【正文】 潔污分區(qū)不明確、通道設(shè)計不合理、。新風(fēng)口設(shè)在機房、。4．按《廣東省護理管理規(guī)范》內(nèi)容建立和完善手術(shù)室核心工作制度及其他工作制度并得到有效落實。查資料及現(xiàn)場考察。制度不健全扣l分。61項 目內(nèi) 容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因 5．手術(shù)室環(huán)境管理落實。手術(shù)室的保潔工作、接臺手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理符合《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物處理條例》。GB l5982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范》和建設(shè)部GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。查資料及現(xiàn)場考察。清潔工職責(zé)不清、培訓(xùn)不到位、無工作質(zhì)量考核，物面有塵、地面不潔每，術(shù)中工作臺面、地面有血污未及時處理、術(shù)后清潔未按照先，未按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾或醫(yī)療垃圾與生活，無空氣監(jiān)測資料扣1分。二．手術(shù)室專業(yè)技術(shù)水平。 6此項總扣分值限6分。 (六)手術(shù)室管理(10分) 1．手術(shù)室應(yīng)建立各崗位。各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保障病人安全。護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合廣東省2010年《醫(yī)院臨床護理質(zhì)量評價指南》要求，手術(shù)室病人安全應(yīng)符合廣東省2009年《手術(shù)室十大安全質(zhì)量目標(biāo)》及衛(wèi)生部的(2009年患者安全目標(biāo)》。查看各種工作流程及指引，病人安全及舒適度等。流程指引簡單過時不符合臨床實踐一，每項操作及治療不符合。2．針對不同患者開展多形式的術(shù)前訪視項目，手術(shù)護士負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行評估和管理，并能對潛在的醫(yī)療及護理風(fēng)險具有良好的預(yù)計性，能制定有效的護理措施，保障手術(shù)過程患者安全。查看術(shù)前訪視資料及現(xiàn)場考察手術(shù)室護士的評估能力。，．3．嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤：建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度，制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程，落實衛(wèi)生部《手術(shù)安全核對表》。查資料及現(xiàn)場考察手術(shù)安全核查流程。發(fā)現(xiàn)有手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤或無手部識別標(biāo)志制度，手術(shù)分。4．手術(shù)護士負(fù)責(zé)維護手術(shù)間無菌環(huán)境，執(zhí)行無菌技術(shù)并能監(jiān)督他人。按照醫(yī)囑合理使用抗菌藥物，預(yù)防醫(yī)院感染?，F(xiàn)場查看。不能有效維護手術(shù)間的無菌環(huán)境及抗。62項 目內(nèi) 容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因5．制定各類儀器設(shè)備的操作流程及指引，護士能根據(jù)不同手術(shù)需要，正確及時調(diào)配、推廣、監(jiān)督及安全使用手術(shù)室各類儀器設(shè)備，保證患者的安全。查資料及現(xiàn)場考察。，考核不合。(六)手術(shù)室管理(10分)6．有各類手術(shù)配合流程及指引，能按各分層級安排護士進(jìn)行手術(shù)配合，配合過程默契、動作流暢、物品擺放整齊、手術(shù)臺面清潔、器械清點正確等。查資料及現(xiàn)場考察。，考核不合。7．手術(shù)室工作人員嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護制度，醫(yī)院要為員工提供完善的個人防護用品，如防護面罩或眼鏡、圍裙、膠手套、防水鞋等。查資料及現(xiàn)場考察。，防護用品。8．能建立良好的團隊文化理念，為患者及手術(shù)團隊提供安全舒適的環(huán)境及服務(wù)，保證手術(shù)配合過程和諧、安全。查資料及現(xiàn)場考察。(七)消毒供應(yīng)中心管理(10分)一．消毒供應(yīng)中心管理水平 4此項總扣分值限4分。1．醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理與工作質(zhì)量符合WS310—2009《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范．清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及廣東省《醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗收標(biāo)準(zhǔn)》和《廣東省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評價指南》的要求。建筑設(shè)施與本醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)。對照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行對照檢查。不符合扣l分。2．消毒供應(yīng)中心實行集中管理的工作模式。對全院所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。對工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計與分析。查醫(yī)院手術(shù)室器械、?？菩∈中g(shù)器械及全院臨床復(fù)用無菌物品集中處置的情況。未達(dá)到集中管理扣l分：無建立工作。63項 目內(nèi) 容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(七)消毒供應(yīng)中心管理(10分)3．醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的管理體制符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)范要求。由副院長分管供應(yīng)室建設(shè)和管理工作。消毒供應(yīng)中心(室)直屬護理部管理，醫(yī)院感染管理部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)，相關(guān)職責(zé)科室管理職責(zé)到位。