【正文】 一、 病案書(shū)寫(xiě)的意義　　病案是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問(wèn)診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理書(shū)寫(xiě)而成的檔案資料。　　病案不僅真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病案不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病案又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。而病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣也成為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。每一位臨床醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫(xiě)好病歷，正如張孝騫教授所說(shuō)：“寫(xiě)大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人的過(guò)程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之。” 讓我們謹(jǐn)記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育學(xué)家張孝騫教授的教誨努力共勉之。 二、 完整病案的內(nèi)容　　完整病案應(yīng)包括以下內(nèi)容： （一）、入院記錄，住院病歷。 （二）、病程記錄（含首次病程記錄、日常病程記錄、會(huì)診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程記錄等）。（三）、麻醉記錄； （四）、手術(shù)記錄。 （五）、出院記錄或死亡記錄。 （六）、體溫單。 （七）、醫(yī)囑單。（八）、搶救或監(jiān)護(hù)記錄。（九）、化驗(yàn)及其他輔助檢查報(bào)告單（十）、特護(hù)記錄。三、 入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式 由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，要求于病人住院后24小時(shí)內(nèi)完成。格式：入院記錄 入院日期： 記錄日期： 姓名： 性別： 年齡： 病歷陳述者： 婚姻： 民族： 籍貫： 職業(yè)： 可靠程度： 單位或住址 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個(gè)人史： 月經(jīng)及婚育史： 家族史：體格檢查 體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）身高及體重（內(nèi)分泌科要求） 　一般情況： 　皮膚、粘膜： 　淋巴結(jié)： 　頭部及其器官： 　頸部： 　胸部： 　　肺臟：　　　　心臟：　　血管： 　腹部： 　生殖器： 　直腸肛門(mén)： 　脊柱： 　四肢： 　神經(jīng)系統(tǒng)： 專(zhuān)科檢查 輔助檢查 入院診斷 住院醫(yī)師簽名四、 住院病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式 由實(shí)習(xí)醫(yī)師（新住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師，研究生需臨床補(bǔ)課時(shí)）書(shū)寫(xiě)，要求于病人住院后24小時(shí)內(nèi)完成。住院病歷姓 名： 籍 貫：性 別： 民 族：　年 齡： 入院日期：　婚 姻： 記錄日期：　　職 業(yè)： 病史陳述者：　單位或住址： 可靠程度：主訴：現(xiàn)病史：既往史：　　既往健康狀況； 急性傳染病、全身性疾病、地方病、職業(yè)病史； 手術(shù)、外傷、中毒及輸血史；食物、藥物過(guò)敏史；特殊藥物使用史預(yù)防接種史系統(tǒng)回顧　?。ǎ保?、呼吸系統(tǒng)：有無(wú)長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、胸悶、氣喘、憋氣、盜汗、結(jié)核病史等?！　。ǎ玻?、循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)長(zhǎng)期慢性心悸、氣短、紫紺、心前區(qū)痛、暈厥下肢水腫及高血壓史?！　。ǎ常⑾到y(tǒng)：有無(wú)長(zhǎng)期慢性食欲不振、反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史、有無(wú)皮膚粘膜黃染及皮膚搔癢史?！　。ǎ矗?、泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、乳糜尿，有無(wú)夜尿增多以及顏面浮腫史。　?。ǎ担?、血液系統(tǒng)：有無(wú)皮膚粘膜蒼白、乏力、皮下淤血、紫癜及出血點(diǎn)，有無(wú)鼻衄、齒齦出血等出血傾向等?！　。ǎ叮?、內(nèi)分泌及代謝：有無(wú)發(fā)育畸形，巨人征或矮小征，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無(wú)閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等情況；有無(wú)皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等?！　。ǎ罚⑦\(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙，有無(wú)關(guān)節(jié)脊柱畸形，運(yùn)動(dòng)障礙等?！　。ǎ福?、神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、頭暈、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、抽搐，有無(wú)肢體痙攣，肌肉萎縮、癱瘓等，有無(wú)精神障礙史。個(gè)人史： 出生地、生長(zhǎng)史、居住較長(zhǎng)的地區(qū)和時(shí)間，有無(wú)疫區(qū)居留（旅居）史。工作性質(zhì)及有無(wú)毒物接觸史，煙酒嗜好史（有煙酒嗜好者應(yīng)記錄其具體情況）。月經(jīng)及婚育史： 行經(jīng)期（天數(shù)） 初潮年齡 末次月經(jīng)日期（年月日）絕經(jīng)期年 間隔（天數(shù)） 齡。注意問(wèn)詢(xún)?cè)陆?jīng)的色、量、痛經(jīng)情況；絕經(jīng)后有無(wú)陰道出血及滲液？結(jié)婚年齡、現(xiàn)婚姻狀況、配偶健康狀況，有無(wú)子女，子女的健康狀況等?；橐黾彝リP(guān)系是否和睦。（對(duì)婦產(chǎn)科病人，應(yīng)按其專(zhuān)科要求記述）。家族史：家族中有無(wú)同類(lèi)病情；直系親屬的年齡及健康狀況；已故直系親屬的死亡原因；有無(wú)遺傳傾向的疾患，如高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇及精神病等。體格檢查體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）身高及體重（內(nèi)分泌科要求）一般情況：發(fā)育（正常、異常、欠佳），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測(cè)身高及體重），體位和姿勢(shì)（自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤(rùn)、晦暗等），神志（意識(shí)清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），步態(tài)（正常、慌張、醉漢或拖曳），語(yǔ)言情況（清晰流利否或吟詩(shī)樣、失語(yǔ)），精神狀態(tài)、對(duì)查體是否合作，問(wèn)答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)。皮膚、粘膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），是否有脫水、多汗、皮疹、出血點(diǎn)或丘斑疹，有無(wú)疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。也要記錄毛發(fā)及必要時(shí)查皮膚劃痕反應(yīng)。淋巴結(jié)：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大，如有腫大應(yīng)注明部位（頜下、耳后、鎖骨上凹 、腋下、滑車(chē)部、腹股溝及腘窩等），數(shù)量、大小、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)粘連及壓痛，局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛，瘺管或疤痕。頭部及其器官：有無(wú)畸形、腫物、壓痛、頭發(fā)（疏密、色澤、分布），有無(wú)癤、癬、疤痕。眼：眉毛（有無(wú)脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動(dòng)情況，震顫、斜視）、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜黃染，角膜（混濁、瘢痕、反射）、瞳孔（大小、兩側(cè)是否等大，等圓）、對(duì)光反應(yīng)如何及視野有無(wú)缺損，粗測(cè)視力如何。耳：耳廓形狀、外耳道是否通暢，有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛、聽(tīng)力情況（粗測(cè)）等。鼻：有無(wú)畸形、中膈偏曲或穿孔、有無(wú)鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無(wú)壓痛及嗅覺(jué)情況（粗測(cè)）等?？谇唬汉魵鈿馕?，口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍）、牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）。齒齦：（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮）。舌：形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、舌肌萎縮和震