【正文】 合理應用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求；1人不合格扣2分；　?。?分）應當嚴格限制非醫(yī)務人員的探訪，確需探訪的，應當穿隔離衣并遵循有關規(guī)定，不符合要求扣3分；　　（4分）醫(yī)護人員比例及數(shù)量配備應當符合臨床工作要求，一項不符合扣2分；　　（4分）醫(yī)療廢物的處置按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。不合格扣4分；　?。?分）具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，一處不合格扣1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；　?。?分）建立醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，一項不合格扣2分?！　。?0分）（4分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責，規(guī)章制度及崗位職責，一項不健全扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應符合要求，一項不符合扣2分；設備設施的配置及人員配備應與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務相適應。一項不符合扣2分；　　（3分）質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯應符合要求。不符合扣3分；　?。?分）實行集中供應模式，未實行扣3分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。一項不符合扣1分；　?。?分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測制度并落實，監(jiān)測方法科學、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。一項不符合扣2分?！　≈攸c要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實得分（十一）認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，預防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。100分（口腔醫(yī)院適用），并有工作制度；獨立設置醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（20分）（4分）查閱資料，醫(yī)院應當結(jié)合本院實際醫(yī)院感染管理的相關規(guī)章制度；不合格扣4分；　?。?分）醫(yī)院應當設置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門、職責明確；未設立，扣2分；配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每50張床位和100臺牙科綜合治療臺配備專職人員1人），職責不符合醫(yī)院實際，扣2分； ?。?分）醫(yī)院應當有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結(jié)，無計劃或總結(jié)，扣2分；，定期召開會議，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進；1處不符合要求，扣1分；　?。?）醫(yī)院應當開展醫(yī)院感染監(jiān)測并有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題采取的改進措施；未開展扣2分，無改進措施，扣1分；醫(yī)院感染的報告應當符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范》的有關要求；未上報，扣2分；　?。?分）醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應有記錄，并及時與有關部門溝通、反饋；無記錄扣1分；未與相關部門溝通、反饋扣1分?！　。?分）檢查醫(yī)院在過去3年時間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報告與處置總結(jié)，無相應記錄，扣2分（如無相關記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報告與處置能力）；現(xiàn)場考核醫(yī)院感染管理部門處置不當扣2分。　?。?分）抽查2010年3月7月醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓情況，檢查有無相關工作計劃、實施、總結(jié)。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分。　　、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范。（10分）（6分）現(xiàn)場抽查兩個手術器械包，觀察器械包的大小、外包裝、標識等是否合格，不符合要求，每個包扣1分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個扣2分?！　。?分） 手術器械包存儲環(huán)境是否符合要求；不符合要求，扣2分；是否在有效期內(nèi)使用；有過期手術包，此項不得分?！　。?分）（2分）建筑布局及工作流程應當符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要求，一項不符合扣1分；　?。?分）醫(yī)護人員比例及數(shù)量配備應當符合臨床工作要求，一項不符合扣1分；　?。?