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正文內(nèi)容

第13章環(huán)境傷害doc(編輯修改稿)

2024-08-14 17:18 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ,中毒的反應(yīng)與蜂類的螫傷類似,然而,它可在30分鐘內(nèi)導(dǎo)致肌肉麻痹和呼吸衰竭。藍(lán)圈八爪魚(yú),可將河豚毒素注射入人體,引起感覺(jué)異常、肌肉麻痹性癱瘓、呼吸衰竭。脊椎動(dòng)物門(mén)的毒液螫入主要與黃貂魚(yú)有關(guān),偶與有毒刺的魚(yú)及海蛇叮咬有關(guān)。當(dāng)黃貂魚(yú)的毒刺刺入皮膚或撕裂皮膚時(shí),可產(chǎn)生局部劇烈疼痛,刺的鞘和刺本身很容易破碎,因而殘留在人體內(nèi)。全身反應(yīng)包括虛弱、惡心、嘔吐、腹瀉、暈厥、抽搐、麻痹、低血壓、心律失常。脊椎動(dòng)物門(mén)有很多有毒的魚(yú),包括蝎子魚(yú)、巖魚(yú)、鯰魚(yú)、鱸魚(yú)、蟾魚(yú)、銀蛟、鯖帶魚(yú)。所有這些魚(yú)都有刺和毒腺相連,刺傷為局部反應(yīng),產(chǎn)生紅斑、疼痛、腫脹。刺殘留人體內(nèi)少見(jiàn)。最毒的是印度洋石魚(yú),它的刺除了局部反應(yīng)以外,還可引起出汗、惡心、低血壓。海蛇,居住于熱帶的印度洋海域,具有可致麻痹的神經(jīng)毒素和肌毒素。咬傷后30分鐘至4小時(shí)出現(xiàn)癥狀,包括肌肉疼痛、眼肌麻痹、逐漸加重的癱瘓、呼吸衰竭、肌紅蛋白尿、肝轉(zhuǎn)氨酶增高。如果發(fā)生死亡,常與6小時(shí)內(nèi)發(fā)生的呼吸系統(tǒng)衰竭有關(guān)。急診護(hù)理和治療1.密切觀察氣道、呼吸、循環(huán)情況。治療危及生命的損傷,糾正低體溫。2.傷口應(yīng)進(jìn)行充分清洗,仔細(xì)探查取出異物,清除壞死組織,照軟組織X線片進(jìn)行異物定位。大部分傷口需二期縫合,可注射破傷風(fēng)抗毒素。3.既往健康的輕傷患者可不用經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療,那些免疫力低下、有肝臟疾病、傷口污染嚴(yán)重、廣泛的軟組織撕裂傷可應(yīng)用抗生素;高危病人,開(kāi)始應(yīng)腸外給藥。應(yīng)進(jìn)行需氧菌或厭氧菌培養(yǎng),實(shí)驗(yàn)室必須準(zhǔn)備特殊試劑進(jìn)行檢驗(yàn)??股氐闹委煴仨毟采w葡萄球菌和鏈球菌。在一些與海洋有關(guān)的感染中,可應(yīng)用的三代頭孢類和喹諾酮類抗生素控制弧球菌屬感染。分支桿菌屬引起的肉芽腫需應(yīng)用克拉霉素進(jìn)行幾個(gè)月的治療,對(duì)深部感染應(yīng)用利福平加乙胺丁醇治療。4.對(duì)刺絲動(dòng)物的毒液螫入,傷口必須用含鹽溶液清洗,應(yīng)避免用清水清洗,以免加重毒液螫入的損傷。為了中和毒素,特別是來(lái)自致命的箱水母和葡萄牙兵船水母的毒性,可將5%醋酸敷于創(chuàng)面上30分鐘,直到疼痛緩解。臨床上最成功的經(jīng)驗(yàn)是將夏威夷箱水母導(dǎo)致的傷口浸于熱水中(>40℃)。其他水母引起的傷口也可浸于碳酸氫鈉的溶液中。隨后,戴手套摘除殘留的刺絲或刺泡囊,局部用激素治療慢性炎癥,角膜被毒液螫入時(shí),應(yīng)反復(fù)沖洗角膜,癥狀持續(xù)存在時(shí),可局部應(yīng)用激素。