【正文】 據(jù)血壓水平仔細(xì)調(diào)節(jié)滴注速率，稍有改變就可引起血壓較大波動(dòng)。停止滴注后，作用僅維持3～5分鐘。硝普鈉可用于各種高血壓急癥。在通常劑量下不良反應(yīng)輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)。滴注部位如藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應(yīng)。硝普鈉在體內(nèi)紅細(xì)胞中代謝產(chǎn)生氰化物，長(zhǎng)期或大劑量使用應(yīng)注意可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其是腎功能損害者。 2硝酸甘油(nitroglycerin) 擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。開(kāi)始時(shí)以每分鐘5～10bLg速率靜滴，然后每5～10分鐘增加滴注速率至每分鐘20～50tg。降壓起效迅速，停藥后數(shù)分鐘作用消失。硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、面部潮紅，頭痛和嘔吐等。 3尼卡地平(nicardipine) 二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，作用迅速，持續(xù)時(shí)間較短，降壓作用同時(shí)改善腦血流量。開(kāi)始時(shí)從每分鐘O．5肛g／kg靜脈滴注，逐步增加劑量到每分鐘6肛g／kg。尼卡地平主要用于高血壓危象或急性腦血管病時(shí)高血壓急癥。不良作用有心動(dòng)過(guò)速、面部潮紅等。 4地爾硫草(diltiazem) 非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，降壓同時(shí)具有改善冠狀動(dòng)脈血流量和控制快速性室上性心律失常作用。配制成50rag／500ml濃度，以每小時(shí)5～15rng速率靜滴，根據(jù)血壓變化調(diào)整速率。地爾硫草主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征。不良作用有頭痛、面部潮紅等。 5．拉貝洛爾(1abetal01)兼有a受體阻滯作用的p阻滯劑，起效較迅速(5～10分鐘)，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(3～6小時(shí))。開(kāi)始時(shí)緩慢靜脈注射50rag，以后可以每隔15分鐘重復(fù)注射，總劑量不超過(guò)300mg，也可以每分鐘O．5～2mg速率靜脈滴注。拉貝洛爾主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)高血壓急癥。不良反應(yīng)有頭暈、直立性低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯等。 6三甲噻方(trimeta．phan)神經(jīng)節(jié)阻滯劑，已經(jīng)不用于通常的降壓治療，但在主動(dòng)脈夾層的高血壓急癥處理中卻是最佳的可選擇藥物，降壓作用同時(shí)減低主動(dòng)脈剪切力，阻止夾層擴(kuò)展。以1g／L濃度每分鐘O．5～5mg速率靜脈滴注。由于三甲噻方同時(shí)阻斷交感和副交感神經(jīng)，不良反應(yīng)較多，主要有直立性低血壓、排便和解尿困難。 (三)幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則 1．腦出血腦出血急性期時(shí)血壓明顯升高多數(shù)是由于應(yīng)激反應(yīng)和顱內(nèi)壓增高，原則上實(shí)施血壓監(jiān)控與管理，不實(shí)施降壓治療，因?yàn)榻祲褐委熡锌赡苓M(jìn)一步減少腦組織的血流灌注，加重腦缺血和腦水腫。只有在血壓極度升高情況時(shí)，即200／130rrmHg，才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療。血壓控制目標(biāo)不能低于160／100ramHg。 2．腦梗死腦梗死患者在數(shù)天內(nèi)血壓常自行下降，而且波動(dòng)較大，一般不需要作高血壓急癥處理。 3．急性冠脈綜合征 部分患者在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓升高，大多見(jiàn)于前壁心肌梗死，主要是舒張壓升高，可能與疼痛和心肌缺血的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。血壓升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和擴(kuò)大梗死面積；有可能增加溶栓治療過(guò)程中腦出血發(fā)生率?？蛇x擇硝酸甘酶ji 第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病 i i j j j?！贪孕? 。i i ii 0 j油或地爾硫草靜脈滴注，也可選擇口服p阻滯劑和ACEI治療。血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHg。 4．急性左心室衰竭 降壓治療對(duì)伴有高血壓的急性左心室衰竭有較明顯的獨(dú)特療效，降壓治療后癥狀和體征能較快緩解。應(yīng)該選擇能有效減輕心臟前、后負(fù)荷又不加重心臟工作的降壓藥物，硝普鈉或硝酸甘油是較佳的選擇。需要時(shí)還應(yīng)靜脈注射袢利尿劑。第二節(jié)繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5％。繼發(fā)性高血壓盡管所占比例并不高，但絕對(duì)人數(shù)仍相當(dāng)多，而且不少繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓、腎素分泌瘤等，可通過(guò)手術(shù)得到根治或改善。