【正文】 大量水沖洗，氫氟酸燒傷還須用葡萄糖酸鈣結(jié)合氟化物和中和毒性。葡萄糖酸鈣有以下用途：（a）葡萄糖酸鈣凝膠外用（與潤滑油、—10%）；（b）可用5%的葡萄糖酸鈣溶液皮下或皮內(nèi)注射，最大劑量每平方厘米燒傷組織1ml；（c）動(dòng)脈注射葡萄糖酸鈣。5．最初的處理之后，全身毒性反應(yīng)的治療與熱燒傷治療相同，如靜滴液體進(jìn)行復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛治療、應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素。 （譯者 黎英豪 楊萍萍）127 電和光燒傷Howard E．Jarvis Ⅲ電燒傷電燒傷的損害很廣泛，從表皮燒傷到多器官損傷甚至死亡。判斷電流經(jīng)過的通路所引起的組織和器官隱藏的損傷是很重要的。大部分電燒傷發(fā)生于兒童、青少年和有觸電危險(xiǎn)的工人。臨床特征電燒傷引起的損傷包括電流直接作用于細(xì)胞引起的損傷和電流產(chǎn)生的熱量引起的損傷。在接觸點(diǎn)能量最大，可見的皮膚損傷最大。出口的創(chuàng)面比入口大。當(dāng)電流通過機(jī)體，神經(jīng)、肌肉、血管損傷最重，常產(chǎn)生凝固性壞死、神經(jīng)壞死、血管損傷，使損傷更像是擠壓傷，而不是燒傷。因?yàn)槠つw損傷的大小與潛在的燒傷常不相符，必須仔細(xì)查找內(nèi)部臟器的損傷。電燒傷常伴有外傷，特殊的并發(fā)癥見表127—1。表 1271 電燒傷的并發(fā)癥心血管系統(tǒng) 猝死（心室纖顫、心搏停止）、胸痛、節(jié)律不齊、STT段異常、束支傳導(dǎo)阻滯、心肌損害、心室功能紊亂、心肌梗死（少見）、低血壓（容量減少）、高血壓（兒茶酚胺導(dǎo)致）神經(jīng)系統(tǒng) 精神狀態(tài)改變、興奮、昏迷、癲癇、腦水腫、頭痛、失語、虛弱、截癱、四肢麻木、脊髓功能障礙（可能延遲發(fā)生）、周圍神經(jīng)病變、認(rèn)知力減退、失眠、情緒不穩(wěn)定。皮膚 電流的直接損傷、非接觸性電弧、光燒傷、繼發(fā)性損傷（衣服燃燒、金屬熱量）血管 血栓形成、凝固性壞死、彌散性血管內(nèi)凝血、血管延遲性破裂、動(dòng)脈瘤、隔室綜合征。肺 呼吸停止（中樞或周圍性，例如肌肉抽搐）、吸入性肺炎、肺水腫、肺挫傷、吸入性損傷腎/代謝性 急性腎衰（血紅蛋白沉積、血容量少）、肌紅蛋白尿、代謝性乳酸酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、高糖血癥胃腸道系統(tǒng) 穿孔、應(yīng)激性潰瘍、胃腸道出血、在尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)的各種胃腸道功能障礙肌肉 肌肉壞死、隔室綜合征骨骼 脊椎壓縮性骨折、長骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位（前或后）、肩胛骨骨折眼科 角膜燒傷、延遲性白內(nèi)障、眼內(nèi)出血或血栓形成、眼葡萄膜炎、視網(wǎng)膜分離、眼眶骨折、聽力系統(tǒng) 聽力喪失、耳鳴、鼓膜穿孔、延遲性乳突炎或腦膜炎口腔燒傷 延遲性唇動(dòng)脈出血、斑痕和面部畸形、語言發(fā)育障礙、頜和齒發(fā)育障礙產(chǎn)科 自然流產(chǎn)、胎兒死亡關(guān)鍵詞 GI=胃腸道診斷與鑒別診斷電燒傷的診斷主要依靠病史，應(yīng)注明電流強(qiáng)度（電流越大損傷越大）和周圍環(huán)境（如摔傷、中毒）。病史不清者，兒童特征性的皮膚或口腔損傷有助于診斷。必須全面查體以排除隱藏的損傷。即使在沒有明顯外傷的情況下，也應(yīng)檢查有無骨折和錯(cuò)位。