【正文】 液學(xué)：開展各種體液（尿液、糞便、痰液、腦脊液、胸腹水、精液、陰道分泌液等）的物理、化學(xué)、涂片檢查；尿沉渣分析儀有復(fù)檢標準，復(fù)檢有記錄及報告。（3）臨床化學(xué)：開展蛋白、酶類、脂類、電解質(zhì)、心肌標志物、微量元素、激素、代謝產(chǎn)物、血氣分析等檢測。（4）臨床免疫學(xué)：開展體液免疫、細胞免疫、病原體血清學(xué)、腫瘤標志物、自身抗體、特定蛋白、生殖免疫、過敏原等檢測；ELISA試驗以酶標儀讀數(shù)判斷結(jié)果，并有至少近五年的原始記錄。（5）臨床微生物學(xué)：開展涂片、培養(yǎng)、鑒定、藥敏等試驗及耐藥因子的檢測；微生物鑒定要求到種，藥敏試驗的抗生素應(yīng)及時更新并滿足臨床治療和指導(dǎo)臨床耐藥性監(jiān)測；細菌培養(yǎng)陽性率每年至少30%，有苛養(yǎng)菌、厭氧菌的陽性記錄。（6）臨床分子生物學(xué)：實驗室必須經(jīng)技術(shù)驗收合格，開展病原體等項目檢測。建立實驗室質(zhì)量體系，所有開展項目均建立操作SOP文件，所有用于檢測的儀器設(shè)備均建立校準、操作、維護的SOP文件及相關(guān)記錄。所有專業(yè)的檢測項目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，RCV符合省推薦要求；參加江蘇省臨床檢驗中心組織的全部室間質(zhì)評活動，合格率大于70%。運行良好的實驗室信息系統(tǒng)（LIS），功能覆蓋生成申請單、標本采集時間、接收時間、檢測時間、報告時間，室內(nèi)室間質(zhì)量控制，試劑與儀器管理，保證試劑按規(guī)定要求儲存和在有效期內(nèi)使用等。檢驗報告格式及內(nèi)容符合《病歷書寫規(guī)范》要求，有報告審核制度及記錄，有危急值報告制度及記錄。實驗室生物安全符合《江蘇省臨床實驗室生物安全規(guī)范》要求。常規(guī)開展項目大于500項。實驗室信息系統(tǒng)（LIS）與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）聯(lián)網(wǎng)。所有專業(yè)的檢測項目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，80%的項目的RCV符合小于國家推薦要求；參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動，全部參加江蘇省臨床檢驗中心組織的各項室間質(zhì)評活動（合格率大于85%）。有2名以上檢驗醫(yī)師，其職責(zé)為確定開設(shè)檢驗項目及其檢測方法，建立實驗室參考范圍；負責(zé)檢驗結(jié)果的解釋及進一步檢驗的建議；定期參加查房，介紹新項目及其臨床意義，參加疑難病例討論會。開展實驗室臨床路徑的工作，進行可疑結(jié)果的確認實驗，如：中和試驗、RIBA、Western Blot等。三、臨床輸血科開展AB0血型、RH血型血型鑒定；交叉配血試驗（不能僅用鹽水介質(zhì)法，應(yīng)選用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一種）；不規(guī)則血型抗體篩查、血型抗體效價檢測、Coomb,s試驗。嚴格按照省衛(wèi)生臨床科學(xué)合理用血指南，臨床用血符合適應(yīng)癥。紅細胞輸注率達90%以上；積極開展自體輸血工作，自體輸血率以輸血人數(shù)為基數(shù)達到15%以上。按照《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）建設(shè)管理規(guī)范》建立健全輸血科規(guī)章制度和操作規(guī)程。建立和使用臨床輸血計算機信息管理系統(tǒng)。四、藥劑科調(diào)劑工作（1）門診藥房：實行大窗口或柜臺式發(fā)藥；有為特殊（如傷殘、軍人）病人的服務(wù)規(guī)范與服務(wù)窗口；設(shè)立有特殊藥品調(diào)配窗口、門診咨詢窗口或咨詢臺，開展用藥咨詢服務(wù)。開展合理用藥宣教。（2）急診藥房：設(shè)置在急診科內(nèi)；有符合急診救治需要的藥品。（3）住院病區(qū)藥房：供應(yīng)藥品的種類應(yīng)與收住病人的臨床診療需要相適宜。有夜間臨時醫(yī)囑取藥的程序。（4）建立靜脈藥物配置中心（室），能開展腸外營養(yǎng)、危害藥品和其他的靜脈藥物集中調(diào)配工作。（5）藥品調(diào)劑的質(zhì)量管理：有調(diào)配藥品“四查十對”的標準操作規(guī)程。