【正文】 病例表現(xiàn)為全血細(xì)胞減低。①RBC和HGB輕～中度減低，為正常細(xì)胞正常色素性貧血；②WBC數(shù)減低，少數(shù)病例可見(jiàn)正?；蛟龈?；分類可見(jiàn)中性粒細(xì)胞顯著減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)性增高，并可見(jiàn)數(shù)量不等的具有特征性的毛細(xì)胞；③PLT數(shù)多減低。 由于骨髓中廣泛的毛細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞間以疏松的海綿狀形式連接成密集的纖維網(wǎng)狀等原因，部分病例骨髓可呈“干抽”。 毛細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為：胞體大小不一，約為10～20μm，呈圓形、橢圓或多角形；胞核為圓形或橢圓型，居中或偏位，胞核可見(jiàn)凹陷或切跡；核染色質(zhì)呈粗顆粒狀排列，核仁不甚清晰；胞質(zhì)量較豐富，呈藍(lán)色或淡藍(lán)色，邊緣不整齊，可見(jiàn)偽足狀或不規(guī)則的纖毛狀突起，胞質(zhì)中多無(wú)顆粒。相差顯微鏡、掃描電鏡下纖毛狀突起更清晰可見(jiàn)。部分HCL病例透射電鏡下可見(jiàn)毛細(xì)胞內(nèi)呈管狀結(jié)構(gòu)的核糖體板層復(fù)合體。此復(fù)合體的超微結(jié)構(gòu)為中空的圓筒狀物，橫切面為螺旋狀，上面附著有核糖體顆粒。 毛細(xì)胞起源于B淋巴細(xì)胞系，表達(dá)成熟B淋巴細(xì)胞免疫標(biāo)志，如CD1CDCD2CyCD79a等。 CD11c和CD103的表達(dá)是其較特異的免疫表型。不表達(dá)CD5抗原。 二、鑒別診斷 ①CLL患者白細(xì)胞數(shù)增高。細(xì)胞表面多無(wú)絨毛狀突起。表達(dá)成熟B淋巴細(xì)胞免疫標(biāo)志，同時(shí)表達(dá)CD5抗原。 ②毛細(xì)胞胞質(zhì)的突起基底較寬或呈偽足樣時(shí)與Ⅱ型異型淋巴細(xì)胞形態(tài)相似，應(yīng)與傳染性單核細(xì)胞增多癥鑒別。傳染性單核細(xì)胞增多癥患者多有發(fā)熱、咽痛等感染癥狀。多屬T淋巴細(xì)胞增生。EB病毒抗體陽(yáng)性。圖29 圖29中可見(jiàn)兩個(gè)帶有毛刺狀突起的淋巴細(xì)胞，一個(gè)正常淋巴細(xì)胞。成熟紅細(xì)胞形態(tài)染色大致正常。血小板少見(jiàn)。 （5）幼淋巴細(xì)胞白血病 幼淋巴細(xì)胞白血病(prolymphocytic leukemia，PLL)屬特殊類型的慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病。本病好發(fā)于50歲以上的中、老年人，男性多見(jiàn)。起病較緩慢，早期可無(wú)不適，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)乏力和消瘦等，脾臟腫大為其突出的體征，常為巨脾。淋巴結(jié)和肝臟輕度腫大。幼淋巴細(xì)胞白血病一般療效較差，病程也較慢性淋巴細(xì)胞白血病為短。 血象 ①貧血程度不一，RBC和HGB多為輕～中度減低；②WBC數(shù)明顯增高，常＞100109/L；分類可見(jiàn)多數(shù)幼淋巴細(xì)胞，其形態(tài)特點(diǎn)為：胞體較成熟淋巴細(xì)胞略大，胞核呈圓形或橢圓形，核染色質(zhì)與核仁發(fā)育不平行是其突出表現(xiàn)，核染色質(zhì)已聚集濃染，但核仁卻清晰可見(jiàn)；胞質(zhì)量較豐富，呈藍(lán)色或淡藍(lán)色，多數(shù)無(wú)顆粒，少數(shù)可見(jiàn)少量嗜苯胺藍(lán)顆粒；涂片中可見(jiàn)幼紅細(xì)胞，易見(jiàn)籃狀細(xì)胞；③PLT多減低。 