【正文】 資料扣1分；無61項護理質量評價指標分析資料扣1分?！　　、嚷鋵嵶o理質量管理前移、質控前移的思路，調整醫(yī)院和科室兩級護理質量管理組織的結構、功能和職責。臨床責任護士、組長和護士長要實施護理過程動態(tài)質控。 查“質控”前移后風險管理的成效。與病區(qū)責任護士、組長和護士長交談“質控”概念和方法。如何針對高危人群/技術/操作進行質控。對質控的認識和方法不正確扣1分。　　?、梢⒎菓土P性不良事件報告制度。把問責制和非懲罰制度有機結合起來，有效開展信息交流，指導護士避免不良事件發(fā)生。　查護理部的資料。61項臨床護理指標的分析資料，如何確定改進工作重點，評估實施效果，促進質量改進的工作情況。無各護理單元護理質量分析資料扣1分；無61項護理質量評價指標分析資料扣1分　　?、首o理管理者要主動聽取患者意見，接受患者、家屬、社會的監(jiān)督。定期開展患者對護理工作滿意度與滿意率的調查，以此不斷改進服務流程和質量?！〔樽o理部的資料。無聽取患者意見，無滿意度調查扣1分。　　　項　目 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因(五）護理管理與技術水平（100分）（60分）　　　　　　1．加強基礎護理，分層級落實責任。5　此項總扣分值限5分。　　?、琶鞔_各級人員職責，落實崗位責任制。①責任護士認真做好基礎護理、病情觀察，準確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。②高級責任護士為患者提供康復和健康指導。評估患者病情及生活自理能力，及時與醫(yī)師溝通，準確確定患者護理級別，并根據(jù)病情變化及時調整護理級別。③護理專業(yè)小組指導護士和解決病人的臨床疑難問題。 、人員職責落實情況。在各層級崗位職責中都有基礎護理的責任。在各層級，尤其高級責任護士崗位職責中沒有基礎護理的責任或工作內容2分?！　　、聘呒壺熑巫o士或組長負責高技術、高風險工作并直接服務危重病人，確保護理安全和質量。 查病區(qū)班表及重危病人護理記錄。了解高級責任護士/組長的工作情況。病區(qū)危重病人沒有組長/專科護士的查房記錄或護囑各扣1分；查房記錄沒有針對性、沒有風險的前瞻預測性和控制措施扣1分?！　　、歉呒壺熑巫o士或組長承擔本專科危重癥患者/復雜疑難?？苹颊叩膶Ｘ熥o理和個案管理。及時與主管醫(yī)師溝通，了解病情和治療方案，制定護理計劃或下達護囑，使護理有連續(xù)過程。 　　?、雀呒壺熑巫o士/?？谱o士能前瞻性預見病情變化及轉歸，指導護士采取有效的護理措施，包括預防/防范不良事件的護理措施。 　　　項　目 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因(五）護理管理與技術水平（100分）⑸護士“負責”及“安排”病人的基礎護理。①對病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組長安排助護或經過培訓的人員予以患者生活護理和幫助；并跟進質量。②病情不穩(wěn)定的患者，由責任護士負責患者生活護理工作，組長負責指導和幫助。③對于護理并發(fā)癥高?；颊撸纰髩函?、老年及新生兒、失禁、化療、衰弱等，由高責護士或組長負責評估、確定護理措施并指導或實施。④手術后患者的生活護理由責任護士評估，并根據(jù)手術后康復程度由護士、助護或經過培訓的人員負責。⑤康復期患者的日常生活照顧由助護或經過培訓的人員完成，并鼓勵和幫助患者進行自理能力的鍛煉，當班護士予以指導和質量控制。 查病區(qū)的相關制度，人員職責和各班工作日程，抽查排班表了解護士安排情況。分別查①②③④⑤種情況，缺一項扣1分?！　　、室拱嘧o士具有崗位需要的專業(yè)技術，熟練掌握觀察病情與應急能力、基礎護理和搶救配合等臨床護理技術。 實地查看重點科室夜班護士崗前培訓和崗位培訓的相關資料。夜班護士能力不能滿足本班危重患者/手術患者/搶救病人的需要扣1分?！　　、藢εR床疑難護理問題，及時開展護理查房、會診。通過查房進行護理評估，涉及其他?？颇芗皶r請會診。 查看護理記錄，了解護理查房與會診制度執(zhí)行與落實情況。未對臨床危重病人安全質量問題及時開展護理查房、會診扣1分?！　　、谈鶕?jù)《臨床護理技術規(guī)范》的要求，制定本醫(yī)院的臨床護理工作制度、指引等，特別是基礎護理/?？谱o理服務項目/工作內容和工作標準。符合各?？婆R床實際和病人的需要。 查臨床科室的基礎護理/?？谱o理服務項目/工作指引的資料。未建立服務項目和指引各扣1分?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因(五）護理管理與技術水平（100分），保障病人安全。10　此項總扣分值限10分。　　?、耪J真落實我省各專科10大護理安全質量目標及衛(wèi)生部患者安全10大目標。 