因此，及早明確診斷能明顯提高治愈率或阻止病情進(jìn)展。 臨床上凡遇到以下情況時(shí)，要進(jìn)行全面詳盡的篩選檢查：①中、重度血壓升高的年輕患者；②癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線(xiàn)索，例如肢體脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱(chēng)性減弱或缺失，腹部聽(tīng)到粗糙的血管雜音，近期明顯怕熱、多汗、消瘦，血尿或明顯蛋白尿等；③降壓藥聯(lián)合治療效果很差，或者治療過(guò)程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高；④急進(jìn)性和惡性高血壓患者。繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因見(jiàn)表3—6—4。 表3—6—4繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因1．腎臟疾病 腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎 先天性腎臟病變(多囊腎) 繼發(fā)性腎臟病變(結(jié)締組織病，糖尿病腎病， 腎淀粉樣變等) 腎動(dòng)脈狹窄 腎腫瘤2．內(nèi)分泌疾病 Cushing綜合征(皮質(zhì)醇增多癥) 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺性變態(tài)綜合征 甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀腺功能減退 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 腺垂體功能亢進(jìn) 絕經(jīng)期綜合征3．心血管病變 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 主動(dòng)脈縮窄 多發(fā)性大動(dòng)脈炎4．顱腦病變 腦腫瘤 腦外傷 腦干感染5．其他 妊娠高血壓綜合征 紅細(xì)胞增多癥 藥物(糖皮質(zhì)激素，擬交感神經(jīng)藥，甘草) (一)腎實(shí)質(zhì)性高血壓 包括急、慢性腎小球腎炎，糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等多種腎臟病變引起的高血壓，是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。所有腎臟疾病在終末期腎病階段80％～90％以上有高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生主要是由于腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及腎臟RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又進(jìn)一步升高腎小球內(nèi)囊壓力，形成惡性循環(huán)，加重腎臟病變。 各種腎臟疾病的檢查和診斷可參閱有關(guān)章節(jié)。臨床上有時(shí)難以將腎實(shí)質(zhì)性高血壓與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害區(qū)別開(kāi)來(lái)。一般而言，除了惡性高血壓，原發(fā)性高血壓很少出現(xiàn)明顯蛋白尿，血尿罕見(jiàn)，腎功能減退首先從腎小管濃縮功能開(kāi)始，腎小球?yàn)V過(guò)功能仍可長(zhǎng)期保持正?；蛟鰪?qiáng)，直到最后階段才有腎小球?yàn)V過(guò)降低，血肌酐上升；腎實(shí)質(zhì)性高血壓往往第六章高血壓鑊。( 鞠釅 ：基豢黲l：在發(fā)現(xiàn)血壓升高時(shí)已經(jīng)有蛋白尿、血尿和貧血，腎小球?yàn)V過(guò)功能減退，肌酐清除率下降。如果條件允許，腎穿刺組織學(xué)檢查有助于確立診斷。 腎實(shí)質(zhì)性高血壓必須嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，每天3g；使用降壓藥物聯(lián)合治療，通常需要3種或3種以上，將血壓控制在130／80ramHg以下；聯(lián)合治療方案中應(yīng)包括A(2EI或ARB，有利于減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。 (二)腎血管性高血壓 腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓。常見(jiàn)病因有多發(fā)性大動(dòng)脈炎，腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良和動(dòng)脈粥樣硬化，前兩者主要見(jiàn)于青少年，后者見(jiàn)于老年人。腎血管性高血壓的發(fā)生是由于。腎血管狹窄，導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。早期解除狹窄，可使血壓恢復(fù)正常；后期解除狹窄，因?yàn)橐呀?jīng)有高血壓維持機(jī)理參與或腎功能減退，血壓也不能恢復(fù)正常。 凡進(jìn)展迅速或突然加重的高血壓，均應(yīng)懷疑本癥。本癥大多有舒張壓中、重度升高，體檢時(shí)在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音。大劑量快速靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射性核索腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷和狹窄部位。