有全身反應(yīng)的患者應(yīng)觀察至少8小時(shí),可用抗毒血清對(duì)抗箱水母的毒性。5.治療刺毛引起的皮炎應(yīng)保持皮膚干燥,并應(yīng)用膠帶拔除刺毛。應(yīng)用抗組胺藥和局部應(yīng)用激素治療慢性炎癥反應(yīng)。6.棘皮動(dòng)物門(mén)引起的毒液螫入應(yīng)拔除刺毛,將患者浸泡于45℃熱水中3090分鐘,環(huán)節(jié)動(dòng)物門(mén)引起的毒液螫入,應(yīng)用膠帶或鑷子拔除毒毛。7.黃貂魚(yú)或蝎子魚(yú)及其他脊椎魚(yú)類引起的損傷,將受傷部位浸于熱水中,拔除刺,按照需要暴露及清理傷口?;颊邞?yīng)留觀4小時(shí),排除全身毒性反應(yīng)。8.海蛇咬傷后,受傷部位應(yīng)制動(dòng)并且下垂,用彈性繃帶等進(jìn)行局部加壓可減少毒素?cái)U(kuò)散。單價(jià)(對(duì)有毒的東南亞海蛇有效)或多價(jià)的抗毒血清,適應(yīng)于全身毒性反應(yīng)的病人,可持續(xù)應(yīng)用至中毒后36小時(shí)以上。如在咬傷8小時(shí)后無(wú)癥狀出現(xiàn),可排除毒液螫入。(譯者 黎英豪 楊萍萍)123高空醫(yī)學(xué)Keith L. Mausner高空綜合癥主要與缺氧有關(guān),上升的高度和速度影響病情的危險(xiǎn)性。臨床特征急性高山病主要見(jiàn)于未受過(guò)訓(xùn)練的人急速上升至海拔2000米以上時(shí)發(fā)生。早期癥狀主要表現(xiàn)為頭暈、目眩和輕微氣喘。類似于宿醉的癥狀可在到達(dá)一定高度后出現(xiàn),維持6小時(shí),但是也可以持續(xù)一天。癥狀包括雙側(cè)額頭疼痛、食欲減退、惡心、虛弱、疲勞。頭痛加重、嘔吐、少尿、呼吸困難、虛弱提示高原病進(jìn)一步發(fā)展。體檢幾乎沒(méi)有特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)??砂l(fā)生體位性的低血壓,顏面及四肢水腫。在海拔5000米以上,眼底鏡可見(jiàn)靜脈扭曲和增粗,20%的病人肺部可聞及局限性羅音。高空腦水腫是急性高原病的最終階段,常伴有肺水腫。伴有精神癥狀的改變、共濟(jì)失調(diào)、不醒人事、最后昏迷??赡艽嬖诘?對(duì)腦神經(jīng)麻痹。高空肺水腫是致命的高原并發(fā)癥。危險(xiǎn)因素包括用力過(guò)度、急速升高、受凍、鹽攝入過(guò)多、服用安眠藥以及既往有高原肺水腫病史。有肺動(dòng)脈高壓的成年人和急性呼吸道感染的孩子更易得高原肺水腫。高原肺水腫早期表現(xiàn)有干咳、運(yùn)動(dòng)能力減退、肺局部羅音,通常在右肺中葉。病情進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、靜息性呼吸困難、極度衰弱、咳痰、紫紺、肺廣泛羅音。常見(jiàn)低熱。隨著低氧血癥加重,神志開(kāi)始發(fā)生變化,如果不進(jìn)行治療,常發(fā)生昏迷和死亡。另外一個(gè)特點(diǎn)為肺動(dòng)脈高壓如P2明顯,心臟體檢示右室增大,心電圖表現(xiàn)電軸右偏和右室勞損。早期發(fā)現(xiàn)高原性肺水腫、下降高度、早治療可阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展。