jù)患兒的病情結(jié)合篩查指征以評價患兒是否具有脫機的指征。自主呼吸試驗：如果患兒符合篩查指征，在積極做好氣道管理及患兒的心理護理的基礎上，給予患兒進行自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial, SBT）。 (l)自主呼吸試驗有3 種方法：① T 管，直接斷開呼吸機，并通過T 管吸氧；② 低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP ) ，將呼吸機調(diào)整至CPAP 模式，壓力一般設為5cmH2O；③ 低水平的壓力支持通氣（PSV)、將呼吸機調(diào)整至PSV 模式，支持壓力一般設為5～7cmH2O。(2)3min 自主呼吸試驗期間醫(yī)師應在患兒床旁密切觀察患兒的生命體征，當患兒情況超出下列指標時應中止自主呼吸試驗，轉(zhuǎn)為機械通氣。①呼吸頻率／潮氣量(L) （呼吸淺快指數(shù)）應＜105 。② 呼吸頻率應＞8/min 且＜35/min ③ 自主呼吸潮氣量應＞4ml/kg 。④ 心率應＜140/min或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常。⑤ 氧飽和度應＞90%。 (3)3min 自主呼吸試驗通過后，繼續(xù)自主呼吸30～12Omin、如患兒能夠耐受可以預測撤機成功。自主呼吸試驗時出現(xiàn)：① 呼吸頻率＞35/min ，②動脈氧飽和度＜90%，③ 脈搏＞140 / min 或改變率≥20%，④收縮壓＞180mmHg或＜90mmHg，⑤煩躁、大汗或焦慮，⑥ F/VT＞105，考慮自主呼吸試驗失敗，應繼續(xù)給予機械通氣。氣道評估：通過自主呼吸試驗的患兒并不意味著就能成功拔除氣管插管，決定拔除氣管插管前還必須做氣道的評估。(l)氣道通暢程度的評價：機械通氣時，把氣管插管的氣囊放氣，可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗），出現(xiàn)拔管后喘鳴的患兒，可以使用類固醇和（或）腎上腺素，也可用無創(chuàng)通氣和(或）氦氧混合氣治療，而不需重新插管。如果患兒氣囊漏氣量較低，也可在拔管前24h 使用類固醇和（或）腎上腺素預防拔管后喘鳴。(2）氣道保護能力的評價：對患兒的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率（吸痰間隔時間應＞2h／次或更長）。如果患兒通過自主呼吸試驗，但是氣道保護能力差，咳嗽能力不能足夠清除氣道內(nèi)的分泌物可脫離呼吸機，但不能拔除人工氣道。拔管患兒通過上述評價，在給予積極氣道管理的基礎上，可以脫機拔管?！咀⒁馐马棥?在患兒行自主呼吸試驗過程中，醫(yī)生需要在床邊密切監(jiān)測患兒生命體征的變化，積極處理突發(fā)的病情變化。自主呼吸試驗失敗后應立即尋找原因，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥是否合理應用、血容量是否過多或不足、是否需要支氣管擴張藥和存在心肌缺血等。當SBT 失敗的原因糾正后每日進行一次SBT試驗，沒有必要一天內(nèi)多次反復進行SBT。SBT 失敗后，機械通氣應選擇恒定的支持水平，保證患兒的呼吸肌充分休息，可以大大縮短訓練的時間。術后患兒24h不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機械通氣的時間。機械通氣＞3個月長期機械通氣的患兒很少采用每日自主呼吸試驗，常使用輔助通氣模式并逐步降低呼吸機條件以鍛煉患兒的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時，患兒可轉(zhuǎn)換到SBT步驟，撤機鍛煉的過程中醫(yī)務人員應留在患兒身邊．給予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲勞。胸腔穿刺術【適應證】 胸腔內(nèi)積氣、積液、積血或積膿，需進行診斷或治療的患兒。胸腔內(nèi)給藥等?！窘勺C】 胸腔穿刺無絕對禁忌證，下列情況者慎重。胸部廣泛燒傷或廣泛感染?？拷呐K大血管附近的局限性積液、積膿。凝血機制障礙者。有嚴重肺氣腫或廣泛肺大泡者?！静僮鞣椒俺绦颉?定位(1）常規(guī)排氣者，在鎖骨中線第2 肋間。(2）常規(guī)排液、排血、排膿者，在腋中線與腋后線之間第6 ～ 8 肋間。(3）包裹性積液、積膿者，需行胸部X 線正側(cè)位攝片或超聲定位穿刺。穿刺方法(1)檢查胸穿針是否通暢，三通開關的方向及關閉情況。(2）戴無菌手套，常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾，局麻后試穿定位，～，進胸腔后抽吸。(3）穿刺完畢后，拔出穿刺針，局部皮膚消毒，貼無菌紗布?！咀⒁馐马棥?穿刺過程中，應注意病人一般情況及呼吸、血壓、脈搏。