有處方權(quán)醫(yī)師簽字留樣，醫(yī)師簽名與藥房留樣的符合率達到100%；處方用紙符合規(guī)定；門診處方每張藥品數(shù)≤5個品種；門診處方（含中藥飲片）復(fù)核率100%；普通處方調(diào)配合格率≥95%；麻醉藥品、精神藥品處方合格率100%。門診處方與住院醫(yī)囑用藥藥品名稱通用名（化學(xué)名）率達100%。調(diào)配藥品的出門差錯率≤‰；飲片配方總量誤差≤177。5%；調(diào)配藥品用法用量標示率達100%。藥品供應(yīng)工作（1）藥品供應(yīng)供應(yīng)率≥90%；無假藥、劣藥，無保健藥品；能帳帳相符、帳物相符，盤點誤差率177。3‰；年報損金額≤%（飲片≤1%）。（2）有特殊藥品、藥品效期、藥品引進和淘汰等的管理制度與程序；制定有并能定期修訂本醫(yī)療機構(gòu)《基本用藥目錄》和《醫(yī)院處方集》。制劑與藥檢工作院內(nèi)制劑有“制劑許可證”、藥檢室；制劑檢驗率100%。臨床藥學(xué)工作 （1）臨床藥師工作：有專職臨床藥師3~5人；臨床藥師參與臨床查房、會診與搶救、病例討論；書寫藥歷≥50份/年；進行治療藥物監(jiān)測，推行個體化給藥方案。（2）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：藥劑科設(shè)有醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測辦公室；有藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告程序、分析與評估等制度；規(guī)范開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告工作。（3）建立有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室，抗菌藥物實行分級管理，按“非限制使用、限制使用和特殊使用三個等級”在HIS系統(tǒng)設(shè)置有臨床醫(yī)師相應(yīng)的使用權(quán)限。（4）合理用藥管理：有會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率的處方點評制度：藥品異動情況通報或公示的合理用藥監(jiān)測與管理工作。其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。（5）藥物信息服務(wù)：定期出版藥訊、舉辦講座或培訓(xùn)。 經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局認證批準的國家藥物臨床試驗機構(gòu)的一期臨床試驗研究室；衛(wèi)生部（衛(wèi)生廳）臨床藥師培訓(xùn)基地。有與HIS聯(lián)網(wǎng)運行的藥學(xué)信息管理系統(tǒng)，能實時動態(tài)地提供臨床藥學(xué)信息咨詢服務(wù)。臨床藥師至少參與3個以上專科、5種以上疾病的藥物治療方案的設(shè)計與評價。書寫藥歷≥100份/年。醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進行的專項處方點評。并將處方點評結(jié)果作為重要指標納入醫(yī)院綜合目標考核和醫(yī)師定期考核指標體系。治療藥物監(jiān)測數(shù)≥10項。嚴重藥品不良反應(yīng)報告數(shù)量不少于全部數(shù)量的30%。五、病理科能完成小兒或成人的全身尸檢，死亡診斷，特殊部位的尸檢及診斷，猝死的病理診斷。全身各部位活體組織病理檢查和診斷。全身各部位活體組織冰凍切片或石蠟快速診斷，快速診斷與常規(guī)診斷符合率達95%。各種疑難疾病及特定?？萍膊〉脑\斷。常用的特殊染色方法。應(yīng)用免疫組織化學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)輔助診斷。能開展與臨床結(jié)合的科研工作。切片優(yōu)良率≥85%。能指導(dǎo)研究生開展結(jié)合臨床病理的科研設(shè)計，完成課題及論文答辯，學(xué)習(xí)診斷病理并達到一般進修醫(yī)師的水平。培養(yǎng)、帶教好病理進修醫(yī)師，完成本科生的教學(xué)。進行疑難病理會診，指導(dǎo)下級醫(yī)院的工作。有知名度高的學(xué)科帶頭人，承擔大量會診任務(wù)。開展國際合作，與國際先進水平接軌。實行二級分科，或分專業(yè)組。六、核醫(yī)學(xué)科全身各臟器放射性核素顯像：①必備儀器為SPECT；②醫(yī)用核素活度計。體外標記免疫分析：必備儀器為γ計數(shù)器、自動化學(xué)發(fā)光分析儀或時間分辨熒光免疫分析儀。骨密度測定：必備儀器為雙能X線骨密度測定儀。輻射防護監(jiān)測設(shè)備儀器（如表面沾污儀等）。