【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ?；颊吣塬@得更大益處，例如老年單純收縮期性高血壓、糖尿病和腦卒中史患者。雖然降壓治療不是治本的，但也不是僅僅對(duì)癥的，降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。 高血壓患者發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥往往與血壓高度有密切關(guān)系，因此降壓治療應(yīng)該確立血壓控制目標(biāo)值。另一方面，高血壓常常與其他心、腦血管病的危險(xiǎn)因素合并存在，例如肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病等，協(xié)同加重心血管危險(xiǎn)，決定了治療措施應(yīng)該是綜合性的。 高血壓治療原則如下： 1．改善生活行為適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體重：盡量將體重指數(shù)(BMI)控制在25。體重降低對(duì)改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。②減少鈉鹽攝人：膳食中約80％鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。③補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg。④減少脂肪攝人：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25％以下。⑤戒煙、限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當(dāng)于50g乙醇的量。⑥增加運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3～5次，每次20～60分鐘。 2．降壓藥治療對(duì)象①高血壓2級(jí)或以上患者(≥160／100mmHg)；②高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；③凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者。從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高危患者必須使用降壓藥物強(qiáng)化治療。 3．血壓控制目標(biāo)值原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少140／90rrmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值130／80ramHg。根據(jù)臨床試驗(yàn)已獲得的證據(jù)，老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓(SBF’)140～150ramHg，舒張壓(DBP)~．90mmHg但不低于65～70ramHg，舒張壓降得過低可能抵消收縮壓下降得到的益處。 4．多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制 各種心血管危險(xiǎn)因素相互之間有關(guān)聯(lián)，80％～爭(zhēng)ii第三焉循訃系統(tǒng)疾39。j丙 i／ 。 ?i90％高血壓患者有血壓升高以外的危險(xiǎn)因素。降壓治療后盡管血壓控制在正常范圍，血壓升高以外的多種危險(xiǎn)因素依然對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重要影響。在血壓升高以外的諸多因素中，性別、年齡、吸煙、血膽固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠心病對(duì)心血管危險(xiǎn)的影響最明顯。因此，必須在心血管危險(xiǎn)控制新概念指導(dǎo)下實(shí)施抗高血壓治療，控制某一種危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)注意盡可能改善或至少不加重其他心血管危險(xiǎn)因素。降壓治療方案除了必須有效控制血壓和依從治療外，還應(yīng)顧及可能對(duì)糖代謝、脂代謝、尿酸代謝等的影響。 (二)降壓藥物治療 1．降壓藥物種類 目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑、p受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)，詳見表3—6—3。表36—3常用降壓藥物名稱、劑量及用法藥物分類藥物名稱劑 量 用法(每日)利尿藥8受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氯噻酮(chlorthandone)螺內(nèi)酯(spironolactone)氨苯蝶啶(‘triamterene)阿米洛利(amiloride)呋塞米(furosemide)吲達(dá)帕胺(indapamide)普萘洛爾(propranolot)美托洛爾(metoprol01)阿替洛爾(aten0101)倍他洛爾(betaxol01)比索洛爾(t)i‘soprol01)卡維洛爾(carvedil01)拉貝洛爾(1abetal01)硝苯地平(nifedipine)硝苯地平控釋劑(nifedipine!GITS)尼卡地平(nicard．pine)尼群地平(nitredipine)非洛地平緩釋劑(felodipine SR)氨氯地平(amlodipine)拉西地平(1ac|dipine)樂卡地平(tercanidipine)維拉帕米緩釋劑(verapamil SR)地爾硫草緩釋劑(verapamil SR)卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)貝那普利(benazepril)賴諾普利(1ism’opril)雷米普利(ramipril)福辛普利(fosinopril)西拉普利(cilazapril)培哚普利(perindopril)氯沙坦(10sartan)纈沙坦(valsar。tan)厄貝沙坦(irbesa~’tan)替米沙坦(telmisartan)坎地沙坦(candesai‘tan)奧美沙坦(0lmesar‘tan)1～2次1次1～2次1～2次1次1～2次1次2～3次2次1次1次1次1～2次2～3次3次1次2次2次1次1次1次1次1次1次2～3次2次1次1次1次1次1次1次1次1次1次1次1次1次風(fēng)～～嘴～～～一～～一～一呱～～嘴懈～～慨～呱～一～～～～～一～～一～～～一～～～弧～～協(xié)～一～一洲Ⅲ～帥艫蛐恤帥168。㈨n一卅m№№n紛n紛㈣肌階脅卅168。撲第六章高．．血壓蔣備 冀瓣‰、 2．降壓藥物作用特點(diǎn) (1)利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。各種利尿劑的降壓療效相仿，噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。降壓作用主要通過排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，作用持久，服藥2～3周后作用達(dá)高峰。