查臨床科室安全目標培訓和運行情況。檢查培訓、制度、指引和在病例中如何體現(xiàn)在護理措施中。未落實酌情扣分?！　　、茋栏駡?zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；服藥、注射、輸液嚴格執(zhí)行三查七對制度。醫(yī)囑經雙人查對無誤方可執(zhí)行。手術患者查對、輸血查對制度落實。落實床邊雙人查對制度。 查病區(qū)的查對制度實施情況。未落實手術患者身身份查對制度扣2分。未落實注射、輸液的床邊雙人查對制度、輸血查對制度各扣1分?！　　、钦J真執(zhí)行護理交接班制度。交/接班護士要對工作質量負責。由護理組長及高級責任護士以上人員主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手術交接班等工作。下級護士在上級護士的指導下開展工作。 查病區(qū)交接班制度。抽查病區(qū)交接班，重點了解重病人交接班、重大及特殊手術交接班等工作符合要求。交接班重點不突出/內容不清晰扣1分。　　?、忍岣哂盟幇踩?。制定及落實化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對制度，指引性強，保證病人安全。 查病區(qū)藥物管理、查化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對制度及落實情況。未建立藥物使用指引，或不落實扣1分。　　?、蓢栏駡?zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 參加病區(qū)查房及征求主管醫(yī)生意見，了解醫(yī)護之間的配合情況。未建立急救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行程序扣1分。　　?、蕠栏穹乐故中g患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。 見手術室質量管理要求。不落實扣1分?！　　、藝栏駡?zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；落實消毒隔離制度，嚴格預防導尿管引起的泌尿系感染、導管相關血源性感染等發(fā)生。 查臨床科室醫(yī)院感染控制和消毒隔離制度落實情況。不落實扣1分?！　　、探⑴R床實驗室“危急值”報告制度。 抽查護士對本專科“危急值”處理程序掌握情況。未建立“危急值”報告制度扣2分；護士未掌握扣1分。　　　項　目 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因(五）護理管理與技術水平（100分）⑼預防護理不良事件發(fā)生，鼓勵患者參與醫(yī)療安全。①防范與減少患者壓瘡跌倒等不良事件發(fā)生；建立壓瘡、跌倒風險的評估、報告制度及流程，有壓瘡的診療護理規(guī)范，認真落實防范性護理措施，與病人護理需要相符。②防止患者院內感染、燙傷、走失等。③防范與減少患者跌倒和墜床事件發(fā)生；落實病人告知制度。有約束病人風險評估表。特別是對兒童、老年人、癡呆、孕婦、行動不便和殘疾患者，要主動告知墜床、跌倒的危險，并給予警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助等。 結合《臨床護理質量指標》，查病區(qū)對護理不良事件的預防、報告措施是否到位。根據(jù)不同科室，選擇61項指標中的基礎指標或?？浦笜?，包括壓瘡/跌倒/墜床/切口感染/插管引起尿道感染/深靜脈插管血流感染等，查看風險評估、高危警示、預防措施落實等情況，未建立及落實各扣1分?！　　、沃鲃訄蟾驷t(yī)療護理安全（不良）事件。 查相關制度和資料。有以上不良事件但未主動報告扣1分?！　　?．加強基礎護理, 搭建醫(yī)療服務的基本平臺。5　此項總扣分值限5分?！　　、?。①新收患者：當班護士認真做好新收患者首次護理單的評估項目，妥善安排病房與床單位，幫助其盡快熟悉環(huán)境，并及時通知主管醫(yī)師；②出院患者：要交代出院宣教的內容和要求，予以必要的康復知識，以保證出院后治療和護理的連續(xù)性。 查病區(qū)患者出入院的工作流程與護士工作情況。護士工作不落實扣1分?！　　、普_執(zhí)行醫(yī)囑。①護士掌握和理解醫(yī)囑的目的，及時準確落實各項治療措施；②加強與醫(yī)師溝通，反映患者治療效果和需要，提出護理級別的建議；③做好術前準備和術后護理；④做好患者實驗室檢查的各種標本采集、輔助科室檢查安排和檢查前準備。 抽查護士對患者醫(yī)囑治療的要求及執(zhí)行醫(yī)囑注意事項。護士對醫(yī)囑不熟悉，執(zhí)行不正確扣1分。　　　項　目 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因(五）護理管理與技術水平（100分）⑶對患者的觀察和護理。