【正文】 預(yù)（基于假設(shè)兩種治療經(jīng)由相似的機(jī)制起作用，如糾正蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良）的作用221，一項(xiàng)初步研究在13例重度AH病人中評(píng)估了類固醇聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用，發(fā)現(xiàn)總體死亡率15%可能有來(lái)自預(yù)期的改善222。隨著新的治療的出現(xiàn)，有必要重新考慮藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)效益比，建議有可能在疾病嚴(yán)重程度的界限值較低時(shí)使用低毒性的治療，然而，這些新治療確切的作用以及它們開始使用的界限值仍然不清楚。 5. 其它治療 在酒精性肝炎中許多其它的治療方法也被研究，但還不能顯示出令人信服的益處，包括抗氧化劑（維生素E，水飛薊素，聯(lián)合抗氧化劑），抗纖維化藥物（秋水仙堿），抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶；PTU），肝再生促進(jìn)劑（胰島素和胰高血糖素），合成類固醇（氧甲氫龍和睪酮），以及鈣通道阻滯劑（氨氯地平），多不飽和卵磷脂，和大量的補(bǔ)充和替代藥物（O’Shea和McCullough報(bào)道224）。除直接作用于基礎(chǔ)病理生理異常的治療之外，一些研究也調(diào)查了在AH病人中其它積極的干預(yù)措施，如分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)225，雖然早期的研究結(jié)果是樂(lè)觀的，在治療組好于預(yù)期的結(jié)果，但進(jìn)一步的系列病例報(bào)道喪失了人們對(duì)它的期望226。也有病例報(bào)道在類固醇治療失敗的重度AH病人使用白細(xì)胞清除療法的結(jié)果227，228，這些報(bào)道是有希望的，但在推薦它們適當(dāng)使用之前必須等待這些病人結(jié)果的比較研究成果出來(lái)。圖1顯示推薦的治療酒精性肝炎的程序推薦意見(jiàn)8. 所有酒精性肝炎的病人均應(yīng)勸告完全戒酒 (I, B級(jí)).9. 所有酒精性肝炎或晚期ALD病人均應(yīng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)缺乏（蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良），和維生素及微量礦物質(zhì)缺乏，那些有嚴(yán)重疾病的應(yīng)積極地予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療 (I, B級(jí))－中度酒精性肝炎的病人—定義為MDF評(píng)分＜32，無(wú)肝性腦病，并且在住院第1周血膽紅素有改善或MDF下降應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，但除了營(yíng)養(yǎng)支持和戒酒之外可能并不需具體的藥物治療而且也沒(méi)有益處 (III, B級(jí))（MDF評(píng)分≥32，有或無(wú)肝性腦?。┎⑶覠o(wú)類固醇使用禁忌癥應(yīng)考慮4周療程的潑尼松龍（40mg/天x 28天，一般隨后停用或2周減量） (I, A級(jí)).12. 有嚴(yán)重疾病的病人（如MDF評(píng)分≥32）應(yīng)考慮己酮可可堿治療（400mg口服 tid，4周），特別是假如有類固醇使用禁忌癥 (I, B級(jí)).Ⅶ. ALD的長(zhǎng)期治療 圖2顯示推薦的治療酒精性肝炎的程序1. 營(yíng)養(yǎng)治療ALD中常見(jiàn)蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良，與肝硬化主要的并發(fā)癥（感染，肝性腦病和腹水）比例增加有關(guān)，并預(yù)示著預(yù)后差194.?？