【正文】 病、心功能狀態(tài)如何、有無(wú)藥物中毒、是否伴有竇房結(jié)功能障礙、有無(wú)電復(fù)律禁忌證，均可采用。一．經(jīng)食管調(diào)搏治療快速性心律失常的適應(yīng)癥、觸發(fā)機(jī)制的PSVT；,指撲動(dòng)波頻率小于等于340次/分的心房撲動(dòng)。,可采用1:1配對(duì)起搏減慢心室律,改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。,可用起搏方法提高基本心率,使心肌復(fù)極趨向一致而消除尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作。(包括I型房撲):⑴起搏方法:按常規(guī)置管,脈寬8ms,起搏電壓一般從20伏開(kāi)始(快速性心律失常發(fā)作時(shí),不能測(cè)定其閾值電壓),據(jù)患者對(duì)脈沖剌激的感覺(jué)及耐受程度調(diào)整電壓,一般以患者有明顯胸骨后撞擊感或灼熱感為度,成功終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的電壓多為2035伏。發(fā)放脈沖時(shí),依次采用4:1分頻、10ms步長(zhǎng)作RSRSRS4掃描、超速起搏、短陣爆破起搏,直至心動(dòng)過(guò)速終止。⑵快速性心律失常終止的心電圖標(biāo)志:心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí),心率快,經(jīng)食管心臟起搏時(shí)脈沖電壓較高且后電位大,心電圖上心律失常終止的標(biāo)志不如心內(nèi)起搏時(shí)那么清楚,有時(shí)不易辯認(rèn)。作者的經(jīng)驗(yàn)是,密切觀(guān)察心動(dòng)過(guò)速RR間期，當(dāng)RR間期一旦改變，即停止發(fā)放起搏脈沖，此時(shí)心動(dòng)過(guò)速多已終止。:先作RS2掃描,當(dāng)配對(duì)間期達(dá)心肌有效不應(yīng)期時(shí),S2不能有效起搏或不能下傳,心電圖上出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇,然后取此時(shí)的RS2間期為配對(duì)間期,采用1:1分頻之RS2或S1S2程控剌激,如此, 每隔一次自身（配對(duì)）或固頻起搏（對(duì)偶）心跳，發(fā)放一個(gè)與自身心跳干擾而不能有效起搏或下傳但造成新的ERP的程控早搏脈沖，使下一次自身心跳脫漏，如此周而復(fù)始,可使自律性增高的心動(dòng)過(guò)速的頻率接近減半而改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。:從80次/分的起搏頻率開(kāi)始,逐級(jí)增加起搏頻率10次/分,密切觀(guān)察心電圖,至尖端扭轉(zhuǎn)型室速消失時(shí)的起搏心率即為使心肌復(fù)極一致的合適心率,可持續(xù)起搏至誘因消失后試停起搏,若室速不再出現(xiàn)即可撤出起搏。對(duì)有適應(yīng)證的快速性心律失常，起搏治療的成功率幾乎是100%,若不能成功,極大可能是以下技術(shù)關(guān)鍵未能掌握好。:食管電極導(dǎo)管安置未到位或?qū)Ч艽蛘?盤(pán)曲致電極距心臟太遠(yuǎn)。:起搏電壓在閾值電壓以下,不能有效奪獲。:心動(dòng)過(guò)速折返環(huán)之終止窗口太窄時(shí),低頻率起搏的電脈沖侵入機(jī)率減小,故不易終止,此時(shí)宜增大起搏頻率。:起搏時(shí)間太短時(shí),起搏電脈沖侵入折返環(huán)的機(jī)率低,宜試行增加起搏時(shí)間。:如將房顫或II型房撲(起搏治療均無(wú)效)誤判為I型房撲,將室速誤判為室上速伴差異而作心房起搏試圖終止之。,快速心率對(duì)竇房結(jié)有超速抑制作用,在心動(dòng)過(guò)速終止后,極易發(fā)生嚴(yán)重竇性停搏,對(duì)此應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察,一旦停搏達(dá)4秒以上,應(yīng)立即采用6080次/分的頻率起搏,然后逐漸減慢頻率后方撤出。由此可見(jiàn)，起搏治療洽是快慢綜合征患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的最隹治療手段，不會(huì)像藥物或電復(fù)律后發(fā)生竇性停搏時(shí)那樣措手不及。(250ms)者,特別是剛用過(guò)洋地黃或異搏定者,不宜采用≥240次/分的頻率起搏 ,以免快速脈沖1:1奪獲心臟發(fā)生危險(xiǎn)。