適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)。利尿劑能增強(qiáng)其他降壓藥的療效。利尿劑的主要不利作用是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量，以氫氯噻嗪為例，每天劑量不超過25mg。不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多。痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與AcEI、ARB合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)。 (2)p受體阻滯劑：有選擇性(13t)、非選擇性(p，與口z)和兼有a受體阻滯三類。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAs，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。降壓起效較迅速、強(qiáng)力，持續(xù)時(shí)間各種p阻滯劑有差異。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。各種J3阻滯劑的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)情況相差較大，臨床上治療高血壓宜使用選擇性p，阻滯劑或者兼有a受體阻滯作用的8阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對(duì)較高劑量。p阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下血壓急劇升高?？谧铚┲委煹闹饕系K是心動(dòng)過緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，較高劑量p阻滯劑治療時(shí)突然停藥可導(dǎo)致撤藥綜合征。雖然糖尿病不是使用p阻滯劑的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長(zhǎng)降糖治療過程中的低血糖癥，使用時(shí)應(yīng)加以注意，如果必須使用，應(yīng)使用高度選擇性J3。受體阻滯劑。不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過緩、乏力、四肢發(fā)冷。B受體阻滯劑對(duì)心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制作用，并可增加氣道阻力。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病患者禁用。 (3)鈣通道阻滯劑：又稱鈣拮抗劑，根據(jù)藥物核心分子結(jié)構(gòu)和作用于L型鈣通道不同的亞單位，鈣通道阻滯劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫草。根據(jù)藥物作用持續(xù)時(shí)間，鈣通道阻滯劑又可分為短效和長(zhǎng)效。長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑包括長(zhǎng)半衰期藥物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型藥物，例如拉西地平和樂卡地平；緩釋或控釋制劑，例如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片。降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮一收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。鈣通道阻滯劑還能減輕血管緊張素Ⅱ(AⅡ)和a。腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅速，降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)，短期治療一般能降低血壓10％～15％，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效的個(gè)體差異性較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證。對(duì)血脂、血糖等代謝無明顯影響，長(zhǎng)期控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對(duì)于其他種類降壓藥物，鈣拮抗劑還具有以下優(yōu)勢(shì)：在老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長(zhǎng)期治療時(shí)還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。主要缺點(diǎn)是開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，尤其使用短效制劑時(shí)。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。 (4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為巰基、羧基和磷酸基三類。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普‘j尹藏*，睜互：廂爭(zhēng) 1蹦卅、{尊鬟瓣囀瓣騭淫麗譬?j一，；自蘑戮。 。iiii：11霧霾鬻ii霉ioi ii j i利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素II生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，在3～4周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝人或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。ACE抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。干咳發(fā)生率約10％～20％，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停用后可消失。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎。 (5)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奧美沙坦。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT。，更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。近年來，注意到阻滯AT，負(fù)反饋引起的血管緊張素II增加，可激活另一受體亞型AT2，能進(jìn)一步拮抗AT的生物學(xué)效應(yīng)。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6～8周時(shí)