發(fā)病初期查體缺乏陽性體征不能排除嚴(yán)重的損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、鈣離子、血尿素氮、肌酐、出凝血試驗(yàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?肌紅蛋白測定（MB）、肌酸激酶(CK)和CK—MB。廣泛的肌肉損傷可導(dǎo)致CK—MB升高，而與心肌損傷無關(guān)。尿液分析應(yīng)包括肌紅蛋白測定。肝功和淀粉酶測定可提示有無腹部臟器損傷。嚴(yán)重?fù)p傷的患者應(yīng)查血型和交叉配血試驗(yàn)。做心電圖，對有外傷的部位進(jìn)行X線檢查。有腦外傷、精神異常、昏迷的患者應(yīng)進(jìn)行顱腦CT檢查。急診護(hù)理和治療1．應(yīng)注意呼吸、氣道、循環(huán)情況。如懷疑有脊椎損傷和不明原因的損傷，應(yīng)固定脊椎。2．通過面罩給予高流量氧氣。3．應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、脈搏測定、無創(chuàng)血壓監(jiān)測，建立兩條大孔徑的輸液通路。4．心室纖顫、心臟停搏、室性心動(dòng)過速，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)的ACLS方案進(jìn)行治療。5．應(yīng)靜滴晶體液， 第一個(gè)24小時(shí)按20—40ml/kg補(bǔ)液。輸液量較一般熱燒傷患者多，嚴(yán)重?zé)齻颊呖捎梅羰夏蚬軐?dǎo)尿。6．如確診有橫紋肌溶解，可增加補(bǔ)液量防止腎功能衰竭。7．應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。8．除非有嚴(yán)重開放性外傷，不主張?jiān)缙谑褂妙A(yù)防性抗生素。9．如有癲癇發(fā)作，按常規(guī)處理。10．骨折應(yīng)進(jìn)行復(fù)位，并用夾板進(jìn)行適當(dāng)固定。11．燒傷部位清創(chuàng)后用磺胺嘧啶銀治療。12．如有明顯全身和深部組織損傷，應(yīng)請普外科會(huì)診。可行常規(guī)手術(shù)探查、清創(chuàng)術(shù)、筋膜切開術(shù)。有口腔損傷的兒童可請口腔科專家或整形外科專家診治。懷孕的婦女應(yīng)請產(chǎn)科專家診治并進(jìn)行胎兒監(jiān)測。嚴(yán)重電擊傷的患者應(yīng)收住院。13．表127—2列出收住院的標(biāo)準(zhǔn)。接觸史或燒傷程度不明確的患者應(yīng)收住院。14．單獨(dú)口唇外傷或單獨(dú)手外傷的兒童可以不收住院，但應(yīng)指導(dǎo)他們的父母如何應(yīng)對延遲性口唇動(dòng)脈出血。15．被家用電壓擊傷（110－220v）的無癥狀患者，常規(guī)做心電圖及其他一些檢查，可不收住院。表 1272 電燒傷收住院標(biāo)準(zhǔn)高壓＞600V有系統(tǒng)傷害的表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)：胸痛、心悸 神經(jīng)系統(tǒng): 意識(shí)喪失、混亂、虛弱、頭痛、感覺異常 呼吸系統(tǒng)：呼吸困難 胃腸道系統(tǒng)：腹痛、嘔吐有手指（足趾）或末梢神經(jīng)或血管損傷的證據(jù)有皮下組織燒傷的證據(jù)節(jié)律紊亂或異常的心電圖表現(xiàn)懷疑不公平比賽、虐待、自殺傾向、不可信賴的社會(huì)環(huán)境高危接觸史相關(guān)需要收住院的損傷合并癥（心臟、腎臟、神經(jīng)）光燒傷美國每年大約有300例光燒傷患者，大約100例死亡。與電燒傷不同，廣泛組織損傷與腎功能衰竭少見，但約75%的幸存者有永久的后遺癥。臨床特征光燒傷產(chǎn)生的傷害程度大小不一，范圍從小損傷到心搏停止。小損傷可致人暈厥，這些患者外觀和生命體征正常，或產(chǎn)生輕度心動(dòng)過速、高血壓，也可產(chǎn)生混亂、健忘、短期記憶異常。