偣?3項(xiàng)研究（7篇為隨機(jī)研究，6篇為開放研究）在酒精性肝硬化病人中調(diào)查了口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的療效，治療時(shí)間3天12個(gè)月（Stickel 等綜述229），這些研究中的多數(shù)受標(biāo)本數(shù)量少和療程短限制。在一項(xiàng)研究中，35例住院的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或失代償酒精性肝硬化病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)34周與對(duì)照的予以常規(guī)口服飲食比較，似乎改善生存率(P ＜)，肝性腦病，肝功能和ChildPugh評(píng)分197。長(zhǎng)期研究中，在慢性肝性腦病病人36個(gè)月相等含氮數(shù)量支鏈氨基酸(BCAA)與酪蛋白補(bǔ)充劑飲食比較230，顯示改善肝性腦病，氮平衡和血膽紅素。在失代償酒精性肝硬化病人補(bǔ)充蛋白質(zhì)和1000kcal熱量超過(guò)1年也顯示降低住院感染231。有研究支持在酒精性肝硬化病人長(zhǎng)期積極地腸內(nèi)或口服途徑營(yíng)養(yǎng)治療，顯示能夠改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況232，233，雖然有爭(zhēng)議，但有可能防止肝硬化并發(fā)癥195，234。強(qiáng)調(diào)早餐與夜間點(diǎn)心的多樣飲食和高于正常飲食攝入（ ，熱量3540kcal/kg）的規(guī)范經(jīng)口飲食似乎是有益的235，236，最后，在間歇性急性疾病或基礎(chǔ)慢性肝臟疾病惡化時(shí)，上限的蛋白質(zhì)（）和熱量攝入(40kcal/kg)可改善蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良234，在治療這些病人時(shí)應(yīng)考慮到。推薦意見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)夜間點(diǎn)心和早餐，以改善氮平衡(I, A級(jí)).2. 藥物治療 在ALD病人中許多其它的藥物被分析，這其中包括PTU，被認(rèn)為可減少酒精誘導(dǎo)的高代謝狀態(tài)237，238，一項(xiàng)循證綜述6篇PTU在酒精性肝臟疾病中使用的隨機(jī)對(duì)照資料，共710例住院病人接受PTU或安慰劑治療，酒精性肝臟疾病的病人在總體或肝臟相關(guān)死亡率，肝臟疾病并發(fā)癥或肝臟病理上PTU與安慰劑比較并未顯示出任何益處239。S腺苷L蛋氨酸(SAMe)補(bǔ)充可能有益，其為谷胱甘肽的前體，也被廣泛的研究240，一項(xiàng)資料證實(shí)Childs A和B級(jí)肝硬化病人隨機(jī)接受SAMe與安慰劑比較，顯示生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著改善241，盡管有很強(qiáng)的理論性理由以及許多支持的臨床資料240，242， 一項(xiàng)循證綜述已出版的文獻(xiàn)，基于9篇434例不同階段的ALD病人的隨機(jī)對(duì)照資料，在ALD病人的總體死亡率，肝臟相關(guān)死亡率，并發(fā)癥或肝移植上并未證實(shí)SAMe有任何顯著的益處243。 秋水仙堿具有抗炎及抗纖維化作用，一些例數(shù)較少的臨床資料顯示在酒精性肝硬化病人系列肝活檢提示秋水仙堿可改善纖維化244，245，然而，系統(tǒng)薈萃分析循證收集的15篇1714例病人的隨機(jī)資料，病人包括酒精性纖維化，酒精性肝炎，和/或酒精性肝硬化，以及病毒誘導(dǎo)或不明原因的纖維化和/或肝硬化246，顯示在總體死亡率，肝臟相關(guān)死亡率，肝功能和病理上無(wú)治療益處，相反，秋水仙堿治療有增長(zhǎng)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。 