分側(cè)腎靜脈腎素活性測(cè)定可預(yù)測(cè)手術(shù)治療效果。 治療方法可根據(jù)病情和條件選擇經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)，手術(shù)和藥物治療。治療的目的不僅為了降低血壓，還在于保護(hù)腎功能。經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形及支架植入術(shù)較簡(jiǎn)便，對(duì)單側(cè)非開(kāi)口處局限性狹窄效果較好。手術(shù)治療包括血運(yùn)重建術(shù)，腎移植術(shù)和腎切除術(shù)，適用于不宜經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)患者。不適宜上述治療的患者，可采用降壓藥物聯(lián)合治療。需要注意，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差患者禁忌使用ACEI或ARB，因?yàn)檫@類(lèi)藥物解除了缺血腎臟出球小動(dòng)脈的收縮作用，使腎小球內(nèi)囊壓力下降，腎功能惡化。 (三)原發(fā)性醛固酮增多癥 本癥是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮所致。臨床上以長(zhǎng)期高血壓伴低血鉀為特征，少數(shù)患者血鉀正常，I臨床上常因此忽視了對(duì)本癥的進(jìn)一步檢查。由于電解質(zhì)代謝障礙，本癥可有肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥狀。血壓大多為輕、中度升高，約1／3表現(xiàn)為頑固性高血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿腎素活性降低、尿醛固酮增多。血漿醛固酮／血漿腎素活性比值增大有較高診斷敏感性和特異性。超聲、放射性核素、C39。r、MRI可確立病變性質(zhì)和部位。選擇性雙側(cè)腎上腺靜脈血激素測(cè)定，對(duì)診斷確有困難的患者，有較高的診斷價(jià)值。 如果本癥是腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫所致，手術(shù)切除是最好的治療方法。如果是腎上腺皮質(zhì)增生，也可作腎上腺大部切除術(shù)，但效果相對(duì)較差，一般仍需使用降壓藥物治療，選擇醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。 (四)嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位嗜鉻組織，腫瘤間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺。臨床表現(xiàn)變化多端，典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白。在發(fā)作期間可測(cè)定血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物3一甲氧基一4一羥基苦杏仁酸(VMA)，如有顯著增高，提示嗜鉻細(xì)胞瘤。超聲、放射性核素、CT或磁共振可作定位診斷。 嗜鉻細(xì)胞瘤大多為良性，約10％嗜鉻細(xì)胞瘤為惡性，手術(shù)切除效果好。手術(shù)前或惡性病變已有多處轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)者，選擇a和0受體阻滯劑聯(lián)合降壓治療。 ． (五)皮質(zhì)醇增多癥 皮質(zhì)醇增多癥又稱(chēng)Qmhing綜合征，主要是由于促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌過(guò)號(hào)0j：第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病 jj j i j、／a‘‘n多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致。80％患者有高血壓，同時(shí)有向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)。24小時(shí)尿中17一羥和17一酮類(lèi)固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)和腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)有助于診斷。顱內(nèi)蝶鞍X線(xiàn)檢查，’腎上腺CT，放射性核素腎上腺掃描可確定病變部位。治療主要采用手術(shù)、放射和藥物方法根治病變本身，降壓治療可采用利尿劑或與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 (六)主動(dòng)脈縮窄 主動(dòng)脈縮窄多數(shù)為先天性，少數(shù)是多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致。臨床表現(xiàn)為上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低。在肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部有側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音，腹部聽(tīng)診有血管雜音。胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡。主動(dòng)脈造影可確定診斷。治療主要采用介入擴(kuò)張支架植入或血管手術(shù)方法。(張維忠)Ⅻ漓耀潮湖強(qiáng)強(qiáng)渭灞珊鐲強(qiáng)．《％≈駕， ，；囊瑚潮捌q j《j{ 0奠漕镩藹Ⅲ嚼；，