高海拔可加重一些疾病,如慢性阻塞性肺病、心臟病、鐮刀型紅細(xì)胞病以及懷孕。慢性阻塞性肺病的患者需補(bǔ)充吸氧以及較以往增大氧流量。那些動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者在高海拔地區(qū)可能感覺(jué)會(huì)好一些,但可能有心絞痛早期發(fā)作及心臟衰竭加重的風(fēng)險(xiǎn)。上升至海拔15002000米,鐮刀型細(xì)胞病和鐮刀型地中海貧血的病人可能產(chǎn)生血管閉塞的危險(xiǎn)。那些有鐮刀狀細(xì)胞帶因者在高海拔區(qū)可能會(huì)感覺(jué)好一些,但據(jù)報(bào)道,大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致脾梗塞。孕婦在高海拔地區(qū)長(zhǎng)期居住可增加患高血壓病、低體重嬰兒、新生兒黃疸的機(jī)率。但那些到達(dá)高海拔地區(qū)并做合理運(yùn)動(dòng)的孕婦,妊娠并發(fā)癥的機(jī)率并沒(méi)有增加。但是,還是勸告孕婦盡量避免在氧分壓低于85%的地區(qū)居住,85%的氧分壓大約對(duì)應(yīng)1000英尺的高度。診斷和鑒別診斷高原病的鑒別診斷包括低體溫、一氧化碳中毒、肺或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、脫水、虛脫。高原腦水腫與其他高海拔神經(jīng)綜合征難以鑒別。沒(méi)有典型的高危因素的人群,也有報(bào)道在高原地區(qū)發(fā)生由于動(dòng)靜脈栓塞或動(dòng)脈破裂引起的中風(fēng)??赡娴亩ㄎ恍陨窠?jīng)癥狀和體征可能發(fā)生,原因?yàn)檠墀d攣、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作,這些綜合征與高原腦水腫相比有更多的定位表現(xiàn)。一些平時(shí)無(wú)癥狀的腦瘤可能在高原地區(qū)開(kāi)始發(fā)病。在對(duì)環(huán)境進(jìn)行適應(yīng)的通氣過(guò)度的情況下,潛在的癲癇開(kāi)始發(fā)作。高原肺水腫可與肺栓塞、心源性肺水腫、肺炎進(jìn)行鑒別。診斷的要點(diǎn)是對(duì)治療的臨床反應(yīng)。急診護(hù)理和治療1.輕微的急性高原反應(yīng)在不繼續(xù)升高高度和逐漸適應(yīng)環(huán)境后,1236小時(shí)后會(huì)逐漸減輕并好轉(zhuǎn)。降到海拔5001000米高度可緩解癥狀,吸氧也有利于緩解病情,夜間應(yīng)進(jìn)行低流量吸氧(秒)。有輕微急性高原反應(yīng)的病人不應(yīng)再上升高度。如果癥狀持續(xù)或者惡化,必須下降高度。如果產(chǎn)生神志變化、共濟(jì)失調(diào)、肺水腫,就應(yīng)立即下降高度和進(jìn)行治療。逐漸上升高度是預(yù)防急性高原病的有效方法。對(duì)居住于海平面高度的人來(lái)說(shuō),最合理的方法是到達(dá)海拔2500米以上之前,應(yīng)在海拔1500米2000米處休息一夜。要進(jìn)行高海拔處的艱苦行進(jìn),從海拔3000米開(kāi)始,應(yīng)每上升1000米,就休息2夜。要多吃高碳水化合物的食品,避免過(guò)度勞累和飲酒。呼吸抑制劑也有助于預(yù)防急性高原病。2.醋唑磺胺(利尿劑)可引起堿性利尿,導(dǎo)致輕度代謝性酸中毒。酸中毒可引起過(guò)度通氣,從而在藥理學(xué)上產(chǎn)生代償反應(yīng)。