【正文】 潔污分區(qū)不明確、通道設計不合理、。新風口設在機房、。4．按《廣東省護理管理規(guī)范》內容建立和完善手術室核心工作制度及其他工作制度并得到有效落實。查資料及現場考察。制度不健全扣l分。61項 目內 容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因 5．手術室環(huán)境管理落實。手術室的保潔工作、接臺手術之間的環(huán)境衛(wèi)生、潔凈手術部空氣消毒設備的維護、環(huán)境空氣質量監(jiān)測、醫(yī)療廢物及特殊感染手術術后處理符合《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物處理條例》。GB l5982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術部(室)管理規(guī)范》和建設部GB50333《醫(yī)院潔凈手術部建設技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。查資料及現場考察。清潔工職責不清、培訓不到位、無工作質量考核，物面有塵、地面不潔每，術中工作臺面、地面有血污未及時處理、術后清潔未按照先，未按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾或醫(yī)療垃圾與生活，無空氣監(jiān)測資料扣1分。二．手術室專業(yè)技術水平。 6此項總扣分值限6分。 (六)手術室管理(10分) 1．手術室應建立各崗位。各專業(yè)手術工作流程與質量標準，保障病人安全。護理質量評價標準應符合廣東省2010年《醫(yī)院臨床護理質量評價指南》要求，手術室病人安全應符合廣東省2009年《手術室十大安全質量目標》及衛(wèi)生部的(2009年患者安全目標》。查看各種工作流程及指引，病人安全及舒適度等。流程指引簡單過時不符合臨床實踐一，每項操作及治療不符合。2．針對不同患者開展多形式的術前訪視項目，手術護士負責對患者進行評估和管理，并能對潛在的醫(yī)療及護理風險具有良好的預計性，能制定有效的護理措施，保障手術過程患者安全。查看術前訪視資料及現場考察手術室護士的評估能力。，．3．嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤：建立手術部位識別標志制度，制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程，落實衛(wèi)生部《手術安全核對表》。查資料及現場考察手術安全核查流程。發(fā)現有手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤或無手部識別標志制度，手術分。4．手術護士負責維護手術間無菌環(huán)境，執(zhí)行無菌技術并能監(jiān)督他人。按照醫(yī)囑合理使用抗菌藥物，預防醫(yī)院感染。現場查看。不能有效維護手術間的無菌環(huán)境及抗。62項 目內 容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因5．制定各類儀器設備的操作流程及指引，護士能根據不同手術需要，正確及時調配、推廣、監(jiān)督及安全使用手術室各類儀器設備，保證患者的安全。查資料及現場考察。，考核不合。(六)手術室管理(10分)6．有各類手術配合流程及指引，能按各分層級安排護士進行手術配合，配合過程默契、動作流暢、物品擺放整齊、手術臺面清潔、器械清點正確等。查資料及現場考察。，考核不合。7．手術室工作人員嚴格遵守標準預防原則及職業(yè)安全防護制度，醫(yī)院要為員工提供完善的個人防護用品，如防護面罩或眼鏡、圍裙、膠手套、防水鞋等。查資料及現場考察。，防護用品。8．能建立良好的團隊文化理念，為患者及手術團隊提供安全舒適的環(huán)境及服務，保證手術配合過程和諧、安全。查資料及現場考察。(七)消毒供應中心管理(10分)一．消毒供應中心管理水平 4此項總扣分值限4分。1．醫(yī)院消毒供應中心管理與工作質量符合WS310—2009《醫(yī)院消毒供應中心：管理規(guī)范．清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及廣東省《醫(yī)療機構消毒供應中心審核驗收標準》和《廣東省醫(yī)院消毒供應中心質量評價指南》的要求。建筑設施與本醫(yī)院規(guī)模、任務和發(fā)展規(guī)劃相適應。對照相關規(guī)范進行對照檢查。不符合扣l分。2．消毒供應中心實行集中管理的工作模式。對全院所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應。對工作效率進行定期統(tǒng)計與分析。查醫(yī)院手術室器械、?？菩∈中g器械及全院臨床復用無菌物品集中處置的情況。未達到集中管理扣l分：無建立工作。63項 目內 容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(七)消毒供應中心管理(10分)3．醫(yī)院消毒供應中心的管理體制符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)范要求。由副院長分管供應室建設和管理工作。