【正文】 病例表現(xiàn)為全血細胞減低。①RBC和HGB輕～中度減低，為正常細胞正常色素性貧血；②WBC數(shù)減低，少數(shù)病例可見正常或增高；分類可見中性粒細胞顯著減少，淋巴細胞相對性增高，并可見數(shù)量不等的具有特征性的毛細胞；③PLT數(shù)多減低。 由于骨髓中廣泛的毛細胞浸潤，細胞間以疏松的海綿狀形式連接成密集的纖維網(wǎng)狀等原因，部分病例骨髓可呈“干抽”。 毛細胞形態(tài)學(xué)特點為：胞體大小不一，約為10～20μm，呈圓形、橢圓或多角形；胞核為圓形或橢圓型，居中或偏位，胞核可見凹陷或切跡；核染色質(zhì)呈粗顆粒狀排列，核仁不甚清晰；胞質(zhì)量較豐富，呈藍色或淡藍色，邊緣不整齊，可見偽足狀或不規(guī)則的纖毛狀突起，胞質(zhì)中多無顆粒。相差顯微鏡、掃描電鏡下纖毛狀突起更清晰可見。部分HCL病例透射電鏡下可見毛細胞內(nèi)呈管狀結(jié)構(gòu)的核糖體板層復(fù)合體。此復(fù)合體的超微結(jié)構(gòu)為中空的圓筒狀物，橫切面為螺旋狀，上面附著有核糖體顆粒。 毛細胞起源于B淋巴細胞系，表達成熟B淋巴細胞免疫標志，如CD1CDCD2CyCD79a等。 CD11c和CD103的表達是其較特異的免疫表型。不表達CD5抗原。 二、鑒別診斷 ①CLL患者白細胞數(shù)增高。細胞表面多無絨毛狀突起。表達成熟B淋巴細胞免疫標志，同時表達CD5抗原。 ②毛細胞胞質(zhì)的突起基底較寬或呈偽足樣時與Ⅱ型異型淋巴細胞形態(tài)相似，應(yīng)與傳染性單核細胞增多癥鑒別。傳染性單核細胞增多癥患者多有發(fā)熱、咽痛等感染癥狀。多屬T淋巴細胞增生。EB病毒抗體陽性。圖29 圖29中可見兩個帶有毛刺狀突起的淋巴細胞，一個正常淋巴細胞。成熟紅細胞形態(tài)染色大致正常。血小板少見。 （5）幼淋巴細胞白血病 幼淋巴細胞白血病(prolymphocytic leukemia，PLL)屬特殊類型的慢性淋巴細胞增殖性疾病。本病好發(fā)于50歲以上的中、老年人，男性多見。起病較緩慢，早期可無不適，隨病情進展可出現(xiàn)乏力和消瘦等，脾臟腫大為其突出的體征，常為巨脾。淋巴結(jié)和肝臟輕度腫大。幼淋巴細胞白血病一般療效較差，病程也較慢性淋巴細胞白血病為短。 血象 ①貧血程度不一，RBC和HGB多為輕～中度減低；②WBC數(shù)明顯增高，常＞100109/L；分類可見多數(shù)幼淋巴細胞，其形態(tài)特點為：胞體較成熟淋巴細胞略大，胞核呈圓形或橢圓形，核染色質(zhì)與核仁發(fā)育不平行是其突出表現(xiàn)，核染色質(zhì)已聚集濃染，但核仁卻清晰可見；胞質(zhì)量較豐富，呈藍色或淡藍色，多數(shù)無顆粒，少數(shù)可見少量嗜苯胺藍顆粒；涂片中可見幼紅細胞，易見籃狀細胞；③PLT多減低。 大多數(shù)幼淋巴細胞白血病屬B淋巴細胞型，表達成熟B淋巴細胞免疫表型。特別是膜表面免疫球蛋白(SmIg)具有較高表達。 在診斷PLL時應(yīng)與CLL、HCL等慢性淋巴細胞增殖性疾病鑒別診斷。 圖30 圖30中可見兩個中性粒細胞，約80%以上的淋巴細胞均可見核仁?？紤]為幼淋巴細胞白血病。 （6）多發(fā)性骨髓瘤（漿細胞白血病） 多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）又稱漿細胞骨髓瘤(plasma cell myeloma)，是惡性漿細胞病中最常見的一種。好發(fā)年齡為50～70歲。由于骨髓瘤細胞分泌的某些細胞因子，如某些白細胞介素、淋巴細胞毒素、腫瘤壞死因子等均可激活破骨細胞而導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為骨痛、溶骨性損傷甚至病理性骨折。患者可因正常免疫球蛋白含量減少、免疫功能缺陷等常伴發(fā)反復(fù)感染。由于異常免疫球蛋白與血漿某些凝血因子(纖維蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ因子等)形成復(fù)合物或附著在血小板表面而阻礙了正常的止血和凝血過程而表現(xiàn)皮膚粘膜甚至組織器官出血。高粘滯綜合征、腎臟損害等也是骨髓瘤患者常見的臨床癥狀。 