【正文】 液學(xué)：開展各種體液（尿液、糞便、痰液、腦脊液、胸腹水、精液、陰道分泌液等）的物理、化學(xué)、涂片檢查；尿沉渣分析儀有復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)檢有記錄及報(bào)告。（3）臨床化學(xué)：開展蛋白、酶類、脂類、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、微量元素、激素、代謝產(chǎn)物、血?dú)夥治龅葯z測(cè)。（4）臨床免疫學(xué)：開展體液免疫、細(xì)胞免疫、病原體血清學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、特定蛋白、生殖免疫、過敏原等檢測(cè)；ELISA試驗(yàn)以酶標(biāo)儀讀數(shù)判斷結(jié)果，并有至少近五年的原始記錄。（5）臨床微生物學(xué)：開展涂片、培養(yǎng)、鑒定、藥敏等試驗(yàn)及耐藥因子的檢測(cè)；微生物鑒定要求到種，藥敏試驗(yàn)的抗生素應(yīng)及時(shí)更新并滿足臨床治療和指導(dǎo)臨床耐藥性監(jiān)測(cè)；細(xì)菌培養(yǎng)陽性率每年至少30%，有苛養(yǎng)菌、厭氧菌的陽性記錄。（6）臨床分子生物學(xué)：實(shí)驗(yàn)室必須經(jīng)技術(shù)驗(yàn)收合格，開展病原體等項(xiàng)目檢測(cè)。建立實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系，所有開展項(xiàng)目均建立操作SOP文件，所有用于檢測(cè)的儀器設(shè)備均建立校準(zhǔn)、操作、維護(hù)的SOP文件及相關(guān)記錄。所有專業(yè)的檢測(cè)項(xiàng)目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，RCV符合省推薦要求；參加江蘇省臨床檢驗(yàn)中心組織的全部室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，合格率大于70%。運(yùn)行良好的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS），功能覆蓋生成申請(qǐng)單、標(biāo)本采集時(shí)間、接收時(shí)間、檢測(cè)時(shí)間、報(bào)告時(shí)間，室內(nèi)室間質(zhì)量控制，試劑與儀器管理，保證試劑按規(guī)定要求儲(chǔ)存和在有效期內(nèi)使用等。檢驗(yàn)報(bào)告格式及內(nèi)容符合《病歷書寫規(guī)范》要求，有報(bào)告審核制度及記錄，有危急值報(bào)告制度及記錄。實(shí)驗(yàn)室生物安全符合《江蘇省臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全規(guī)范》要求。常規(guī)開展項(xiàng)目大于500項(xiàng)。實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）聯(lián)網(wǎng)。所有專業(yè)的檢測(cè)項(xiàng)目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，80%的項(xiàng)目的RCV符合小于國(guó)家推薦要求；參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，全部參加江蘇省臨床檢驗(yàn)中心組織的各項(xiàng)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)（合格率大于85%）。有2名以上檢驗(yàn)醫(yī)師，其職責(zé)為確定開設(shè)檢驗(yàn)項(xiàng)目及其檢測(cè)方法，建立實(shí)驗(yàn)室參考范圍；負(fù)責(zé)檢驗(yàn)結(jié)果的解釋及進(jìn)一步檢驗(yàn)的建議；定期參加查房，介紹新項(xiàng)目及其臨床意義，參加疑難病例討論會(huì)。開展實(shí)驗(yàn)室臨床路徑的工作，進(jìn)行可疑結(jié)果的確認(rèn)實(shí)驗(yàn)，如：中和試驗(yàn)、RIBA、Western Blot等。三、臨床輸血科開展AB0血型、RH血型血型鑒定；交叉配血試驗(yàn)（不能僅用鹽水介質(zhì)法，應(yīng)選用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一種）；不規(guī)則血型抗體篩查、血型抗體效價(jià)檢測(cè)、Coomb,s試驗(yàn)。嚴(yán)格按照省衛(wèi)生臨床科學(xué)合理用血指南，臨床用血符合適應(yīng)癥。紅細(xì)胞輸注率達(dá)90%以上；積極開展自體輸血工作，自體輸血率以輸血人數(shù)為基數(shù)達(dá)到15%以上。按照《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）建設(shè)管理規(guī)范》建立健全輸血科規(guī)章制度和操作規(guī)程。建立和使用臨床輸血計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。四、藥劑科調(diào)劑工作（1）門診藥房：實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥；有為特殊（如傷殘、軍人）病人的服務(wù)規(guī)范與服務(wù)窗口；設(shè)立有特殊藥品調(diào)配窗口、門診咨詢窗口或咨詢臺(tái)，開展用藥咨詢服務(wù)。開展合理用藥宣教。（2）急診藥房：設(shè)置在急診科內(nèi)；有符合急診救治需要的藥品。（3）住院病區(qū)藥房：供應(yīng)藥品的種類應(yīng)與收住病人的臨床診療需要相適宜。有夜間臨時(shí)醫(yī)囑取藥的程序。（4）建立靜脈藥物配置中心（室），能開展腸外營(yíng)養(yǎng)、危害藥品和其他的靜脈藥物集中調(diào)配工作。