這種利尿劑在預(yù)防和治療急性高原病方面是有效的。適應(yīng)癥包括a既往有高原病,b急速上升至3000米以上,c急性高原病的治療,d在高海拔地區(qū)睡眠時(shí)出現(xiàn)潮式呼吸。成人劑量為125毫克,每日兩次口服,或者5mg/kg/d,每天分23次口服。癥狀消失后才能停藥,或在升高前24小時(shí)服藥,持續(xù)兩天,作為預(yù)防性用藥。如癥狀持續(xù)出現(xiàn),應(yīng)再開(kāi)始用藥。對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏者忌用。3.地塞米松(4 mg口服、肌注或靜推,6小時(shí)一次)。對(duì)中重度急性高原病有效。為防止反彈,藥量要在幾日內(nèi)逐漸遞減。4.阿斯匹林或?qū)σ阴0被涌筛纳萍毙愿咴∫鸬念^痛,普魯氯哌嗪(510 mg肌注、靜推或口服),可治療惡心和嘔吐。利尿劑可治療體液潴留,但應(yīng)避免引起血容量降低。5.發(fā)現(xiàn)急性高原性腦水腫應(yīng)立即下降高度,吸氧,應(yīng)用地塞米松(8 mg口服、肌注、靜推,之后4mg每6小時(shí)一次)。利尿磺胺(4080mg)可減輕腦水腫。對(duì)重癥病人應(yīng)進(jìn)行氣管插管和提高通氣量。應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?,防止Pco2過(guò)低(30mmhg),因?yàn)榭梢鹉X缺血。對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的嚴(yán)重病人可應(yīng)用甘露醇。6.一旦發(fā)現(xiàn)高原性肺水腫,應(yīng)立即下降高度,如下降高度延遲,吸氧是救命的重要方法。病人應(yīng)保暖,避免體力消耗。除了下降高度和吸氧,藥物是二線治療措施,硝苯吡啶(10mg口服,46小時(shí)一次;30mg含服,12小時(shí)一次),嗎啡、利尿磺胺也有效。這些病人經(jīng)常發(fā)生血容量下降,應(yīng)仔細(xì)檢查,防止出現(xiàn)藥物引發(fā)的低血壓。呼吸正壓面罩可能有效,可在沒(méi)有氧供的情況下,將氧飽和度提高1020%。如果不能立即降低高度,可用小型輕便的高壓氧艙進(jìn)行治療。7.對(duì)既往有高原性肺水腫病史的患者,硝苯地平20mg(緩釋),每8小時(shí)一次,可有預(yù)防作用。每日進(jìn)食二次高纖維食物也有助于預(yù)防高原性肺水腫復(fù)發(fā)。(譯者 黎英豪 楊萍萍)124降壓病和潛水并發(fā)癥Christian A. Tomaszewski降壓病常見(jiàn)于用水肺進(jìn)行呼吸的潛水員,指當(dāng)環(huán)境進(jìn)行改變和呼吸壓縮氣體時(shí)產(chǎn)生的一些并發(fā)癥。這些癥狀遵循氣體定律,Boyle定律表明,在常壓下,壓力和氣體容積之間的關(guān)系是成反比的。Henry定律表明,在恒壓狀態(tài)下,氣體溶于水的體積和氣體的壓力是成正比的。臨床特征氣壓病是潛水常見(jiàn)的疾病,是氣體的直接機(jī)械效應(yīng)引起的,因?yàn)閴毫怏w壓縮入人體。中耳擠壓傷和氣體性耳炎,是氣壓病的常見(jiàn)癥狀。當(dāng)繼續(xù)下潛時(shí),緊接會(huì)出現(xiàn)咽鼓管功能紊亂,如果還要繼續(xù)下潛,或壓力沒(méi)有繼續(xù)平衡時(shí),耳膜將破裂,潛水員會(huì)感到有氣體從耳朵冒出,伴有惡心和眩暈。