【正文】 整，重點突出，條理段落清晰，有綜合分析意見，病史無重大遺漏，查體要求系統(tǒng)、全面、準確?！　。ㄈ?、色彩標記問題：病歷書寫要求用藍黑墨水書寫。如單項轉(zhuǎn)氨酶高，確有據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明。③、對一般病人：查房根據(jù)病情一般每周二次?！　。ǎ玻?、要及時檢查診療計劃的落實，檢查各種化驗及檢查報告的回歸及其結(jié)果，指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師粘貼好報告單按規(guī)定加以標記并根據(jù)報告結(jié)果進行相應(yīng)的處理。（二級及一級醫(yī)院的主任醫(yī)師查房也應(yīng)該體現(xiàn)國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的新進展）。如有較多爭議的病歷可以在科主任組織領(lǐng)導(dǎo)下，擴大全病房醫(yī)護共同討論。（十）、對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療，各種激素及免疫抑制的治療用藥，以及自費藥等的使用，都要求有病人或直系親屬的簽名同意后使用。查房與醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)相結(jié)合：結(jié)合病例的問診、查體等示范，言傳身教，表揚和批評，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，維護發(fā)揚優(yōu)良的傳統(tǒng)和形象。（2）、三級查房主要是要解決危重疑難病例的診斷、治療問題，決定重大手術(shù)的各項原則的術(shù)前討論內(nèi)容，同時進行教學(xué)培訓(xùn)和對科研工作的指導(dǎo)?！　ψ≡横t(yī)師的要求： 　　（１）、住院醫(yī)師每天至少完成早晨查房及晚查房各一次，重點查看危重及新入院的病人，而晚查房需巡視全病房的病人，隨時深入了解及記錄病人病情，關(guān)心病人的飲食起居及思想精神狀態(tài)。　?。?）、常規(guī)查房　　①、對病危者：要求要有上級查房（包括主治醫(yī)師），至少每天一次，脫離危險期可改隔日查房。要標記所有檢查及化驗單的報告單，項目名稱正常者用藍黑墨水筆標記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆（不要用紅藍鉛筆記標記，標記時要首字上下對齊，間隔為一個字的距離）。首頁上的身份證號及郵政編碼號由住院處負責填寫。二十三、病歷書寫注意事項　?。ㄒ唬⒉v書寫要求文字通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。６、 院內(nèi)感染：指在院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時已存在的感染，要求填寫感染名稱，如泌尿系感染、呼吸道感染、胃腸道感染等。如系夜間猝死，應(yīng)記錄參加搶救的護士姓名。（二）、具體內(nèi)容：　　主訴。　?。ǘ?nèi)容包括全部病歷主要內(nèi)容的摘要　?。薄⒅髟V；　　２、入院時情況 （包括簡要病史、主要的體格檢查輔助檢查）；　　３、入院診斷；　?。础⒃\療經(jīng)過：住院期間病情演變過程需詳細書寫，檢查化驗結(jié)果主要項目要詳細具體，甚至病理或造影等重要報告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過和治療效果；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量以及時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術(shù)病人要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；診治還存在什么問題均需說明。９、手術(shù)記錄要求第一手術(shù)者親自寫，如系第一助手所寫也需術(shù)者簽名負責。格式：術(shù)前討論記錄 姓名： 性別： 年齡： 討論日期： 參加者姓名及職稱：　　討論內(nèi)容：（術(shù)前診斷、手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌、術(shù)前準備、手術(shù)方式、麻醉方式、應(yīng)注意事項，記錄要記個人的具體發(fā)言內(nèi)容）　?。ǘ?、術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前經(jīng)管醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)生對病人住院后的系列診斷檢查，手術(shù)指征以及術(shù)前準備工作的落實情況。　?。ㄈ?、所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果及初步意見。十四、轉(zhuǎn)科記錄的書寫（含轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入） 轉(zhuǎn)科記錄是病人住院中出現(xiàn)他科病情，經(jīng)會診后同意轉(zhuǎn)入他科治療的記錄。 （3）主任查房：認真記錄主任查房的分析及指示，詳細記錄主任協(xié)助主治醫(yī)師對危重及疑難病人解決診斷及治療問題等的具體意見。轉(zhuǎn)入ICU的病人術(shù)后三天內(nèi)，術(shù)者至少有一天與ICU主管病人的醫(yī)師共同查看病人，由ICU的醫(yī)師書寫查房記錄及處理病人?！　≈匾膶嶒炇一灱疤厥鈾z查對其結(jié)果需加以判斷，分析其在診斷及治療上的意義，并進行前后對比，以及所采取的措施，記錄要具體。要求抓住要點、有分析、有見解、充分反映出住院醫(yī)師臨床思維活動情況，不屬于診療計劃要避免在診療計劃中寫出“完成病歷書寫” “請示上級醫(yī)師……”等字樣。按要求的固定順序書寫。發(fā)病以來診治情況及結(jié)果：無論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結(jié)果均要詳細記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或為患者口述提供的材料均需加引號（“”），便于與本院資料加以區(qū)別。專科檢查 有關(guān)各?？茩z查的書寫內(nèi)容，應(yīng)按各專業(yè)學(xué)科規(guī)定的（學(xué)會組織討論擬訂后報經(jīng)衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)備案批準的）內(nèi)容要求書寫。脊柱：有無畸形，如側(cè)突、前突、后突、有無強直、叩壓痛，運 動度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛。腎臟：雙手觸診腎的大小、硬度、壓痛、移動度。 血壓：左、右上肢收縮壓、舒張壓、必要時與下肢對比。叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米）表示之，并于圖下標明鎖骨中線距正中線的距離。 肺臟：　 視診：呼吸類型、動度（兩側(cè)對比是否對稱）、呼吸速度和特 征、肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）。 頸部：是否對稱，有無抵抗強直、壓痛、腫塊，活動是否受限?？谇唬汉魵鈿馕?，口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍）、牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）。體格檢查體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）身高及體重（內(nèi)分泌科要求）一般情況：發(fā)育（正常、異常、欠佳），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測身高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤、晦暗等），神志（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），步態(tài)（正常、慌張、醉漢或拖曳），語言情況（清晰流利否或吟詩樣、失語），精神狀態(tài)、對查體是否合作，問答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)?！　。ǎ福?、神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、頭暈、眩暈、共濟失調(diào)、抽搐，有無肢體痙攣，肌肉萎縮、癱瘓等，有無精神障礙史。格式：入院記錄 入院日期： 記錄日期： 姓名： 性別： 年齡： 病歷陳述者： 婚姻： 民族： 籍貫： 職業(yè)： 可靠程度： 單位或住址 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個人史： 月經(jīng)及婚育史： 家族史：體格檢查 體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）身高及體重（內(nèi)分泌科要求） 　一般情況： 　皮膚、粘膜： 　淋巴結(jié)： 　頭部及其器官： 　頸部： 　胸部： 　　肺臟：　　　　心臟：　　血管： 　腹部： 　生殖器： 　直腸肛門： 　脊柱： 　四肢： 　神經(jīng)系統(tǒng)： ?？茩z查 輔助檢查 入院診斷 住院醫(yī)師簽名四、 住院病歷的書寫內(nèi)容及格式 由實習(xí)醫(yī)師（新住院醫(yī)師、進修醫(yī)師，研究生需臨床補課時）書寫，要求于病人住院后24小時內(nèi)完成。 （二）、病程記錄（含首次病程記錄、日常病程記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程記錄等）。一、 病案書寫的意義　　病案是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理書寫而成的檔案資料。 二、 完整病案的內(nèi)容　　完整病案應(yīng)包括以下內(nèi)容： （一）、入院記