大多數(shù)幼淋巴細(xì)胞白血病屬B淋巴細(xì)胞型，表達(dá)成熟B淋巴細(xì)胞免疫表型。特別是膜表面免疫球蛋白(SmIg)具有較高表達(dá)。 在診斷PLL時(shí)應(yīng)與CLL、HCL等慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病鑒別診斷。 圖30 圖30中可見(jiàn)兩個(gè)中性粒細(xì)胞，約80%以上的淋巴細(xì)胞均可見(jiàn)核仁?？紤]為幼淋巴細(xì)胞白血病。 （6）多發(fā)性骨髓瘤（漿細(xì)胞白血?。?多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）又稱漿細(xì)胞骨髓瘤(plasma cell myeloma)，是惡性漿細(xì)胞病中最常見(jiàn)的一種。好發(fā)年齡為50～70歲。由于骨髓瘤細(xì)胞分泌的某些細(xì)胞因子，如某些白細(xì)胞介素、淋巴細(xì)胞毒素、腫瘤壞死因子等均可激活破骨細(xì)胞而導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為骨痛、溶骨性損傷甚至病理性骨折?；颊呖梢蛘Ｃ庖咔虻鞍缀繙p少、免疫功能缺陷等常伴發(fā)反復(fù)感染。由于異常免疫球蛋白與血漿某些凝血因子(纖維蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ因子等)形成復(fù)合物或附著在血小板表面而阻礙了正常的止血和凝血過(guò)程而表現(xiàn)皮膚粘膜甚至組織器官出血。高粘滯綜合征、腎臟損害等也是骨髓瘤患者常見(jiàn)的臨床癥狀。 一、多發(fā)性骨髓瘤的診斷 以骨痛為主要癥狀的中老年人，X線顯示骨質(zhì)損傷，特別是溶骨性破壞者應(yīng)排除有無(wú)多發(fā)性骨髓瘤。 血象 早期患者血液檢驗(yàn)可無(wú)異常所見(jiàn)。在骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓，抑制正常造血細(xì)胞的增殖即可出現(xiàn)貧血、血小板減少等。①RBC、HGB多有不同程度的減低，多為正細(xì)胞正色素性貧血，但由于紅細(xì)胞自身電荷及血漿中的異常單克隆球蛋白增多而常可見(jiàn)紅細(xì)胞緡錢(qián)狀形成；②WBC正?；蜉p度增高，也可見(jiàn)減低者；血涂片可見(jiàn)淋巴細(xì)胞百分率相對(duì)增高，可見(jiàn)少數(shù)骨髓瘤細(xì)胞，一般＜5%，若骨髓瘤細(xì)胞＞20%，則視為多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)漿細(xì)胞白血??；③血小板數(shù)可減低，也可見(jiàn)正常者。多發(fā)性骨髓瘤必須要經(jīng)骨髓檢驗(yàn)才能確診。骨髓瘤細(xì)胞的形態(tài)特征：①細(xì)胞大小懸殊，常成群簇集；②胞核呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，可見(jiàn)雙核或多核者；核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀不規(guī)則排列，易見(jiàn)核仁；核旁初漿區(qū)多消失；③胞質(zhì)嗜堿性增強(qiáng)，呈深藍(lán)色。IgA型骨髓瘤時(shí)由于其胞質(zhì)中充滿可溶性異常IgA，染色后胞質(zhì)可呈紅色，稱之為“火焰細(xì)胞”。骨髓瘤細(xì)胞胞質(zhì)中可見(jiàn)病理性球蛋白形成的紅色球形包涵體(Russel小體)和葡萄狀排列的藍(lán)色空泡等。