【正文】 上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.持續(xù)改進(jìn)有成效，病人滿意度提高。、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)?！尽?有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。.標(biāo)識(shí)用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。.有指定部門監(jiān)管?！尽糠稀啊?，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)?！尽糠稀啊?，并標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。【】.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。.有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。.有整潔寧靜的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求。.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。.有安全管理、保潔管理措施?！尽糠稀啊?，并對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)?！尽糠稀啊保⑨t(yī)療用房達(dá)到國(guó)家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。【】有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施?！尽糠稀啊保?多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！尽?有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。.有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。.有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。.對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。【】符合“”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)?！尽糠稀啊?，并達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?！捌桨册t(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！尽?落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育?！尽糠稀啊?，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥?！尽糠稀啊?，并獲得省級(jí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)（如醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。【】對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！尽糠稀啊?，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等?！尽糠稀啊?，并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、手術(shù)室）使用條碼管理。，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）【】.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！尽糠稀啊?，并.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（急診、病房、手術(shù)室、之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！尽?患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、之間的轉(zhuǎn)接。.對(duì)重點(diǎn)患者，如手術(shù)、急診、無名、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。.對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！尽糠稀啊保?科室有轉(zhuǎn)科交接登記。.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！巴髱А弊鳛樽R(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)、手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等?！尽?對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（、等）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份?！尽糠稀啊?，并.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。.使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！尽?有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。.醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。【】符合“”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并醫(yī)囑、處方合格率≥。，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。【】.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記?！尽糠稀啊?，并.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)?！尽糠稀啊?，并.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。有危急值報(bào)告制度與處置流程?！尽?有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！尽糠稀啊?，并.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！尽糠稀啊?，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！尽?有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。【】符合“”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！尽?有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。.對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。【】符合“”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【】.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。【】符合“”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⑹中g(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【】.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥?！尽糠稀啊?，并.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.手衛(wèi)生依從性≥。【】符合“”，并手衛(wèi)生依從性≥。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）【】.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率?！尽糠稀啊?，并.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.洗手正確率≥?！尽糠稀啊?，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥。五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【】.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。【】符合“”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥。對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”?！尽?有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥。.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能?！尽糠稀啊?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥。，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！尽?所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。.正確執(zhí)行核對(duì)程序≥?！尽糠稀啊保?建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。.職能部門對(duì)上述工