其他癥狀包括頭痛、肌肉酸痛、肌肉麻木、短暫的視力和聽力障礙。大部分輕度光燒傷的患者逐漸好轉(zhuǎn)，很少有長期的后遺癥。光燒傷并發(fā)癥見表127—3。表 1273 光燒傷的相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng) 節(jié)律紊亂（無收縮、心室纖顫、心動(dòng)過速、室性早搏），心電圖改變、心肌梗死（少見）神經(jīng)系統(tǒng) （立即或延遲、永久或短暫）、意識(shí)喪失、混亂、健忘、顱內(nèi)出血、偏癱、呼吸中樞麻痹、腦水腫、神經(jīng)炎、抽搐、帕金森氏病、腦梗塞、脊髓病、進(jìn)展性肌肉萎縮、進(jìn)展性小腦病變、短暫性癱瘓、感覺異常、自主功能紊亂皮膚 三度燒傷、疤痕、攣縮眼睛 白內(nèi)障（延遲性）、角膜損傷、眼葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、玻璃體積血、黃斑變性、視神經(jīng)萎縮、復(fù)視、脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜剝離、前房積血耳 鼓膜破裂、暫時(shí)性或永久性耳聾、耳鳴、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、眼球震顫腎臟系統(tǒng) 肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、腎衰竭（少見）產(chǎn)科系統(tǒng) 胎兒死亡、胎盤早剝、其他 繼發(fā)性鈍傷、隔室綜合癥、彌漫性血管內(nèi)凝血診斷和鑒別診斷光燒傷的診斷應(yīng)根據(jù)病史，在野外氣象條件好的情況下，發(fā)現(xiàn)喪失意識(shí)的患者，也應(yīng)考慮光燒傷?？砂l(fā)生雙側(cè)瞳孔不等大或散大，與預(yù)后無關(guān)。鼓膜破裂或蕨葉類的皮膚紅斑可提示為光燒傷。應(yīng)仔細(xì)檢查是否有神經(jīng)系統(tǒng)、眼科、耳科損傷和鈍傷。實(shí)驗(yàn)室檢查包括：心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血尿素氮測定、肌酐測定、尿液分析（查肌紅蛋白），CKMB測定。嚴(yán)重?fù)p傷的患者，還應(yīng)行顱腦CT、胸片、頸椎片檢查。誤診包括：中風(fēng)；顱內(nèi)出血；癲癇發(fā)作；大腦、脊髓或其他神經(jīng)系統(tǒng)外傷。急診護(hù)理和治療如果多人受傷，應(yīng)先搶救頻臨死亡的患者。長時(shí)間呼吸停止的患者經(jīng)積極的復(fù)蘇措施后可以存活。對無目擊者或有潛在脊椎損傷的患者可使用脊柱固定。應(yīng)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、脈搏測定、非侵襲性血壓監(jiān)測，建立至少一個(gè)大口徑靜脈通路。如突然發(fā)生低血壓，可能與出血有關(guān)。對中重度光燒傷的治療措施，應(yīng)包括以下幾方面：1．通過面罩給予高流量氧氣。2．室性心動(dòng)過速、心室纖顫、心搏停止按照標(biāo)準(zhǔn)的ACLS方案進(jìn)行治療。3．通常不需要大量補(bǔ)液。4．應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素。5．癲癇按常規(guī)治療。6．骨折或錯(cuò)位應(yīng)復(fù)位和用夾板固定，很少對大創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。7．中、重度光燒傷患者應(yīng)收住重癥監(jiān)護(hù)病房，及時(shí)會(huì)診。大部分輕度光燒傷患者應(yīng)收住院，密切觀察精神狀態(tài)和心臟情況。