【正文】 切口分類切口分類/愈合等級(jí)切口類別/愈合等級(jí)意義Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口，切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口，切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口，切口化膿Ⅱ類切口Ⅱ/甲污染切口，切口愈合良好Ⅱ/乙污染切口，切口愈合欠佳Ⅱ/丙污染切口，切口化膿Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口，切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口，切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口，切口化膿手術(shù)編碼：指ICD系統(tǒng)的操作分類編碼。對肝功能異常的病人，必須要有HBsAg的檢查結(jié)果，以免活動(dòng)性有傳染性的乙型肝炎漏報(bào)。　　特殊檢查項(xiàng)目及次數(shù)：系指附件一所列項(xiàng)目（或檢查費(fèi)用超過100元的檢查項(xiàng)目，以及與診斷密切相關(guān)的檢查項(xiàng)目）?！　?特殊治療的項(xiàng)目及次數(shù)：系指附件二所列項(xiàng)目（包括每次治療費(fèi)用超過100元，暫未列入的治療項(xiàng)目），手術(shù)、化療、放療等均應(yīng)包括在內(nèi)。二十三、病歷書寫注意事項(xiàng)　?。ㄒ唬?、病歷書寫要求文字通順簡練、字跡清晰、無錯(cuò)別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。要求用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫病歷。書寫內(nèi)容要求真實(shí)完整，重點(diǎn)突出，條理段落清晰，有綜合分析意見，病史無重大遺漏，查體要求系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確。分析討論要有邏輯性，科學(xué)性。病歷內(nèi)容不允許有任何涂改?！　。ǘ⒉“甘醉摚úv的第一頁）　　一份病歷不能有兩個(gè)病案號(hào)，如發(fā)現(xiàn)病案號(hào)有問題請立即與病案科整理組聯(lián)系，電話5571，以便查詢糾正。　　首頁正反兩面上的內(nèi)容，不能空項(xiàng)，有則文字表示，無則劃“／”標(biāo)記，但血型未查只能寫“未查”,不能以“／”或“0”表示，以免與O型血相混，首頁Ⅱ頁中的特殊檢查，凡檢查費(fèi)暫定在100元以上者或?qū)υ\斷有主要意義者需要填寫。特殊治療是指手術(shù)治療、化療、放療、新療法等。首頁上的身份證號(hào)及郵政編碼號(hào)由住院處負(fù)責(zé)填寫。但急診入院病人由接收病人的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫?！　。ㄈ⑸蕵?biāo)記問題：病歷書寫要求用藍(lán)黑墨水書寫。病歷中各個(gè)大標(biāo)題用紅墨水筆書寫。血型、過敏藥物，化驗(yàn)異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標(biāo)記。查房記錄副教授以上職稱者，在姓名及職稱下面要用紅園珠筆或紅鉛筆劃線標(biāo)記，而主治醫(yī)師用藍(lán)色鉛筆或園珠筆標(biāo)記劃線標(biāo)記，要求劃線要直?！　。ㄋ模?、血尿便三大常規(guī)：內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（一周內(nèi)）所查的血、尿、便化驗(yàn)結(jié)果。三大常規(guī)回報(bào)單內(nèi)容要逐項(xiàng)抄在檢驗(yàn)記錄表上，同時(shí)化驗(yàn)單還要貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢。要標(biāo)記所有檢查及化驗(yàn)單的報(bào)告單，項(xiàng)目名稱正常者用藍(lán)黑墨水筆標(biāo)記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆（不要用紅藍(lán)鉛筆記標(biāo)記，標(biāo)記時(shí)要首字上下對齊，間隔為一個(gè)字的距離）。（五）、出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查的項(xiàng)目的報(bào)告單，是否齊全；肝功能不正常者，對已化驗(yàn)過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體化驗(yàn)報(bào)告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需在出院前報(bào)傳染病卡片。如單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶高，確有據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明。（六）、對三級(jí)查房的要求　　對主治醫(yī)師要求　?。?）、首次查房　?、佟⒉∥Ｕ呷朐汉螽?dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師、二線值班醫(yī)師執(zhí)行）?！　、?、病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄?！　、?、一般病人入院后，主治醫(yī)師首次查房不得超過48小時(shí)（節(jié)假日及雙休日不例外，可由住院總醫(yī)師查房，此時(shí)只要求解決醫(yī)療上的問題）?！　、?、首次查房內(nèi)容：要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫之病史有無補(bǔ)充，體征有無新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑?！　。?）、常規(guī)查房　?、?、對病危者：要求要有上級(jí)查房（包括主治醫(yī)師），至少每天一次，脫離危險(xiǎn)期可改隔日查房。②、對醫(yī)囑上病重者：查房每日一次或隔日一次，最長間隔不得超過三天。③、對一般病人：查房根據(jù)病情一般每周二次。查房內(nèi)容：要求有教學(xué)意識(shí)，查房時(shí)結(jié)合病人作全面討論及示教或報(bào)告文獻(xiàn)綜述以及診療上的新進(jìn)展。查房時(shí)對下級(jí)醫(yī)師的病案書寫要進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體指導(dǎo)。