,一是直接轉(zhuǎn)為竇性心律。二是經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短不一(數(shù)秒至數(shù)小時(shí))的房顫過(guò)渡期后恢復(fù)為竇性心律。三是轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫。前兩種情況多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病、無(wú)心臟擴(kuò)大者，后一種情況多見(jiàn)于伴有器質(zhì)性心臟病心臟擴(kuò)大者。三種轉(zhuǎn)歸均可稱(chēng)達(dá)到治療目的，因房撲時(shí)心室率不易用藥物控制，而房顫時(shí)心室率易于用洋地黃類(lèi)或加用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑控制。此外，盡量采用程控起搏或較低頻率起搏直接轉(zhuǎn)竇性心律機(jī)會(huì)也較多, 但成功率相對(duì)較低。第八章 食道心房起搏心臟負(fù)荷試驗(yàn) 食道心房起搏心臟負(fù)荷試驗(yàn) (TEAPT)采取逐級(jí)遞增心房起搏以提高心率、增加心肌耗氧量，誘發(fā)CAD患者心肌缺血而導(dǎo)致心電圖指標(biāo)的變化來(lái)診斷冠心病。經(jīng)鼻孔插入雙極食道起搏電極，調(diào)整到起搏閾值電壓最低的導(dǎo)管插入深度，用分級(jí)增頻起搏法作心房起搏，起搏電壓比閾值電壓高3伏，頻率從大于自身心率10－30次/分開(kāi)始，每級(jí)遞增10次/分，目標(biāo)心率為〔210－年齡）次/分，每級(jí)持續(xù)起搏2分鐘。記錄試驗(yàn)前和起搏每一階段末標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄時(shí)暫停起搏。如調(diào)搏未達(dá)目標(biāo)心率出現(xiàn)交界區(qū)文氏現(xiàn)象，則靜脈注射阿托品1mg后重復(fù)起搏。當(dāng)心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移≥ mV時(shí)亦應(yīng)終止試驗(yàn)。: ⑴心電圖任一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)缺血型ST段下移≥,持續(xù)2分鐘以上。 ⑵停止起搏后頭三個(gè)心電圖波型出現(xiàn)缺血型ST段下移≥。 ⑶檢查中出現(xiàn)心絞痛 。ST壓低值應(yīng)在10倍測(cè)微目鏡下測(cè)量，以Tp或qq連線(xiàn)為基線(xiàn)。: ⑴負(fù)荷試驗(yàn)峰值QTd(QTdp)≥60ms 。 ⑵負(fù)荷試驗(yàn)峰值QTcd(QTcdp)≥95ms 。 ⑶負(fù)荷試驗(yàn)峰值QTd與與靜息QTd差值(QTdpr) ≥ 20ms。 ⑷負(fù)荷試驗(yàn)峰值QTcd與與靜息QTcd差值(QTcdpr) ≥55ms。QT、QTd值的測(cè)算： QT值測(cè)量關(guān)鍵在于確定T波終點(diǎn)，T波終點(diǎn)取T波與等電線(xiàn)交點(diǎn)或T波與U波間切跡或T波降支切線(xiàn)與等電線(xiàn)的交點(diǎn)。測(cè)算：QTd定義為12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最大QT值與最小QT值之差，按Bezzet 公式QTc = QT/HR1/2。QTcd = 最大QTc－最小QTc。約有15%的患者由于肥胖、體弱、殘疾、肺功能不全等原因不能接受或完成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，而TEAPT幾乎可用于任何患者，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家亦被接受。TEAPT具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴心電圖記錄不受體位變化、胸壁運(yùn)動(dòng)、過(guò)度換氣等因素的影響，基線(xiàn)穩(wěn)定，圖形質(zhì)量高；⑵可用于作次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有困難的患者，如年邁體弱、殘疾、肺功能不全等；⑶操作簡(jiǎn)單、方便且安全，一旦心絞痛發(fā)作或嚴(yán)重ST段下移可立即停止起搏，病人能很快恢復(fù)；⑷TEAPT經(jīng)濟(jì)適用，有利于在基層醫(yī)院開(kāi)展。