新出現(xiàn)的資料提示在酒精性肝炎中腫瘤壞死因子介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡起著一定的作用，治療針對(duì)這一細(xì)胞因子以抑制細(xì)胞凋亡可能有效247，沙利度胺，米索前列醇，脂聯(lián)素和益生菌在初步報(bào)告中顯示有抗細(xì)胞因子作用248251，雖然是有希望的，但在有進(jìn)一步療效的證據(jù)獲取之前，這些治療不應(yīng)考慮作為ALD和AH的常規(guī)治療。3. 補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)治療選擇 在ALD中各種替代治療選擇被調(diào)查，水飛薊素為奶薊推測(cè)的活性成分，基于其抗氧化性能推測(cè)有預(yù)防ALD作用，6篇水飛薊素在ALD中使用的已發(fā)表資料252，調(diào)查了其在恢復(fù)肝功能正?；透纳聘闻K病理方面的療效，一項(xiàng)研究顯示與安慰劑比較可能有生存益處253，然而，循證系統(tǒng)綜述和薈萃分析13篇水飛薊素在ALD和其它肝臟疾病使用的已發(fā)表資料，證實(shí)研究的總體的方法學(xué)質(zhì)量是低的，基于少數(shù)高質(zhì)量的資料，推斷奶薊對(duì)酒精性肝臟疾病的病程沒(méi)有顯著的影響254。推薦意見(jiàn)14. 丙硫氧嘧啶（PTU）和秋水仙堿不應(yīng)用于ALD病人的治療，S腺苷L蛋氨酸(SAMe)僅用于臨床試驗(yàn)中 (III, A級(jí)).，不應(yīng)超出臨床試驗(yàn)之外使用 (III, A級(jí)).Ⅷ.ALD的肝移植 在西方國(guó)家ALD是慢些肝臟疾病肝移植(LT)第2位常見(jiàn)的適應(yīng)征255，盡管如此，但估計(jì)多達(dá)95%的與酒精有關(guān)的終末期肝臟疾病永遠(yuǎn)不會(huì)被正式地評(píng)估為肝移植候選人資格256，這歸因于ALD為自身誘導(dǎo)的看法，和再飲酒及不依從可能，以及器官的短缺179。 戒酒6個(gè)月被推薦為最低的列入標(biāo)準(zhǔn)257，在有近期酒精消費(fèi)的病人，這段時(shí)間內(nèi)允許解決化學(xué)依賴問(wèn)題，也考慮足夠的臨床改善使肝移植并不是必需的。固定的戒酒期限的要求并不能精確地預(yù)測(cè)飲酒的肝移植候選人的進(jìn)一步飲酒258，盡管一些資料顯示ALD病人在肝移植的時(shí)候非常不舒服，并且有可能延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間及增加血制品需要259，但酒精相關(guān)或非酒精相關(guān)的肝移植接受者之間總體生存率大體上是相似的260。 酒精性肝臟疾病已行肝移植的病人在肝移植后很可能再飲酒260，顯示酒精使用的后果對(duì)許多肝移植接受者是很小的，因?yàn)榫凭M(fèi)的數(shù)量是少的并且不常發(fā)生，而且有少數(shù)可靠地資料支持這一觀點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道肝移植后35年再飲酒的比例在11%49%之間（定義為肝移植后任何數(shù)量的酒精消費(fèi)）179，261，然而，一般而言，僅有一小部分因ALD已行肝移植的病人回復(fù)到大量飲酒或?yàn)E用酒精256，僅有少數(shù)病人不隨訪和不依從治療。有ALD的病人與無(wú)ALD的病人比較排斥反應(yīng)率相似255，260。 仍未解決的一個(gè)重要問(wèn)題是肝移植在酒精性肝炎病人中的角色，其一般排除在肝移植之外257，一項(xiàng)回顧性病理分析移植肝臟的研究，顯示疊加酒精性肝炎并未使肝移植后結(jié)果惡化262，活體供肝移植可利用性和擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)供肝移植有可能增加這一問(wèn)題的爭(zhēng)論。推薦意見(jiàn)，在仔細(xì)評(píng)估醫(yī)療和心理候選資格后，此外這一評(píng)估應(yīng)包括正式的評(píng)價(jià)長(zhǎng)期戒酒的可能性，合適的繼發(fā)于酒精性肝硬化的終末期肝臟疾病病人應(yīng)考慮肝移植 (I, B級(jí)).18 / 18