分）具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，不合格扣1分；現(xiàn)場觀察2名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生，；　　，符合《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》（35分）（5分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責，規(guī)章制度及崗位職責不健全的各扣2分；　　（6分）建筑布局、工作流程應符合要求，設備設施的配置及人員配備應與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務相適應。一項不符合要求扣2分；　?。?分）滅菌質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯，并符合要求。不符合要求扣2分；　　（4分）現(xiàn)場提問消毒滅菌工作人員對滅菌監(jiān)測參數(shù)掌握情況，未掌握不得分，漏項的扣1分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。一項不符合扣2分；　　（4分)抽查口腔器械（牙科小器械、拔牙鉗、種植牙用手機等）清洗質(zhì)量、器械外包裝等是否符合要求你，抽查一件不符合格扣2分。　?。?分）抽查滅菌器裝載，裝載不符合要求扣2分?！　。?分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測制度并落實，監(jiān)測方法科學、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。一項不符合扣2分；　　。（30分）（4分）口腔門診各專業(yè)科室建筑布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求；抽查2個科室建筑布局，一處不合理扣2分；　　（12分）診療過程中有避免交叉感染的措施，隨機觀察醫(yī)務人員在診療過程中有無落實感染控制措施要求。查兩個患者治療間有無更換手套后洗手或手消毒；治療前和結(jié)束后有無沖洗內(nèi)部管路30秒；牙科綜合治療臺交叉接觸面，兩個患者間有無隔離消毒措施；。　?。?分）患者的義齒或其它低度危險的診療器具，有無消毒措施；無消毒措施不得分，一項不符扣2分?！　。?分）口腔診室內(nèi)器械儲存符合醫(yī)院感染控制要求，每發(fā)現(xiàn)一項不符合要求存放的扣2分?！　。?分）醫(yī)務人員在診療過程中佩戴合適的職業(yè)防護用品。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分；　　重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實得分（十二）加強財務管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費用。（75分）　“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，醫(yī)院一切財務收支必須納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁醫(yī)院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。（15分）（12分） 是否有違反國家財經(jīng)法律法規(guī)，發(fā)現(xiàn)1處扣12分；《衛(wèi)生部印發(fā)〈關于加強醫(yī)療機構財務部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定〉的通知》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2004〕410號）中規(guī)定的財務部門14項主要職能是否落實，醫(yī)院所有收支是否納入財務部門統(tǒng)一管理，發(fā)現(xiàn)1項未納入扣3分；（單獨設立物價科室不扣分）　?。?分）是否建立禁止設立賬外賬、小金庫的管理制度，有無定期檢查記錄。無管理制度扣1分，無檢查記錄扣2分，發(fā)現(xiàn)設立帳外帳、小金庫，扣3分。　　，提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平，健全財務會計內(nèi)部控制制度，加強財務監(jiān)督分析，實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負責，責任到人。（15分）（5分） 按照《會計法》、《醫(yī)院財務制度》（1998年）和《醫(yī)院會計制度》（1998年）（公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市按照《醫(yī)院財務制度》（2011年）、《醫(yī)院會計制度》（2011年））建立了相應的醫(yī)院財務管理制度、醫(yī)院會計管理制度、收費與退費的管理制度以及相應的崗位責任制，缺1項扣1分；　　 （3分）是否按照《醫(yī)療機構財務會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》的要求，建立了本單位的財務會計內(nèi)部控制制度并落實，不符合要求扣3分；　　 （4分）是否建立重大經(jīng)濟事項集體決策制度并落實，無制度扣4分，制度落實不到位扣2分；　　 （3分）是否建立經(jīng)費審批制度（2分），是否實行院長一支筆審批或授權審批（1分）。　　、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫(yī)院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。（20分） （5分）是否建立科學合理的財務收支預算制度，檢查制度執(zhí)行情況。未建立制度扣5分，制度落實不到位扣3分；　?。?0分）是否按照國家統(tǒng)一的政府采購目錄進行采購（6分），是否建立目錄外的藥品、耗材、設備、物資、勞務的采購管理制度（4分）；　　（5分）是否建立成本核算制度，并通過實施成本核算取得成本控制效果。未建立制度扣5分，成本控制效果不明顯扣3分?！　。怀龇召|(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立科學的激勵約束機制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制。嚴禁科室承包，嚴禁醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。