但該法的方法學(xué)尚有待進(jìn)一步完善，如改進(jìn)導(dǎo)管設(shè)計(jì)減少起搏電脈沖導(dǎo)致的不適、更洽當(dāng)?shù)拿考?jí)起搏持續(xù)時(shí)間、最適目標(biāo)心率、各診斷指標(biāo)界限值的確定等，均需通過(guò)大樣本研究進(jìn)一步明確。第九章　經(jīng)食管心電生理診療的其它用途及有關(guān)問(wèn)題一.暈厥原因的心電生理檢查、房室結(jié)逸搏或傳導(dǎo)功能障礙（含隱匿性房室傳導(dǎo)阻滯）者,可作相關(guān)經(jīng)食管心電生理檢查。、房撲、房顫者，作相關(guān)經(jīng)食管心電生理檢查?？擅鞔_暈厥原因；，作道心電生理檢查，如明確為短不應(yīng)期旁道及/或誘發(fā)出心室率極快的室上速或房撲、房顫伴預(yù)激,則它們極可能就是其暈厥原因。,預(yù)置食道電極、作好起搏準(zhǔn)備，再作頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)，如為心型頸動(dòng)脈竇過(guò)敏，則既可明確診斷，又可確保檢查安全。二.臨時(shí)心臟起搏、心跳驟停時(shí)，經(jīng)食管心臟起搏可作為簡(jiǎn)便有效的臨時(shí)起搏措施，但若作心房起搏，需患者房室傳導(dǎo)功能良好。,為確保術(shù)中安全,可用經(jīng)食管心臟起搏保駕。,提高基本心率,可抑制發(fā)作。：將極距為3cm的多極食管電極插入距鼻孔40～46cm處，此時(shí)P波由雙向轉(zhuǎn)為矮小直立,QRS波多呈 QR或qR型，提示位于左室后壁處，固定電極導(dǎo)管。發(fā)放刺激,脈沖寬度為10ms，電壓從30V開(kāi)始，逐次遞增至起搏左室為止，起搏心室成功的標(biāo)志為心電圖顯示起搏脈沖后緊接出現(xiàn)寬大 QRS波，呈右束支傳導(dǎo)阻滯（ RBBB）型。如起搏不順利，可改變電極組合，變換電極極性或體位由平臥位轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，或采用球囊電極、可彎曲電極導(dǎo)管，可提高心室起搏成功率。心室起搏時(shí)應(yīng)監(jiān)護(hù)心律，備好除顫儀和心臟急救物品，并保持一條靜脈通路，以防萬(wàn)一。:經(jīng)食管心室起搏有以下經(jīng)食管心房起搏所不能替代的用途：⑴完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)的心臟保護(hù)性起。⑵隱匿預(yù)激患者作經(jīng)食管心房起搏不能誘發(fā)室上速時(shí)便不能確定旁道的存在,而作經(jīng)食管心室起搏,記錄體表心電圖及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖,若室房傳導(dǎo)時(shí)間無(wú)遞減,即可確定隱匿旁道存在。若加上心房激動(dòng)順序標(biāo)測(cè),尚能初步確定旁道位置。⑶終止室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。:經(jīng)食管心室起搏有經(jīng)食管心房起搏所不能替代的用途,是很方便實(shí)用的臨床心電診療技術(shù)。國(guó)內(nèi)外均已有報(bào)道，但成功率不一，在30%90%之間。作者認(rèn)為,影響成功率的主要因素受檢者的體型、體位、插管深度、心臟大小等外，最為重要的是電極導(dǎo)管的設(shè)計(jì)與改良。球囊電極與可彎曲電極導(dǎo)管均可使電極表面更接近心臟而降低起搏電壓，使經(jīng)食道心室起搏（TEVP）的閾值電壓降至病人可以耐受水平，因而有較高成功率，故這兩種電極導(dǎo)管值得研制、開(kāi)發(fā)、推廣。食管心電圖P波高大清楚,極易辯認(rèn),對(duì)了解房室關(guān)系和復(fù)雜心律失常的診斷十分有助。用食管導(dǎo)聯(lián)心電圖作術(shù)中監(jiān)測(cè)，既可避免肢、胸電極對(duì)手術(shù)野的干擾，在需要時(shí)尚可用同一電極導(dǎo)管作心臟起搏，方便快捷。五．心房激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)無(wú)創(chuàng)性心房激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)有助于室上速鑒別診斷及旁道定位。