消毒供應中心(室)直屬護理部管理，醫(yī)院感染管理部門業(yè)務指導，相關職責科室管理職責到位。有一名護理部主任具體負責。消毒供應中心設科護士長或護士長，人員配置合理。聽匯報及查資料。了解消毒供應中心的管理組織和主管部門，人員培訓及配備情況。，人員。4．消毒供應中心的建筑規(guī)范，流程設計及區(qū)域劃分合理，污潔分明。符合WS3101《消毒供應中心一管理規(guī)范》和醫(yī)院感染管理原則。消毒供應中心與手術室宜設專用通道。查消毒供應中心建筑位置合理，利于使用后的手術器械及時回收。消毒供應中心遠離手術室，不能及時回收手術器械扣1分。5．醫(yī)院消毒供應中心的基本設備和設施配置符合《消毒供應中心一管理規(guī)范》要求，去污區(qū)配置機械清洗消毒設備。各工作區(qū)域的設備及物品相對固定使用。消毒供應中心建立設備的質量管理．維護和監(jiān)測制度。查設備設施配置情況。使用機械清洗消毒設備。未達到規(guī)定的基本要求扣1分。 6．消毒供應中心建立年度工作計劃與總結、崗位職責、操作規(guī)程、消毒隔離、質量管理、監(jiān)測、質量追溯、設備管理、器械管理、突發(fā)事件的緊急處理與預案處理程序、科室聯系制度及職業(yè)安全防護等相關制度。現場查工作區(qū)域制度實施情況。制度不健全扣l分。7．醫(yī)院CSSD質量管理納入醫(yī)院質量管理體系中。CSSD宜建立質量改進專業(yè)小組。建立非懲罰性不良事件主動報告制度、工作效率、工作質量評價指標的監(jiān)測機制，采用科學的質量分析方法，進行質量追溯，落實改進措施，并定期分析效果。查資料及現場考察。質量管理組織運行情況；質量事件管理情況；工作質量指標分析及改進的情況。管理組織及制度不健全扣1分；；：。64項 目內 容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(七)消毒供應中心管理(10分)二．消毒供應中心專業(yè)技術水平6分此項總扣分值限6分。1．去污區(qū)質量管理落實。污染物品能及時回收。污染物品回收保持密閉，嚴格遵守消毒隔離原則，執(zhí)行標準預防技術，不污染醫(yī)院環(huán)境和回收人員，有健全的職業(yè)安全的防護設施?，F場查回收物品是否及時情況；標準預防技術及防護用品使用情況。2．清洗與消毒方法正確。根據各類器械清洗消毒的要求和特點，建立正確的清晰的技術工作指引與質量標準清晰。清洗原則符合WS310一2《消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》。除《規(guī)范》規(guī)定的情況外，落實先清洗后消毒、優(yōu)先選擇濕熱消毒方法等。查去污區(qū)工作技術實施情況；實地抽考一項清洗技術。3．包裝區(qū)實行組合／包裝檢查雙人復核制。器械檢查及保養(yǎng)符合要求，包裝時正確放置標識和密閉包裝。手術器械的包裝由經過專門培訓的人員或在護士指導下執(zhí)行，各種手術器械包裝有清晰正確的指引和質量要求，各類器械包裝質量管理的制度、技術標準健全并落實。確保包裝質量。查各項包裝技術落實情況；二人查對執(zhí)行情況；手術器械包裝質量。抽查一項器械包裝操作技術。4．滅菌物品裝載卸載正確。嚴格執(zhí)行滅菌器操作規(guī)程，正確選擇滅菌程序?！稄V東省醫(yī)院消毒供應中心質量評價指南》并實施落實。查滅菌技術操作情況；制度實施落實情況。抽考消毒員操作技術。：考核不合。65項 目內 容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(七)消毒供應中心管理(10分)5．無菌物品儲存與發(fā)放質量管理。無菌物品發(fā)放時確認無菌物品的有效性，標識清楚。遵循先進先出的原則，發(fā)放記錄具有可追溯性。一次性無菌物品發(fā)放記錄包括出庫日期、名稱、規(guī)格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。查無菌物品發(fā)放記錄情況；無菌物品存放情況。無菌物品發(fā)放記錄不具有可追溯性扣1分；存放不符合要求扣l分。6．嚴格執(zhí)行清洗消毒和滅菌效果監(jiān)測制度。清潔消毒質量監(jiān)測方法正確，對清洗效果監(jiān)測記錄，建立監(jiān)測指標基數控制范圍，定期對器械清潔不合格率進行原因分析，并持續(xù)改進。查清洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法及結果。無清洗／消毒日常監(jiān)測和定期監(jiān)測扣1分；無監(jiān)測指標扣l分：。7．滅菌過程及效果監(jiān)測全程質量控制。各種滅菌器的物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法等操作方法、頻率及結果符合WS —2009標準。監(jiān)測記錄清晰準確并具有可追溯。查滅菌監(jiān)測過程的情況；查滅菌監(jiān)測記錄；查不合格滅菌物品記錄情況。監(jiān)測記錄不準確扣l分。8．消毒供應中心建立和完善質量過程的記錄和可追溯制度，確定質量監(jiān)測指標。建立和落實滅菌物品追溯與召回的制度。醫(yī)院CSSD運用失效風險模式分析和根本原因分析等方法，持續(xù)質量改進。查資料了解質量管理及持續(xù)改過相關情況。 ，未建立質量管理組織扣l分；未建立質量追溯制度扣1分；。6627 / 27