（5）藥品調(diào)劑的質(zhì)量管理：有調(diào)配藥品“四查十對(duì)”的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有處方權(quán)醫(yī)師簽字留樣，醫(yī)師簽名與藥房留樣的符合率達(dá)到100%；處方用紙符合規(guī)定；門診處方每張藥品數(shù)≤5個(gè)品種；門診處方（含中藥飲片）復(fù)核率100%；普通處方調(diào)配合格率≥95%；麻醉藥品、精神藥品處方合格率100%。門診處方與住院醫(yī)囑用藥藥品名稱通用名（化學(xué)名）率達(dá)100%。調(diào)配藥品的出門差錯(cuò)率≤‰；飲片配方總量誤差≤177。5%；調(diào)配藥品用法用量標(biāo)示率達(dá)100%。藥品供應(yīng)工作（1）藥品供應(yīng)供應(yīng)率≥90%；無假藥、劣藥，無保健藥品；能帳帳相符、帳物相符，盤點(diǎn)誤差率177。3‰；年報(bào)損金額≤%（飲片≤1%）。（2）有特殊藥品、藥品效期、藥品引進(jìn)和淘汰等的管理制度與程序；制定有并能定期修訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)《基本用藥目錄》和《醫(yī)院處方集》。制劑與藥檢工作院內(nèi)制劑有“制劑許可證”、藥檢室；制劑檢驗(yàn)率100%。臨床藥學(xué)工作 （1）臨床藥師工作：有專職臨床藥師3~5人；臨床藥師參與臨床查房、會(huì)診與搶救、病例討論；書寫藥歷≥50份/年；進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，推行個(gè)體化給藥方案。（2）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：藥劑科設(shè)有醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)辦公室；有藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告程序、分析與評(píng)估等制度；規(guī)范開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。（3）建立有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室，抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，按“非限制使用、限制使用和特殊使用三個(gè)等級(jí)”在HIS系統(tǒng)設(shè)置有臨床醫(yī)師相應(yīng)的使用權(quán)限。（4）合理用藥管理：有會(huì)同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率的處方點(diǎn)評(píng)制度：藥品異動(dòng)情況通報(bào)或公示的合理用藥監(jiān)測(cè)與管理工作。其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。（5）藥物信息服務(wù)：定期出版藥訊、舉辦講座或培訓(xùn)。 經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證批準(zhǔn)的國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的一期臨床試驗(yàn)研究室；衛(wèi)生部（衛(wèi)生廳）臨床藥師培訓(xùn)基地。有與HIS聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的藥學(xué)信息管理系統(tǒng)，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地提供臨床藥學(xué)信息咨詢服務(wù)。臨床藥師至少參與3個(gè)以上專科、5種以上疾病的藥物治療方案的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)。書寫藥歷≥100份/年。醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。治療藥物監(jiān)測(cè)數(shù)≥10項(xiàng)。嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量不少于全部數(shù)量的30%。五、病理科能完成小兒或成人的全身尸檢，死亡診斷，特殊部位的尸檢及診斷，猝死的病理診斷。全身各部位活體組織病理檢查和診斷。全身各部位活體組織冰凍切片或石蠟快速診斷，快速診斷與常規(guī)診斷符合率達(dá)95%。各種疑難疾病及特定?？萍膊〉脑\斷。常用的特殊染色方法。應(yīng)用免疫組織化學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)輔助診斷。能開展與臨床結(jié)合的科研工作。切片優(yōu)良率≥85%。能指導(dǎo)研究生開展結(jié)合臨床病理的科研設(shè)計(jì)，完成課題及論文答辯，學(xué)習(xí)診斷病理并達(dá)到一般進(jìn)修醫(yī)師的水平。培養(yǎng)、帶教好病理進(jìn)修醫(yī)師，完成本科生的教學(xué)。進(jìn)行疑難病理會(huì)診，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院的工作。有知名度高的學(xué)科帶頭人，承擔(dān)大量會(huì)診任務(wù)。開展國(guó)際合作，與國(guó)際先進(jìn)水平接軌。實(shí)行二級(jí)分科，或分專業(yè)組。六、核醫(yī)學(xué)科全身各臟器放射性核素顯像：①必備儀器為SPECT；②醫(yī)用核素活度計(jì)。體外標(biāo)記免疫分析：必備儀器為γ計(jì)數(shù)器、自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀或時(shí)間分辨熒光免疫分析儀。骨密度測(cè)定：必備儀器為雙能X線骨密度測(cè)定儀。輻射防護(hù)監(jiān)測(cè)設(shè)備儀器（如表面沾污儀等）。核素治療?？崎T診。核醫(yī)學(xué)的體內(nèi)和體外部分均需有規(guī)范的室內(nèi)質(zhì)控并參加市級(jí)以上室間質(zhì)控。