病人常抱怨耳朵疼痛和腫脹,體檢發(fā)現(xiàn),鼓膜后或咽鼓管內(nèi)有血跡,有輕度導(dǎo)管性聽(tīng)力喪失,鼓膜有穿孔。如果在下潛時(shí)竇道堵塞,緊急的氣壓性損傷可導(dǎo)致上頜竇和頜竇出血,隨后伴有疼痛和鼻出血,如果潛水員在下潛的過(guò)程中不是在面罩內(nèi)呼出氣體保持壓力平衡,會(huì)導(dǎo)致眼球結(jié)膜出血。一個(gè)罕見(jiàn)但是嚴(yán)重的癥狀是內(nèi)耳氣壓傷,典型的是發(fā)生于當(dāng)急速下潛時(shí),潛水員應(yīng)用堵鼻鼓氣法呼吸時(shí)過(guò)于用力導(dǎo)致。壓力可從前庭和耳蝸進(jìn)行傳遞,可導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)耳損傷,包括卵圓窩或圓窗破裂、圓窗疝、瘺管形成或賴斯納氏膜破裂。內(nèi)耳氣壓傷常伴有轟鳴性耳鳴、眩暈、感覺(jué)神經(jīng)性失聰、耳脹、惡心、嘔吐。對(duì)患側(cè)耳進(jìn)行鼓膜充氣可導(dǎo)致對(duì)側(cè)眼的偏斜,被稱為瘺管試驗(yàn)陽(yáng)性。急速上升過(guò)程中的氣壓性損傷與體腔中的氣體膨脹有關(guān),盡管很少發(fā)生,但氣壓性損傷可導(dǎo)致耳或空腔在上升的過(guò)程中破裂,壓力性眩暈可暫時(shí)性出現(xiàn),原因?yàn)椴黄降鹊闹卸鷫阂鸩黄胶獾那巴ゴ碳?。由于上升使充滿氣體的牙腔發(fā)生氣壓性損傷,胃腸道氣壓性損傷常伴有腸麻痹、腸絞痛、噯氣、胃腸脹氣,上述癥狀很少發(fā)生。吞氣癥的嚴(yán)重情況為在上升過(guò)程中引起的胃破裂。 肺高壓綜合征(POPS)可在急速上升中發(fā)生,導(dǎo)致縱膈和皮下氣腫。雖然在急速上升的過(guò)程中沒(méi)有呼出氣體是引起肺高壓綜合征的常見(jiàn)原因,但那些有阻塞性肺病和先天性囊腫的病人也可引起氣體滯留。在下潛的過(guò)程中,這些病人可經(jīng)歷逐漸出現(xiàn)和加重的聲音嘶啞、頸部腫脹、胸骨下疼痛、呼吸困難和吞咽困難。在嚴(yán)重病例中,可發(fā)生暈厥和氣胸??諝馑ㄈ欠螝鈮簜顕?yán)重的形式。氣泡可進(jìn)入肺靜脈循環(huán),在腦部形成栓子,引起大腦動(dòng)脈氣體栓塞。常發(fā)生于入水4英尺的跳水中:跳水者在泳池底部深吸了一口壓縮的空氣,由于恐慌沒(méi)有呼氣便上升。這種情況特別見(jiàn)于急速上升后浮出水面的跳水者,常急性發(fā)生。也常發(fā)生于有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或心臟旁路的病人,原因?yàn)闅怏w栓子進(jìn)入右心,再通過(guò)未閉的卵圓孔進(jìn)入左心房。在嚴(yán)重的減壓病中,返回的靜脈氣體也可產(chǎn)生同樣的情況。不考慮以上原因,在4%的潛水相關(guān)病例中,大腦動(dòng)脈氣體栓塞可立即導(dǎo)致呼吸停止和死亡。如果病人在急性損傷時(shí)存活,常會(huì)在潛水的1小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)出暈厥、抽搐、定向力障礙或偏癱。輕癥病例可表現(xiàn)為感覺(jué)障礙、意識(shí)錯(cuò)亂或眩暈。減壓病不是氣壓傷的一種形式,它形成的原因是由于上升的速度過(guò)快,沒(méi)有足夠的時(shí)間減壓,溶解于血液和組織中的惰性氣體逸出形成氣泡。