所有的孕婦應(yīng)收住院并監(jiān)測胎兒情況。 （譯者 黎英豪 楊萍萍）128 一氧化碳中毒Christian A．Tomaszewski一氧化碳是一種無色、無味、無刺激性的氣體，取代氧與血紅蛋白結(jié)合，早期引起組織缺氧，晚期引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷。一氧化碳主要由含碳的燃料不完全燃燒產(chǎn)生的，例如：汽油、煤油、天然氣、煤，或由亞甲基氯化物新陳代謝產(chǎn)生（油漆清除劑）。吸煙的人血中碳氧血紅蛋白的含量可高達(dá)10%。一氧化碳中毒起病急，是由于血中氧的運(yùn)輸減少（一氧化碳與血紅蛋白的結(jié)合能力超過氧的200倍），且一氧化碳與細(xì)胞色素Aa3結(jié)合，在細(xì)胞線粒體內(nèi)阻止氧的利用。復(fù)蘇過程中，缺血組織再灌注，粘附于大腦微血管的白細(xì)胞可產(chǎn)生自由基，隨后的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和刺激性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放可導(dǎo)致神經(jīng)死亡。臨床特征一氧化碳中毒的癥狀和體征主要表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)二個(gè)方面?；颊咦畛醣憩F(xiàn)為流感樣癥狀：頭痛、頭暈眼花、惡心、嘔吐，繼續(xù)吸入CO，可產(chǎn)生呼吸困難、精神狀態(tài)改變、昏迷、癲癇、呼吸停止。心血管系統(tǒng)的癥狀和體征包括心肌缺血引起的胸痛，心律失常引起的心悸、低血壓，最后心臟停搏。如果患者意識(shí)喪失時(shí)間過久，偶爾會(huì)發(fā)生橫紋肌溶解及繼發(fā)性腎功能衰竭。如果一氧化碳中毒患者經(jīng)過急性損害后存活，他們將面臨后遺癥問題，有持久性或遲發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，包括學(xué)習(xí)和記憶障礙、慢性頭痛、帕金森氏病（很少發(fā)生）。后遺癥的早期預(yù)兆主要為精神狀態(tài)的改變和小腦功能失調(diào)（共濟(jì)失調(diào)）。診斷和鑒別診斷那些有類似流感癥狀的患者，特別是冬天用含碳物質(zhì)取暖的，用復(fù)合型血氧計(jì)測靜脈血碳氧血紅蛋白含量，用含肝素鈉的密閉試管盛血樣。也可用呼吸測試法進(jìn)行篩選，但酒精可導(dǎo)致假陽性的出現(xiàn)。盡管碳氧血紅蛋白測定可明確有一氧化碳接觸史，但與預(yù)后和癥狀無關(guān)，因測試結(jié)果可因吸氧和測定的時(shí)間而產(chǎn)生變化。通常來說，如COHb超過10%可確診吸煙的人有一氧化碳中毒，超過5%可確診不吸煙的人一氧化碳中毒。輔助檢查包括其他毒性監(jiān)測實(shí)驗(yàn)和乳酸酸中毒的檢測。應(yīng)該注意的是，碳氧血紅蛋白濃度很高的患者脈搏血氧定量可能輕微受抑。盡管脈搏血氧定量在異?；颊咧惺怯杏玫?，可它過高估計(jì)了含氧血紅蛋白的飽和度，混淆了碳氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白，提供了錯(cuò)誤的信息。在嚴(yán)重病例中，動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谂袛鄩A缺乏。對主訴胸痛或無意識(shí)的可疑患者，必須做心電圖和心肌酶檢測。有煙霧吸入史的患者應(yīng)作胸部X片。對預(yù)后差的昏迷患者，應(yīng)作顱腦CT及核磁共振檢查，排除腦水腫或特殊損傷，特別是蒼白球梗死。盡管碳氧血紅蛋白測定可診斷一氧化碳中毒，但也應(yīng)作仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，以判斷中毒的嚴(yán)重程度和是否需要做高壓氧治療?？