能開展正電子發(fā)射斷層顯像（PET或PET/CT）。能進(jìn)行正電子藥物的生產(chǎn)、制備與研究（回旋加速器）。配備SPECTCT。建有核醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室。核素治療?？崎T診和病房。核醫(yī)學(xué)的體內(nèi)和體外部分均需有規(guī)范的室內(nèi)質(zhì)控并參加省級(jí)以上室間質(zhì)控。能完成或指導(dǎo)本科生、研究生和進(jìn)修生的培養(yǎng)帶教工作。七、臨床營(yíng)養(yǎng)科科室體制建全，按醫(yī)技科室進(jìn)行管理?？浦魅钨Y質(zhì)及人員配備符合《江蘇省臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)管理規(guī)范》要求。建立健全科室規(guī)章制度和操作規(guī)范；并按質(zhì)控要求進(jìn)行運(yùn)行管理。 具備完整的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑執(zhí)行體系，常規(guī)開展并正確配制治療膳食、診斷膳食及代謝膳食（≥25種）。對(duì)常規(guī)開展的治療膳食應(yīng)依據(jù)營(yíng)養(yǎng)治療要求計(jì)算、設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)食譜。定期用營(yíng)養(yǎng)軟件分析食譜，評(píng)估主要營(yíng)養(yǎng)素的供給量，檢查、調(diào)整膳食配制，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管理的實(shí)施。營(yíng)養(yǎng)食堂體制與管理應(yīng)符合《規(guī)范》要求。除普食外，治療膳食、診斷膳食和代謝膳食等的就餐率應(yīng)達(dá)到100%；各種膳食配制和發(fā)送的符合率均應(yīng)達(dá)到100%，并有相應(yīng)質(zhì)控流程和措施。能按臨床需求常規(guī)開展并正確配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，設(shè)計(jì)常見管飼液的標(biāo)準(zhǔn)配方，并指導(dǎo)落實(shí)。對(duì)臨床需要營(yíng)養(yǎng)支持和治療的病人能進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，對(duì)采取特殊營(yíng)養(yǎng)治療（包括腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療）的住院患者實(shí)行營(yíng)養(yǎng)查房和隨訪，及時(shí)修訂治療方案，觀察治療效果。特殊會(huì)診病人、營(yíng)養(yǎng)支持和治療病人應(yīng)書寫營(yíng)養(yǎng)病歷。營(yíng)養(yǎng)病歷數(shù)量達(dá)標(biāo)。開設(shè)營(yíng)養(yǎng)（咨詢）門診，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)藥品和醫(yī)用食品、營(yíng)養(yǎng)軟件、食物模型等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療、營(yíng)養(yǎng)咨詢、膳食指導(dǎo)及形式多樣的營(yíng)養(yǎng)教育等工作。合理使用臨床營(yíng)養(yǎng)制劑及醫(yī)用食品，建立有關(guān)使用規(guī)范，并督促檢查，防止濫用和誤用。營(yíng)養(yǎng)科從業(yè)人員（包括管理員、廚師、配餐員）基本理論、技能、基本操作達(dá)標(biāo)。出院患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)工作人員的服務(wù)態(tài)度、技術(shù)及膳食質(zhì)量滿意度達(dá)標(biāo)。有規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室，能承擔(dān)各種胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配制與供應(yīng)，并有效進(jìn)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施。能規(guī)范開展三級(jí)營(yíng)養(yǎng)查房、病歷書寫和疑難病例討論工作，并建有相應(yīng)的制度。對(duì)疑難、重危、大手術(shù)患者及營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者能進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和制定營(yíng)養(yǎng)治療方案。能獨(dú)立開展腸外營(yíng)養(yǎng)工作。能開展臨床營(yíng)養(yǎng)路徑工作。能開展中醫(yī)食療工作。設(shè)立營(yíng)養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室，能獨(dú)立進(jìn)行微量營(yíng)養(yǎng)素等常規(guī)項(xiàng)目的檢測(cè)分析；能進(jìn)行基本代謝分析和人體成分分析，完整配備人體成分分析儀等儀器。能承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)教學(xué)和帶教工作；能承擔(dān)進(jìn)修帶教工作。所有開展的項(xiàng)目均有質(zhì)量控制措施和制度。參加省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制中心的活動(dòng)（合格率90%）。能與臨床結(jié)合開展科研工作，有獨(dú)立的科研課題，專業(yè)人員繼續(xù)教育學(xué)分和論文發(fā)表達(dá)標(biāo)。30 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