有一名護理部主任具體負(fù)責(zé)。消毒供應(yīng)中心設(shè)科護士長或護士長，人員配置合理。聽匯報及查資料。了解消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門，人員培訓(xùn)及配備情況。，人員。4．消毒供應(yīng)中心的建筑規(guī)范，流程設(shè)計及區(qū)域劃分合理，污潔分明。符合WS3101《消毒供應(yīng)中心一管理規(guī)范》和醫(yī)院感染管理原則。消毒供應(yīng)中心與手術(shù)室宜設(shè)專用通道。查消毒供應(yīng)中心建筑位置合理，利于使用后的手術(shù)器械及時回收。消毒供應(yīng)中心遠(yuǎn)離手術(shù)室，不能及時回收手術(shù)器械扣1分。5．醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的基本設(shè)備和設(shè)施配置符合《消毒供應(yīng)中心一管理規(guī)范》要求，去污區(qū)配置機械清洗消毒設(shè)備。各工作區(qū)域的設(shè)備及物品相對固定使用。消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理．維護和監(jiān)測制度。查設(shè)備設(shè)施配置情況。使用機械清洗消毒設(shè)備。未達(dá)到規(guī)定的基本要求扣1分。 6．消毒供應(yīng)中心建立年度工作計劃與總結(jié)、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯、設(shè)備管理、器械管理、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護等相關(guān)制度。現(xiàn)場查工作區(qū)域制度實施情況。制度不健全扣l分。7．醫(yī)院CSSD質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系中。CSSD宜建立質(zhì)量改進(jìn)專業(yè)小組。建立非懲罰性不良事件主動報告制度、工作效率、工作質(zhì)量評價指標(biāo)的監(jiān)測機制，采用科學(xué)的質(zhì)量分析方法，進(jìn)行質(zhì)量追溯，落實改進(jìn)措施，并定期分析效果。查資料及現(xiàn)場考察。質(zhì)量管理組織運行情況；質(zhì)量事件管理情況；工作質(zhì)量指標(biāo)分析及改進(jìn)的情況。管理組織及制度不健全扣1分；；：。64項 目內(nèi) 容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(七)消毒供應(yīng)中心管理(10分)二．消毒供應(yīng)中心專業(yè)技術(shù)水平6分此項總扣分值限6分。1．去污區(qū)質(zhì)量管理落實。污染物品能及時回收。污染物品回收保持密閉，嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)，不污染醫(yī)院環(huán)境和回收人員，有健全的職業(yè)安全的防護設(shè)施?，F(xiàn)場查回收物品是否及時情況；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)及防護用品使用情況。2．清洗與消毒方法正確。根據(jù)各類器械清洗消毒的要求和特點，建立正確的清晰的技術(shù)工作指引與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)清晰。清洗原則符合WS310一2《消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》。除《規(guī)范》規(guī)定的情況外，落實先清洗后消毒、優(yōu)先選擇濕熱消毒方法等。查去污區(qū)工作技術(shù)實施情況；實地抽考一項清洗技術(shù)。3．包裝區(qū)實行組合／包裝檢查雙人復(fù)核制。器械檢查及保養(yǎng)符合要求，包裝時正確放置標(biāo)識和密閉包裝。手術(shù)器械的包裝由經(jīng)過專門培訓(xùn)的人員或在護士指導(dǎo)下執(zhí)行，各種手術(shù)器械包裝有清晰正確的指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)健全并落實。確保包裝質(zhì)量。查各項包裝技術(shù)落實情況；二人查對執(zhí)行情況；手術(shù)器械包裝質(zhì)量。抽查一項器械包裝操作技術(shù)。4．滅菌物品裝載卸載正確。嚴(yán)格執(zhí)行滅菌器操作規(guī)程，正確選擇滅菌程序。《廣東省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評價指南》并實施落實。查滅菌技術(shù)操作情況；制度實施落實情況。抽考消毒員操作技術(shù)。：考核不合。65項 目內(nèi) 容評審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(七)消毒供應(yīng)中心管理(10分)5．無菌物品儲存與發(fā)放質(zhì)量管理。無菌物品發(fā)放時確認(rèn)無菌物品的有效性，標(biāo)識清楚。遵循先進(jìn)先出的原則，發(fā)放記錄具有可追溯性。一次性無菌物品發(fā)放記錄包括出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。查無菌物品發(fā)放記錄情況；無菌物品存放情況。無菌物品發(fā)放記錄不具有可追溯性扣1分；存放不符合要求扣l分。6．嚴(yán)格執(zhí)行清洗消毒和滅菌效果監(jiān)測制度。清潔消毒質(zhì)量監(jiān)測方法正確，對清洗效果監(jiān)測記錄，建立監(jiān)測指標(biāo)基數(shù)控制范圍，定期對器械清潔不合格率進(jìn)行原因分析，并持續(xù)改進(jìn)。查清洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法及結(jié)果。無清洗／消毒日常監(jiān)測和定期監(jiān)測扣1分；無監(jiān)測指標(biāo)扣l分：。7．滅菌過程及效果監(jiān)測全程質(zhì)量控制。各種滅菌器的物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法等操作方法、頻率及結(jié)果符合WS —2009標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測記錄清晰準(zhǔn)確并具有可追溯。查滅菌監(jiān)測過程的情況；查滅菌監(jiān)測記錄；查不合格滅菌物品記錄情況。監(jiān)測記錄不準(zhǔn)確扣l分。8．消毒供應(yīng)中心建立和完善質(zhì)量過程的記錄和可追溯制度，確定質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。建立和落實滅菌物品追溯與召回的制度。醫(yī)院CSSD運用失效風(fēng)險模式分析和根本原因分析等方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。查資料了解質(zhì)量管理及持續(xù)改過相關(guān)情況。 ，未建立質(zhì)量管理組織扣l分；未建立質(zhì)量追溯制度扣1分；。6627 / 27