根據(jù)骨髓瘤細(xì)胞分化程度及其形態(tài)可將其分為四型，即I型（成熟漿細(xì)胞型）、II型（幼漿細(xì)胞型）、III型（原漿細(xì)胞型）、IV型（網(wǎng)狀細(xì)胞型）。 血清蛋白電泳與免疫固定電泳分析可見(jiàn)異常單克隆免疫球蛋白。骨髓瘤細(xì)胞多不表達(dá)CD19抗原。CD3CD5CD138多為較強(qiáng)表達(dá)。 二、鑒別診斷 由于多發(fā)性骨髓瘤患者早期血液檢驗(yàn)甚至骨髓檢驗(yàn)可無(wú)異常所見(jiàn)。隨病情進(jìn)展常有骨痛、兩系或全血細(xì)胞減少、腎功能受損等表現(xiàn)應(yīng)與風(fēng)濕病、再生障礙性貧血、腎病、骨髓轉(zhuǎn)移癌等鑒別。如患者發(fā)病急驟，進(jìn)展快，無(wú)明顯骨質(zhì)損傷，白細(xì)胞數(shù)明顯增高，涂片可見(jiàn)多數(shù)原、幼漿細(xì)胞，則提示可能為漿細(xì)胞白血病。圖31 圖31所見(jiàn)是成熟紅細(xì)胞緡錢(qián)狀排列。分類100個(gè)白細(xì)胞，除淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高（72%）外，在片尾見(jiàn)到數(shù)個(gè)異常細(xì)胞，根據(jù)異常細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，提示臨床疑似為漿細(xì)胞。圖31中可見(jiàn)一個(gè)似成熟漿細(xì)胞，另一個(gè)疑似為原漿細(xì)胞。紅細(xì)胞緡錢(qián)狀排列。 （7）巨球蛋白血癥 原發(fā)性巨球蛋白血癥又名華氏巨球蛋白血癥(Waldenstr?m macroglobulinemia，WMG)，是具有合成和分泌單克隆性IgM的淋巴樣漿細(xì)胞惡性增殖性疾病。本病好發(fā)于老年人。淋巴樣漿細(xì)胞增殖、浸潤(rùn)以及過(guò)剩的巨球蛋白引發(fā)的高粘滯綜合征為其臨床特征，表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大，頭痛、頭暈、視物模糊、出血傾向等。本病多無(wú)溶骨改變，可與多發(fā)性骨髓瘤鑒別。 一、巨球蛋白血癥的診斷 血象 ①RBC和HGB顯著減低，多為正細(xì)胞正色素性貧血；②WBC和PLT一般正常。血涂片可見(jiàn)淋巴細(xì)胞增高并能見(jiàn)到少量淋巴樣漿細(xì)胞及幼稚粒細(xì)胞和幼紅細(xì)胞。淋巴樣漿細(xì)胞形似淋巴細(xì)胞。常可見(jiàn)胞核偏位，核染色質(zhì)較濃聚，核仁不明顯。胞質(zhì)量較少，嗜堿性，可見(jiàn)小空泡。紅細(xì)胞緡錢(qián)狀排列。見(jiàn)圖32患者呈高單克隆IgM血癥。 二、鑒別診斷淋巴樣漿細(xì)胞形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，從形態(tài)學(xué)角度應(yīng)與傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥Ⅰ型異型淋巴細(xì)胞等鑒別。 圖32 圖32中成熟紅細(xì)胞呈緡錢(qián)狀排列。在該患者血片中可見(jiàn)數(shù)個(gè)形似淋巴細(xì)胞，但形態(tài)特點(diǎn)又有所不同的細(xì)胞。該類細(xì)胞大小如小淋巴細(xì)胞；胞核相對(duì)較大，常偏于細(xì)胞一側(cè)，核染色質(zhì)濃聚；胞質(zhì)量較少，呈較深藍(lán)色，胞質(zhì)中?？梢?jiàn)空泡。 患者臨床生化學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果可見(jiàn)球蛋白明顯增高。通過(guò)臨床進(jìn)一步檢查，最終診斷為巨球蛋白血癥。血片中所見(jiàn)的異常細(xì)胞為淋巴樣漿細(xì)胞。