核素治療專科門診。核醫(yī)學(xué)的體內(nèi)和體外部分均需有規(guī)范的室內(nèi)質(zhì)控并參加市級以上室間質(zhì)控。能開展正電子發(fā)射斷層顯像（PET或PET/CT）。能進行正電子藥物的生產(chǎn)、制備與研究（回旋加速器）。配備SPECTCT。建有核醫(yī)學(xué)實驗室。核素治療?？崎T診和病房。核醫(yī)學(xué)的體內(nèi)和體外部分均需有規(guī)范的室內(nèi)質(zhì)控并參加省級以上室間質(zhì)控。能完成或指導(dǎo)本科生、研究生和進修生的培養(yǎng)帶教工作。七、臨床營養(yǎng)科科室體制建全，按醫(yī)技科室進行管理?？浦魅钨Y質(zhì)及人員配備符合《江蘇省臨床營養(yǎng)科建設(shè)管理規(guī)范》要求。建立健全科室規(guī)章制度和操作規(guī)范；并按質(zhì)控要求進行運行管理。 具備完整的營養(yǎng)醫(yī)囑執(zhí)行體系，常規(guī)開展并正確配制治療膳食、診斷膳食及代謝膳食（≥25種）。對常規(guī)開展的治療膳食應(yīng)依據(jù)營養(yǎng)治療要求計算、設(shè)計標準食譜。定期用營養(yǎng)軟件分析食譜，評估主要營養(yǎng)素的供給量，檢查、調(diào)整膳食配制，指導(dǎo)營養(yǎng)管理的實施。營養(yǎng)食堂體制與管理應(yīng)符合《規(guī)范》要求。除普食外，治療膳食、診斷膳食和代謝膳食等的就餐率應(yīng)達到100%；各種膳食配制和發(fā)送的符合率均應(yīng)達到100%，并有相應(yīng)質(zhì)控流程和措施。能按臨床需求常規(guī)開展并正確配制腸內(nèi)營養(yǎng)液，設(shè)計常見管飼液的標準配方，并指導(dǎo)落實。對臨床需要營養(yǎng)支持和治療的病人能進行營養(yǎng)會診，制定營養(yǎng)治療計劃，對采取特殊營養(yǎng)治療（包括腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療）的住院患者實行營養(yǎng)查房和隨訪，及時修訂治療方案，觀察治療效果。特殊會診病人、營養(yǎng)支持和治療病人應(yīng)書寫營養(yǎng)病歷。營養(yǎng)病歷數(shù)量達標。開設(shè)營養(yǎng)（咨詢）門診，應(yīng)用營養(yǎng)藥品和醫(yī)用食品、營養(yǎng)軟件、食物模型等進行營養(yǎng)治療、營養(yǎng)咨詢、膳食指導(dǎo)及形式多樣的營養(yǎng)教育等工作。合理使用臨床營養(yǎng)制劑及醫(yī)用食品，建立有關(guān)使用規(guī)范，并督促檢查，防止濫用和誤用。營養(yǎng)科從業(yè)人員（包括管理員、廚師、配餐員）基本理論、技能、基本操作達標。出院患者對營養(yǎng)工作人員的服務(wù)態(tài)度、技術(shù)及膳食質(zhì)量滿意度達標。有規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)配制室，能承擔各種胃腸內(nèi)營養(yǎng)的配制與供應(yīng)，并有效進行腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療的實施。能規(guī)范開展三級營養(yǎng)查房、病歷書寫和疑難病例討論工作，并建有相應(yīng)的制度。對疑難、重危、大手術(shù)患者及營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者能進行營養(yǎng)會診、營養(yǎng)評估和制定營養(yǎng)治療方案。能獨立開展腸外營養(yǎng)工作。能開展臨床營養(yǎng)路徑工作。能開展中醫(yī)食療工作。設(shè)立營養(yǎng)代謝實驗室，能獨立進行微量營養(yǎng)素等常規(guī)項目的檢測分析；能進行基本代謝分析和人體成分分析，完整配備人體成分分析儀等儀器。能承擔高等醫(yī)學(xué)院校的臨床營養(yǎng)、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)教學(xué)和帶教工作；能承擔進修帶教工作。所有開展的項目均有質(zhì)量控制措施和制度。參加省臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制中心的活動（合格率90%）。能與臨床結(jié)合開展科研工作，有獨立的科研課題，專業(yè)人員繼續(xù)教育學(xué)分和論文發(fā)表達標。30 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