方法是同步記錄室上速發(fā)作時(shí)或心室起搏時(shí)的體表Ⅱ?qū)?lián)、食管導(dǎo)聯(lián)(VE，代表左房后壁電位)、V1導(dǎo)聯(lián)（代表右房電位）或體表右房電位(RAM，以胸骨右緣第二肋間2cm處為正極、右鎖骨中外１/3交點(diǎn)下方2cm為負(fù)極的體表雙極心電圖,代表右房上部電位)心電圖,這些導(dǎo)聯(lián)的P波發(fā)生先后在不同室上速和不同位置的旁道是不一樣的。慢快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)PVE與PV1或PRAM幾乎同時(shí)發(fā)生。左側(cè)旁道時(shí) PVE領(lǐng)先于 PV1或PRAM。右側(cè)旁道時(shí) PV1或 PRAM領(lǐng)先于 PVE。間隔旁道時(shí),PVE與 PVI或 PRAM在時(shí)相上無(wú)差別，或雖有差別但＜30ms。六．經(jīng)食管心臟電擊復(fù)律/除顫起搏治療快速性心律失常雖然安全有效，但對(duì)房顫、II型房撲、室撲室顫無(wú)效，心房起搏也難以終止室性心動(dòng)過(guò)速。受經(jīng)心導(dǎo)管低能量電極復(fù)律/除顫的啟示，有的學(xué)者探索經(jīng)食管低能量心臟電擊復(fù)律/除顫，獲得初步成功。作者等曾對(duì)心律失常豬及狗動(dòng)物模型， 5( 177。 )J的電能轉(zhuǎn)復(fù)了21次室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作；用3 10( 177。 )J的電能轉(zhuǎn)復(fù)了38次房顫；用5 30( 177。 ) J的電能轉(zhuǎn)復(fù)了43次室顫發(fā)作。14只接受了100 （192177。91）J累計(jì)能量電擊的動(dòng)物均無(wú)明顯食管功能及/或組織學(xué)損傷證據(jù)，共246次轉(zhuǎn)復(fù)室速室顫的電擊（包括測(cè)定復(fù)律/除顫閾值的閾值下電擊）均未導(dǎo)致室速的加速或室顫的惡化。在此基礎(chǔ)上，我們進(jìn)一步將此法應(yīng)用于臨床， PSVT發(fā)作,其中24例(%)轉(zhuǎn)復(fù)成功。用15J電能轉(zhuǎn)復(fù)10患者的房顫,其中5例(50%)轉(zhuǎn)復(fù)成功；用3J電能轉(zhuǎn)復(fù)了1例持續(xù)發(fā)作36小時(shí)且靜滴普魯卡因酰胺無(wú)效的室速。近年還有其它學(xué)者報(bào)道了他們對(duì)經(jīng)食管低能量心臟電擊復(fù)律/除顫的經(jīng)驗(yàn)。：傳統(tǒng)的經(jīng)胸電擊復(fù)律/除顫因大部分電能消耗在阻抗較大的心外組織，抵達(dá)心臟的有效電能只占很小的部分，故所需電能較大。與經(jīng)心導(dǎo)管復(fù)律除顫一樣，經(jīng)食管電極復(fù)律除顫由于電流場(chǎng)避開(kāi)了心外組織，故能成功地以低電能達(dá)到復(fù)律/除顫的目的。:置電極表面積足夠大的多極導(dǎo)管或球囊電極導(dǎo)管于食管內(nèi)，使之盡量貼近心臟，并聯(lián)不同的電極分別組合為陰極和陽(yáng)極，再將它們連接到復(fù)律／除顫器。電除顫時(shí)采用非同步，電復(fù)律時(shí)采用同步放電。: 經(jīng)食管低能量心臟電擊復(fù)律/除顫為快速性心律失常的治療開(kāi)辟了一條新途徑,豐富了食管心電生理學(xué)的內(nèi)容。本法尚有以下潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值：⑴由于所用能量低，有希望免用麻醉而可應(yīng)用于不宜使用麻醉劑而又需實(shí)施電擊的患者；⑵所用導(dǎo)管尚可作心臟起搏，故對(duì)復(fù)律/除顫后可能出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)緩型心律失常的患者，增加了復(fù)律/除顫的安全系數(shù)；⑶對(duì)開(kāi)胸心臟手術(shù)患者或心臟病人非心臟手術(shù)患者使用本法，在時(shí)間和空間上可更少干擾其它與手術(shù)或搶救有關(guān)的操作；⑷拆卸方便、不需X線(xiàn)、技術(shù)設(shè)備要求簡(jiǎn)單，可在基層應(yīng)用。但應(yīng)看到，本法方法學(xué)尚不夠成熟，電極導(dǎo)管的設(shè)計(jì)與改良、導(dǎo)管最隹安放位置、不同類(lèi)型快速心律失常所需復(fù)律/除顫電能、非麻醉清醒患者可耐受的電擊能量等，均需作進(jìn)一步探討。