（10分）（5分） 薪酬分配的原則、標準、程序是否公開透明，是否體現(xiàn)了按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平；是否建立了科學、詳實、可操作的薪酬分配考核指標。；　?。?分） 獎金分配不得與藥品收入掛鉤的原則；臨床科室的開單檢查收入不得計入本科收入進行獎金分配?！　。徑饪床≠F。（5分）有無惠民具體措施，檢查措施執(zhí)行情況。無具體措施扣5分，措施執(zhí)行不到位扣3分。　　、醫(yī)用耗材集中招標采購的制度和規(guī)定，將應招標藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標采購，做到公開、透明、公正。嚴禁擅自采購應招標藥品、醫(yī)用耗材。（10分）（5分）招標的具體措施及落實情況，無具體措施扣5分，落實不到位扣3分；　?。?分）有無擅自采購應招標藥品、醫(yī)用耗材的情況，發(fā)現(xiàn)1處扣5分。　　重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實得分（十三）規(guī)范物價管理，實行收費項目價格公示，保障患者權益。（75分）　、醫(yī)用耗材價格政策和醫(yī)療服務項目價格。禁止在國家規(guī)定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。（25分）（10分） 抽查5個規(guī)定另收一次性醫(yī)用耗材差價執(zhí)行情況，檢查是否按規(guī)定加成率加價。1處不符合規(guī)定扣5分；　　（10分） 隨機選取20名出院患者病歷，檢查其門診、入院直至出院全過程的診療和費用情況，檢查有無違規(guī)收費問題。1例不符合規(guī)定扣3分；　　 （5分）檢查耗材實際使用量與收費數(shù)量是否相符（如一次性注射器，可根據(jù)醫(yī)院專業(yè)特點選擇高值醫(yī)用耗材），1處不符合規(guī)定扣5分?！　?。在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。（15分） （8分）實行價格公示制，在醫(yī)院顯著位置設置觸摸屏或滾動屏、公示欄。觸摸屏、滾動屏運轉(zhuǎn)正常，價格公示項目價格準確，便于患者查詢；未實行價格公示制度的扣8分，觸摸屏、滾動屏運轉(zhuǎn)不正常扣4分，價格公示項目價格不準確的每項扣1分?！　?（7分）實行費用查詢制，醫(yī)院設置住院費用查詢機或設專人向患者提供住院查詢服務。未建立費用查詢制度的扣7分，制度落實不到位扣4分?！　。瑢⑺幤?、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當方式告知患者?；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單。（5分）是否實行費用清單制，清單項目、收費標準、數(shù)量等是否符合當?shù)氐氖召M標準，未實行扣5分，不符合收費標準1處扣2分?！　。鐚嵦峁﹥r格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。（10分）查閱醫(yī)院2011年物價投訴接待、處理結(jié)果及整改記錄，并進行電話回訪抽查。發(fā)現(xiàn)1例處理不當扣3分?！　。ㄆ趯颊哔M用進行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務項目不得收取費用。（20分）（5分）是否設立價格管理機構，明確價格管理職能；未設立價格管理機構扣5分，價格管理機構職能不明確的扣3分?！　。?分）制度是否健全，是否建立費用審查制度和相關責任追究等制度；檢查制度建設情況，缺少1項扣2分?！　。?分）有無專職物價管理人員，是否熟悉相關價格政策；現(xiàn)場抽查詢問物價管理人員1人，沒有專職物價管理人員扣5分，對價格政策不熟悉扣3分?！　。?分）是否定期進行住院病歷核查，對發(fā)現(xiàn)的收費問題有無反饋、復檢。不進行病歷核查扣5分，不反饋、?！　。ㄊ模﹪栏駡?zhí)行放射診療相關標準和技術規(guī)范，加強放射防護工作。（100分）（由監(jiān)督局組織）項目要求扣分標準有關記錄評估滿分扣分實得分42. 放射衛(wèi)生防護管理機構醫(yī)療機構應當設立專門的放射防護管理機構；應配備專（兼）職的管理人員，負責放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護查閱單位有關機構設置的文件，放射衛(wèi)生管理機構人員責任分工和工作要求的具體內(nèi)容文件，會議記錄等管理機構：□有 □無　　　專（兼）職放射衛(wèi)生管理人員：□有 □無43. 放射診療機構持證情況《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設備配置許可證》持證情況未辦理《放射診療許可證》，未辦理《大型醫(yī)用設備配置許可證》《放射診療許可證》：□有 □無　　　《大型醫(yī)用設備配置許可證》：□有 □無44. 放射工作人員基本情況《放射工作人員證》抽查5名放射工作人員《放射工作人員證》：　　　□有 □無 缺 本，建立放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案。檔案應包括：1. 職業(yè)史、既往史和放射線接觸史；2. 所在放射診療工作場所的監(jiān)測結(jié)果；3. 職業(yè)健康檢查結(jié)果；4. 個人劑量監(jiān)測結(jié)果；5. 放射性疾病診療情況；6. 教育培訓情況。抽查5名放射工作人員健康監(jiān)護檔案。職業(yè)健康監(jiān)護檔案：3　?。?）未建立放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案?！跤? □無（2）未按規(guī)定進行職業(yè)健康檢查、個人劑量監(jiān)測（或監(jiān)測未連續(xù)）。檔案項目：（3）檢查結(jié)果不適應從事放射診療工作而未調(diào)離工作崗位?！跬暾? □缺項，缺（）項（4）未按規(guī)定進行個人劑量監(jiān)測或監(jiān)測結(jié)果超過國家標準而未采取措施。　職業(yè)健康檢查規(guī)范開展：□有 □無個人劑量監(jiān)測規(guī)范開展：□有 □無45. 人