常見(jiàn)于違反美國(guó)海軍規(guī)定的安全潛水原則和超過(guò)1224小時(shí)潛水的水肺潛水員,也常見(jiàn)于高空飛行員和潛水箱工人。在常規(guī)的壓縮空氣潛水中,氮?dú)馐亲锟準(zhǔn)住p壓病表現(xiàn)為多系統(tǒng)器官功能紊亂,由循環(huán)和細(xì)胞內(nèi)的氮?dú)鈿馀莸闹苯佑绊懸约把装Y反應(yīng)和凝血系統(tǒng)激活的間接影響所導(dǎo)致。典型的Ⅰ型減壓?。▋H感到疼痛)累及關(guān)節(jié)、四肢末端、有時(shí)累及皮膚,出現(xiàn)紫色斑點(diǎn)。Ⅱ型減壓病較嚴(yán)重,主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng),特別是脊髓,偶爾有前庭癥狀(眩暈)和心血管系統(tǒng)癥狀(窒息)。減壓病的癥狀與氣壓性損傷難以鑒別,可共同歸于減壓病。減壓病的最初癥狀沒(méi)有特異性,包括疲勞、頭痛、惡心和眩暈。Ⅰ型減壓病常有膝部和肩部的深部疼痛,運(yùn)動(dòng)可緩解;Ⅱ型減壓病常有定位不清的片狀感覺(jué)異常。體檢病人可有共濟(jì)失調(diào),膀胱功能障礙和部分癱瘓。在肺部減壓病中,病人常有咳嗽、咯血、呼吸困難和胸骨下疼痛。前庭減壓病,可誤診為內(nèi)耳氣壓傷,常表現(xiàn)為眩暈,聽(tīng)力喪失、耳鳴和平衡失調(diào)。診斷和鑒別診斷癥狀發(fā)生的時(shí)間與潛水的形式、深度、持續(xù)時(shí)間和重復(fù)性有關(guān)。同時(shí)與上升和下潛有關(guān),上升和下潛是減壓病與其它疾病進(jìn)行鑒別的重要病史。在下潛過(guò)程中,最常見(jiàn)的疾病是擠壓傷癥狀。在上升過(guò)程中,氣壓性創(chuàng)傷或壓力眩暈最有可能發(fā)生。嚴(yán)重的減壓病在上升過(guò)程中發(fā)生。在浮出水面10分鐘內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重癥狀主要是氣體栓塞。在急速上升后也可發(fā)生肺高壓綜合癥和其它形式的氣壓性損傷。減壓病的起始癥狀不很?chē)?yán)重,嚴(yán)重的并發(fā)癥常在浮出水面16小時(shí)后發(fā)生,持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)。與減壓病進(jìn)行鑒別的疾病很多,骨骼系統(tǒng)的癥狀有關(guān)節(jié)變形和椎間盤(pán)突出,胸部疼痛是由于過(guò)度用力導(dǎo)致心臟缺血引起的。急性心源性肺水腫常發(fā)生于年輕人的劇烈潛水運(yùn)動(dòng)中,特別是在冷水中。神志突然喪失和抽搐可能是自發(fā)的或者是由于蛛網(wǎng)膜下腔出血。感覺(jué)異常,主要指冷熱覺(jué),主要發(fā)生于誤食被拉美魚(yú)肉毒污染的掠食性魚(yú)類。在一些具有挑戰(zhàn)性的病例中,病人可放入高壓氧進(jìn)行治療,可改善癥狀,特別是那些由減壓病引起的癥狀。急診護(hù)理和治療1.應(yīng)注意患者氣道、呼吸、循環(huán)情況,治療危及病人生命的創(chuàng)傷,糾正低體溫,吸高流量氧。2. 如果懷疑空氣栓塞,病人應(yīng)仰臥,如有嘔吐,則左側(cè)臥位,不推薦頭高腳低位。利多卡因1mg/kg靜推,然后以1m
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