責任護士要主動觀察生命體征，詢問患者感覺，細致觀察患者臉色、情緒、飲食、排泄等基本生理的改變，及時收集患者檢驗、影象學等客觀資料，根據(jù)治療護理成效調整護理措施。 抽查護士對患者病情分析與判斷的情況，掌握患者的病情觀察與變化。護士對患者病情不熟悉，護理措施不準確扣1分?！　　、嚷鋵嶀t(yī)院感染預防與控制措施，執(zhí)行標準預防技術，落實消毒滅菌隔離制度，準確實施無菌技術。保證患者和醫(yī)務人員安全。 查病區(qū)相關制度落實情況不落實扣1分。　　?、蓢栏駡?zhí)行探視陪伴制度。嚴格控制陪護率，減少不必要的陪護和陪人。病房禁止吸煙。 查病區(qū)的探視制度。查陪護率。沒有探視制度扣1分。未統(tǒng)計陪護率及未建立控制措施扣1分。　　　，滿足病人的生理需要。10　此項總扣分值限10分?！　　、挪∈噎h(huán)境清潔整齊安靜，照明設施無故障。定時開窗通風。 查病室環(huán)境整潔，病床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。病區(qū)環(huán)境臟亂扣1分。　　?、撇〈参蛔o理。保持床單/被套/枕套清潔無異味。每周二次更換床單，污染潮濕隨時更換。長期臥床病人床褥定期翻轉通風。床單位終未消毒時應清洗/更換/或消毒床褥。床腳輪應固定安全，備床單。病人床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。 查病床單位是否符合要求。床單位有其中任何一項不符合要求扣1分?！　　、潜３植》?病區(qū)安靜有秩序。治療車輪定期上油減少噪音。夜間各項治療應盡可能集中完成，病房調低燈光，保證病人睡眠。 查病房環(huán)境是否符合要求。病房環(huán)境不符合要求或有醫(yī)務人員手機響聲扣1分?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因(五）護理管理與技術水平（100分）⑷晨晚間護理。①晨間護理宜在病人睡醒后早餐前完成。護士要評估病人的生活自理能力，對生活不能自理的患者應由護士或助理護士等人幫助病人完成，生活部分自理的患者由護士或經培訓的人員協(xié)助完成。同時要注意病房光線充足，環(huán)境整潔讓病人感到舒適。②晚間護理宜在病人休息前進行。包括洗臉、刷牙或口腔護理、會陰、足部等部位的清潔，有利于幫助病人提高睡眠質量。護士要評估病人的生活習慣和自理能力，提供生活照顧。對生活不能自理的患者當天已床上浴，晚間護理可幫助病人洗臉、漱口或口腔護理。生活部分自理的患者予以協(xié)助完成。冬天要注意保暖，蓋好床被，讓病人感到溫暖。 抽查臥床患者晨間/晚間護理效果?？剖疑钭o理工作制度；抽查護士評估病人生活自理能力和照顧患者的能力。危重患者/生活不能自理患者晨晚間護理不落實扣1分?！　　、汕鍧嵶o理。護士幫助不能進行沐浴的患者保持身體的清潔和舒適。評估患者病情，選擇合適的皮膚和頭發(fā)的清潔方法。協(xié)助病人每日更換衣服，臟或濕了隨時更換。保持患者皮膚（會陰、指甲、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無異味。 抽查患者生活護理的質量，皮膚（會陰、指甲、趾甲）、頭發(fā)、口腔清潔無異味。有異味扣1分?！　　、曙嬍匙o理。護士思考和詢問患者進食種類/時間，關注和協(xié)助患者進食。對飲食有特殊需要的患者,如糖尿病、腎功能不全、高血壓等患者護士尤其注意飲食指導與宣教?；杳圆∪艘皶r調整進食規(guī)律以保證其生理節(jié)奏，防止意外事件發(fā)生。老年患者/吞咽功能障礙患者要關注進食安全。 查對飲食有特殊需要的患者、老年患者/吞咽功能障礙患者的護理措施；查昏迷病人的飲食符合生理規(guī)律以保證其生理節(jié)奏。護士未對患者飲食進行指導；對飲食有特殊要求的患者護理措施不落實扣1分?！　　№棥∧? 內　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結　果扣分得分扣分原因(五）護理管理與技術水平（100分）⑺排泄護理。經常巡視不能自行如廁的患者，飯前、睡前、靜脈輸液及使用利尿劑等患者，護士要主動詢問患者，及時幫助患者排便。床邊便器放在患者方便可取的地方，隨時清倒。失禁患者要肛周使用潤滑劑，保護周圍皮膚，防止破損。 現(xiàn)場檢查臥床患者床邊便器放置情況，能否隨時清倒，護士有無主動詢問患者排泄需要。不落實扣1分。　　　，提高護理專業(yè)內涵。10　此項總扣分值限10分。　　?、趴谇蛔o理。血液病患者/化療患者/ICU氣管插管/頜面術后等患者的口腔清潔度/口腔感染預防及治療情況由高級責任護士評估，提出口腔護理方法和材質。 抽查血液病區(qū)/腫瘤病區(qū)/ICU或重癥患者的口腔護理情況。抽查護士執(zhí)行口腔護理的情況。