捎么策呅⌒途駹顟B(tài)監(jiān)測儀監(jiān)測記憶和學(xué)習(xí)缺陷。另外，患者可有小腦功能缺陷，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)。和一氧化碳中毒進(jìn)行鑒別的疾病很多，因?yàn)榇蟛糠旨膊《加蓄^暈、頭痛、惡心。需要鑒別的常見疾病為類流感疾病和胃腸炎。一些中毒疾病、感染疾病、心臟病也有一氧化碳中毒的表現(xiàn)。吸入煙霧的患者，特別是在密閉空間發(fā)生的中毒，也應(yīng)做檢查排除一氧化碳中毒可能性。急診護(hù)理和治療1．首先，應(yīng)脫離中毒現(xiàn)場，再仔細(xì)檢查氣道、呼吸、循環(huán)情況，吸高流量純氧，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈輸液通路。持續(xù)氧療直到癥狀緩解。2．根據(jù)臨床體征和碳氧血紅蛋白水平確診的嚴(yán)重中毒患者需要高壓氧治療（128—1）。能預(yù)示遲發(fā)性或持久性神經(jīng)損傷后遺癥，因此需進(jìn)行高壓氧治療的癥狀是意識(shí)喪失和小腦功能失調(diào)。碳氧血紅蛋白超過25%和堿缺失超過2mmol/L的患者危險(xiǎn)性較大。治療的目的是減輕急性癥狀，最重要的是，阻止遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。高壓氧治療應(yīng)慎重，特別對老年人、兒童、孕婦來說，但這不是治療的禁忌癥。表 1281 急性一氧化碳中毒患者24小時(shí)內(nèi)高壓氧治療指征明確指征相對指征神經(jīng)系統(tǒng)查體異常（例如：精神狀況改變、昏迷）等比重純氧吸入4小時(shí)后持續(xù)存在的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭痛或眩暈）昏厥碳氧血紅蛋白＞25%癲癇持續(xù)存在的代謝性酸中毒（堿缺失＞2mmol/L)小腦功能失調(diào)（例如：指誤試驗(yàn)異常或有共濟(jì)失調(diào)）妊娠（特別是有癥狀、COHb水平＞10%或有胎兒窘迫）心肌缺血 （譯者 楊萍萍） 129有毒植物和蘑菇Sandra L．Najarian植物和蘑菇會(huì)產(chǎn)生很多對人體有害的代謝產(chǎn)物，應(yīng)用于農(nóng)作物的化學(xué)品也會(huì)產(chǎn)生毒性。對非專業(yè)飼養(yǎng)者和使用興奮劑的人來說，食用蘑菇可致病甚至引起死亡，大部分死亡是由于誤食傘形毒菌和鹿花蕈引起的。臨床特征植物中毒所產(chǎn)生的癥狀和體征多種多樣，取決于所攝入和接觸的植物種類。大部分病例中，患者沒有癥狀或僅有輕微的胃腸道反應(yīng)（GI）。在食用毒漿果、蘆薈、水芹葉鉤吻、毒參屬植物、山谷百合、瑞香、大戟屬植物、冬青屬、美洲商陸、杜鵑花、蓖麻、茄屬植物、紫杉后常出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹瀉（有時(shí)為血性）。致病原因主要是電解質(zhì)失調(diào)。 據(jù)報(bào)道，進(jìn)食玫瑰豌豆、辣椒、瑞香、花葉萬年青、杜鵑花后可產(chǎn)生口咽部的直接刺激和化學(xué)燒傷。辣椒等也可導(dǎo)致接觸性皮炎。心血管系統(tǒng)癥狀，包括低血壓、心律紊亂、傳導(dǎo)障礙，常在食用紫杉、杜鵑花、夾竹桃后產(chǎn)生，并可危及生命。誤食曼陀羅屬植物（曼陀羅草）的種子或點(diǎn)燃它的葉子可引起幻覺。這是由植物的抗膽堿能作用引起的。據(jù)報(bào)道，誤食類葉升麻屬植物可引起幻覺。誤食歐毒芹屬、曼陀羅屬、蓖麻屬植物可引起癲癇發(fā)作?？嘈榆眨嬖谟诤颂?，杏，梨，野蘋果，八仙花中，可產(chǎn)生氫氰酸，如食用過多可產(chǎn)生氫氰酸中毒。蘑菇中毒可根據(jù)發(fā)病時(shí)