如出現(xiàn)面色蒼白．心率快，血壓低等胸膜肺休克表現(xiàn)時．應立即拔出穿刺針，平臥位，吸氧，連續(xù)監(jiān)測生命體征，并做好急救準備。如一切順利，穿刺后也應注意觀察生命體征，觀察是否出現(xiàn)氣胸或血胸等并發(fā)癥。當存在明顯腹脹或膈肌抬高，排液、排血、排膿時穿刺點選擇應在第5～6肋間，以防穿刺過低刺入腹腔引起肝、脾等臟器損傷。胸腔閉式引流術【適應證】 氣胸、血胸、膿胸，需持續(xù)排氣、排血、排膿者。開胸手術后患兒?！窘勺C】 無絕對禁忌證，有凝血功能障礙者應慎重?！静僮鞣椒俺绦颉?取平臥位或半臥位。排氣部位選擇在鎖骨中線第2 肋間。排液、排血、排膿部位選擇在腋中線與腋后線之間第6～8 肋間。包裹性積液、積血、積膿，需行胸部X 線正側(cè)位攝片或超聲定位。常規(guī)消毒后切開皮膚和皮下組織2～3cm，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣置入頭端帶側(cè)孔的胸腔引流管，入胸腔長度為4～5cm ，根據(jù)引流波動情況調(diào)節(jié)入管長度，良好后固定，引流管外端連接閉式引流裝置?！咀⒁馐马棥?引流管要經(jīng)常擠壓。腹脹明顯或多根后肋骨骨折，膈肌升高者，排液、排血、排膿時，部位選擇在第5～6肋間為宜，以防刺入腹腔引起臟器損傷。放置引流后要嚴密觀察排氣、排血情況。腰椎穿刺術【適應證】 診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。測定顱內(nèi)壓力。鞘內(nèi)給藥。判斷蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞?！窘勺C】 顱內(nèi)占位性病變伴有明顯顱內(nèi)壓增高或腦疝跡象，特別疑有后顱窩占位病變者。病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)者。穿刺點局部皮膚、軟組織或脊椎有感染性疾病者。顱后窩有占位性病變者。脊髓壓迫癥的病人，如高位脊髓病變者。嚴重凝血功能障礙者。【操作方法及程序】 患兒側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部俯屈至胸，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形；或由助手在術者對面用一手挽患兒頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。通常以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，相當于第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入。當針頭穿過黃韌帶與硬脊膜時，有阻力突然消失的落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），可見腦脊液流出。放液前先接上測壓管測量壓力。撤去測壓管，收集腦脊液2～5ml 送檢。將針芯插入后一起拔出穿刺針，穿刺部位以無菌敷料覆蓋。去枕平臥（或俯臥）4～6h，以免引起術后低顱壓頭痛?！咀⒁馐马棥?疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查。穿刺時出現(xiàn)意識、呼吸、血壓、脈搏等明顯異常時，立即停止操作，并作相應處理。鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再將等量置換性藥液注入。亞低溫治療一般將輕、中度低溫（28～35 ℃)稱為亞低溫，研究表明，腦細胞損傷后早期實施亞低溫治療可以通過多種機制減輕神經(jīng)元的損傷、降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；保護血腦屏障，減輕腦水腫，改善預后?！具m應證】 顱腦創(chuàng)傷。腦缺血、腦出血。蛛網(wǎng)膜下隙出血。心肺復蘇后。中樞性高熱、驚厥。【禁忌證】 亞低溫治療并不適合所有患兒，應注意禁忌證：如高齡、嚴重心律失常、休克、顱內(nèi)大出血、凝血功能異常等?！静僮鞣椒俺绦颉?亞低溫治療越早開始效果越好，一般要求數(shù)小時至十幾小時內(nèi)實施，療程一般為1～3d ，也可根據(jù)病情決定療程，但一般不超過1 周，否則易發(fā)生心肺等并發(fā)癥，尤其老年人應慎用。降溫方法。臨床可采用冰帽、冰袋、降溫毯、藥物等方法。也有采用輸注低溫液體、體外血液冷卻法、血管內(nèi)冷卻裝置、血液撼過、腦選擇性亞低溫法等。目前臨床常用的方法為物理降溫加藥物降溫：在呼吸機輔助呼吸條件下，利用降溫毯和冰帽降溫，同時給予鎮(zhèn)靜藥；必要時可加用肌松藥。亞低溫的適宜溫度目前多采用32～34℃。腦溫監(jiān)測分為直接測量法和間接測量法。