一、多發(fā)性骨髓瘤的診斷 以骨痛為主要癥狀的中老年人，X線顯示骨質(zhì)損傷，特別是溶骨性破壞者應(yīng)排除有無多發(fā)性骨髓瘤。 血象 早期患者血液檢驗可無異常所見。在骨髓瘤細胞浸潤骨髓，抑制正常造血細胞的增殖即可出現(xiàn)貧血、血小板減少等。①RBC、HGB多有不同程度的減低，多為正細胞正色素性貧血，但由于紅細胞自身電荷及血漿中的異常單克隆球蛋白增多而常可見紅細胞緡錢狀形成；②WBC正?；蜉p度增高，也可見減低者；血涂片可見淋巴細胞百分率相對增高，可見少數(shù)骨髓瘤細胞，一般＜5%，若骨髓瘤細胞＞20%，則視為多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)漿細胞白血??；③血小板數(shù)可減低，也可見正常者。多發(fā)性骨髓瘤必須要經(jīng)骨髓檢驗才能確診。骨髓瘤細胞的形態(tài)特征：①細胞大小懸殊，常成群簇集；②胞核呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，可見雙核或多核者；核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀不規(guī)則排列，易見核仁；核旁初漿區(qū)多消失；③胞質(zhì)嗜堿性增強，呈深藍色。IgA型骨髓瘤時由于其胞質(zhì)中充滿可溶性異常IgA，染色后胞質(zhì)可呈紅色，稱之為“火焰細胞”。骨髓瘤細胞胞質(zhì)中可見病理性球蛋白形成的紅色球形包涵體(Russel小體)和葡萄狀排列的藍色空泡等。根據(jù)骨髓瘤細胞分化程度及其形態(tài)可將其分為四型，即I型（成熟漿細胞型）、II型（幼漿細胞型）、III型（原漿細胞型）、IV型（網(wǎng)狀細胞型）。 血清蛋白電泳與免疫固定電泳分析可見異常單克隆免疫球蛋白。骨髓瘤細胞多不表達CD19抗原。CD3CD5CD138多為較強表達。 二、鑒別診斷 由于多發(fā)性骨髓瘤患者早期血液檢驗甚至骨髓檢驗可無異常所見。隨病情進展常有骨痛、兩系或全血細胞減少、腎功能受損等表現(xiàn)應(yīng)與風(fēng)濕病、再生障礙性貧血、腎病、骨髓轉(zhuǎn)移癌等鑒別。如患者發(fā)病急驟，進展快，無明顯骨質(zhì)損傷，白細胞數(shù)明顯增高，涂片可見多數(shù)原、幼漿細胞，則提示可能為漿細胞白血病。圖31 圖31所見是成熟紅細胞緡錢狀排列。分類100個白細胞，除淋巴細胞百分數(shù)增高（72%）外，在片尾見到數(shù)個異常細胞，根據(jù)異常細胞形態(tài)特點，提示臨床疑似為漿細胞。圖31中可見一個似成熟漿細胞，另一個疑似為原漿細胞。紅細胞緡錢狀排列。 （7）巨球蛋白血癥 原發(fā)性巨球蛋白血癥又名華氏巨球蛋白血癥(Waldenstr?m macroglobulinemia，WMG)，是具有合成和分泌單克隆性IgM的淋巴樣漿細胞惡性增殖性疾病。本病好發(fā)于老年人。淋巴樣漿細胞增殖、浸潤以及過剩的巨球蛋白引發(fā)的高粘滯綜合征為其臨床特征，表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大，頭痛、頭暈、視物模糊、出血傾向等。本病多無溶骨改變，可與多發(fā)性骨髓瘤鑒別。 一、巨球蛋白血癥的診斷 血象 ①RBC和HGB顯著減低，多為正細胞正色素性貧血；②WBC和PLT一般正常。血涂片可見淋巴細胞增高并能見到少量淋巴樣漿細胞及幼稚粒細胞和幼紅細胞。淋巴樣漿細胞形似淋巴細胞。?？梢姲似?，核染色質(zhì)較濃聚，核仁不明顯。胞質(zhì)量較少，嗜堿性，可見小空泡。紅細胞緡錢狀排列。見圖32患者呈高單克隆IgM血癥。 二、鑒別診斷淋巴樣漿細胞形態(tài)與小淋巴細胞相似，從形態(tài)學(xué)角度應(yīng)與傳染性淋巴細胞增多癥、傳染性單核細胞增多癥Ⅰ型異型淋巴細胞等鑒別。 圖32 圖32中成熟紅細胞呈緡錢狀排列。在該患者血片中可見數(shù)個形似淋巴細胞，但形態(tài)特點又有所不同的細胞。該類細胞大小如小淋巴細胞；胞核相對較大，常偏于細胞一側(cè)，核染色質(zhì)濃聚；胞質(zhì)量較少，呈較深藍色，胞質(zhì)中?？梢娍张?。 患者臨床生化學(xué)檢驗結(jié)果可見球蛋白明顯增高。通過臨床進一步檢查，最終診斷為巨球蛋白血癥。血片中所見的異常細胞為淋巴樣漿細胞。