（３）、對診斷不清或治療困難的病人要提請主任查房及專業(yè)組查房協(xié)助解決。（４）、對疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請主任組織定期的全科查房?！　。ǎ担⒅髦吾t(yī)師與病房護(hù)士長共同主持病房早晨交班會(huì)，聽取夜班護(hù)士及醫(yī)師的交班，了解夜間危重病人的情況等內(nèi)容。　　對住院醫(yī)師的要求： 　?。ǎ保?、住院醫(yī)師每天至少完成早晨查房及晚查房各一次，重點(diǎn)查看危重及新入院的病人，而晚查房需巡視全病房的病人，隨時(shí)深入了解及記錄病人病情，關(guān)心病人的飲食起居及思想精神狀態(tài)。在病程記錄中提出進(jìn)一步的診斷意見及修改醫(yī)囑的建議?！　。ǎ玻?、要及時(shí)檢查診療計(jì)劃的落實(shí)，檢查各種化驗(yàn)及檢查報(bào)告的回歸及其結(jié)果，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師粘貼好報(bào)告單按規(guī)定加以標(biāo)記并根據(jù)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。（３）、檢查、修改、補(bǔ)充實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫的病歷。（４）、取血作各種化驗(yàn)檢查，各種穿刺操作要開臨時(shí)醫(yī)囑?！　ψ≡嚎傖t(yī)師的要求（１）、負(fù)責(zé)全院各科會(huì)診，參加搶救危重病人，指導(dǎo)住院醫(yī)師處理新病人?！　。ǎ玻?、夜間及節(jié)假日負(fù)責(zé)本科病危病重病人、新病人的查房指導(dǎo)值班住院醫(yī)師處理病人的診療事宜，代理主治醫(yī)師的一切職務(wù)。４、 在三級(jí)查房中對主任醫(yī)師及副主任的要求（1）、科主任查房每周　　全科查房每周一次，要求下級(jí)醫(yī)師及護(hù)士參加。（2）、三級(jí)查房主要是要解決危重疑難病例的診斷、治療問題，決定重大手術(shù)的各項(xiàng)原則的術(shù)前討論內(nèi)容，同時(shí)進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)和對科研工作的指導(dǎo)。內(nèi)容要求能體現(xiàn)該學(xué)科的醫(yī)教研水平，能反映國內(nèi)外醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的新進(jìn)展。（二級(jí)及一級(jí)醫(yī)院的主任醫(yī)師查房也應(yīng)該體現(xiàn)國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的新進(jìn)展）。對三級(jí)醫(yī)院要求能做到：（1） 查房與專題講座、教學(xué)相結(jié)合，針對疾病的流行病學(xué)、病理機(jī)制、藥理的新進(jìn)展，新產(chǎn)品的介紹，以及新的診斷手段，治療方法，預(yù)后，預(yù)防等進(jìn)行系統(tǒng)的介紹。（2）、查房與學(xué)術(shù)報(bào)告相結(jié)合，結(jié)合國內(nèi)外學(xué)術(shù)報(bào)告，醫(yī)療刊物，將先進(jìn)的醫(yī)療、科研信息傳達(dá)給各級(jí)醫(yī)師。（3）、查房與病歷討論相結(jié)合：結(jié)合危重、疑難病例就疾病診斷的思維方法，邏輯推論檢查方法的印證，治療措施的選擇，可各述已見，進(jìn)行探討，提高各級(jí)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合：針對病歷內(nèi)的內(nèi)容，內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行檢查，不斷提高各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫能力，使病歷達(dá)到　真實(shí)、可靠、科學(xué)、規(guī)范的要求。在有條件的醫(yī)院，可以查房與提高專業(yè)外語水平相結(jié)合：利用多種形式，如報(bào)告文獻(xiàn)、提問、測驗(yàn)及獎(jiǎng)評(píng)等使這滲透到　查房工作中，提高大家的專業(yè)外語水平。查房與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合：結(jié)合病例的問診、查體等示范，言傳身教，表揚(yáng)和批評(píng)，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，維護(hù)發(fā)揚(yáng)優(yōu)良的傳統(tǒng)和形象?！　。ㄆ撸?、死亡討論：　　病房主治醫(yī)師主持，與下級(jí)醫(yī)師一起對每位死亡病例進(jìn)行死亡病例討論，重點(diǎn)討論診斷及死亡原因，同時(shí)要吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。如有較多爭議的病歷可以在科主任組織領(lǐng)導(dǎo)下，擴(kuò)大全病房醫(yī)護(hù)共同討論。討論的綜合記錄抄件要求歸入病歷保存?！　。ò耍?、簽首頁問題　　１、要求病人出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成出院或死亡記錄，可在病房簽好首頁?！　。?、要求管病房的主治醫(yī)師每月與病房住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師，到病案科對一個(gè)月內(nèi)出院病歷進(jìn)行簽首頁的討論及補(bǔ)簽漏簽首頁，要求對疑難病歷或有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以吸取的病歷進(jìn)行有目的的討論，利用此機(jī)會(huì)主治醫(yī)師結(jié)合病歷進(jìn)行教學(xué)小講課，必要時(shí)可請專家參加討論進(jìn)行教學(xué)。病案科登記各科對簽首頁討論制度的執(zhí)行情況作有關(guān)記錄，定期向院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，并將其情況返饋給各科室領(lǐng)導(dǎo)。 （九）、病歷摘要、交接班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄，均需與前文銜接中間不留空白。（十）、對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療，各種激素及免疫抑制的治療用藥，以及自費(fèi)藥等的使用，都要求有病人或直系親屬的簽名同意后使用。 17