臨床多采用間接測量法，如監(jiān)測直腸、顳肌、口腔、膀胱、鼓膜溫度等。復溫不宜過快，可采用自然復溫或控制性緩慢復溫。自然復溫一般要求每4～6h 體溫上升l ℃ ，～1 ℃、在復溫過程中適當使用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，以防止肌肉震顫導致顱內(nèi)壓升高。實施亞低溫過程中，應該密切監(jiān)測顱內(nèi)壓力、生命體征和血氣分析。【注意事項】 亞低溫治療過程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥：① 低血壓、休克；② 心律失常、心率減慢；③ 凝血功能障礙，血液黏滯度增加，血流緩慢；④ 免疫功能抑制，感染機會增加；⑤內(nèi)分泌異常；⑥低鉀血癥；⑦復溫過程中顱內(nèi)壓反跳；⑧ 血淀粉酶、脂肪酶增高等。注意鎮(zhèn)靜藥、肌松藥的合理使用，注意患兒呼吸情況和肺部情況。亞低溫過程中，必須保持患兒無寒戰(zhàn)、無躁動。腹腔穿刺術【適應證】 診斷性穿刺，為明確腹腔內(nèi)積液及其性狀。抽取腹腔積液進行相關檢測（常規(guī)、生化、微生物學及病理檢查），協(xié)助診斷。腹水引流；鑒于大量腹腔積液導致腹壓增高及嚴重胸悶憋氣，或大量炎性腹腔積液滲出（如重癥胰腺炎）時，引流腹腔液體以緩解癥狀。腹腔內(nèi)注射藥物。腹腔積液濃縮回輸術?！窘勺C】 無絕對禁忌證，以下情況慎用，必要時可在超聲引導下穿刺。有嚴重腸脹氣。妊娠，或疑有卵巢囊腫。既往手術或腹腔內(nèi)炎癥導致廣泛粘連者。肝昏迷先兆者。明顯出血傾向，血小板計數(shù)＜50109/L者?！静僮鞣椒俺绦颉?穿刺前準備(1）穿刺前導尿或排空尿液使膀胱空虛以免損傷。(2）體位準備：側(cè)臥位、平臥位或半臥位。(3）穿刺點選擇及相應準備① 麥氏點進針：臍與髂前上棘連線中、外l/3交點，此處不易損傷腹壁動脈。多選左下腹麥氏點。② 、 處，此部位無重要器官。③ 側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線的延長線相交處，此部位常用于診斷性穿刺。④ 超聲定位穿刺，積液量少，成有包裹分隔時，須在B 超引導下定位、穿刺。(4）穿刺用品準備① 皮膚消毒用品：碘酊、乙醇或碘伏，彎盤，消毒棉塊和無菌紗布，醫(yī)用鑷子與止血鉗，無菌注射器。② 無菌注射器（多用10ml)。穿刺針，如大量抽吸腹腔積液時可備穿刺包（內(nèi)含無菌穿刺針、無菌膠皮管、止血鉗、無菌孔巾）。③ 無菌試管或小瓶（留取標本用）。④ 局部麻藥品（利多卡因或普魯卡因）。(5）術者戴口罩、帽子，無菌手套，穿清潔白衣或刷手服。腹腔穿刺術(l)常規(guī)消毒，戴無菌手套．鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因或普魯卡因作局部麻醉。(2)術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直穿刺腹壁，當針尖抵抗感突然消失時，提示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹腔積液，并留標本送檢。(3）診斷性穿刺，可直接用注射器（10～2Oml)進行。(4）大最放液時，可用8 號或9 號針頭，并于針頭后端聯(lián)接一橡皮管，助手用消毒止血鉗固定針頭，并協(xié)助夾閉膠管。亦可通過穿刺針置入導絲，并在導絲引導下置入細管（如中心靜脈導管）連接無菌引流袋。(5）將抽得腹腔液體注入容器中，記量并送檢。(6）術畢拔除穿刺針，穿刺點消毒紗布覆蓋并膠布固定。(7）大量放液后，需束以腹帶并收緊，以防腹壓驟降、引起內(nèi)臟血管擴張導致血血壓下降或休克?！咀⒁馐马棥?術中應密切現(xiàn)察患兒，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并做適當處理。放液前、后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。放液不宜過快、過多，肝硬化患兒一次放液一般不超過3 000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)素亂；但在維持大量靜脈輸入白蛋白和血漿的基礎上，也可大量放液，可于1～2h內(nèi)排400～60Oml、甚至放盡。如為血性腹腔積液，僅留取標本送檢，不宜放液；放腹腔積液時若流出不暢，可將穿刺針稍做移動或稍變換體位。必要時在B 超引導下穿刺。術后囑患兒平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹腔積液漏出；對腹腔積液量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮到壁層腹膜的針眼位于同一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，稍向周圍移動一下穿刺。29