【正文】 流程，規(guī)范康復醫(yī)療服務行為。（）康復治療環(huán)境應體現(xiàn)“以病人為中心”的服務宗旨，便利、舒適、整潔、溫馨。醫(yī)務人員應善于了解和體察患者心理，服務熱情、禮貌、耐心、細致。() 康復治療：在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，由康復治療師、醫(yī)學工程以及相關專業(yè)人員所實施的康復專業(yè)技術服務。二級以上醫(yī)院至少應開展：物理治療（含運動治療和物理因子治療）、作業(yè)治療 、言語治療 、心理康復 、傳統(tǒng)康復治療 、矯形器制作及訓練等技術。 （）未單獨建立科室不得分，科室明明不規(guī)范扣分。（）科室設置、床位、人員、設備配備不符合要求扣分。（）查相關資料，不符合要求扣分。（）現(xiàn)場查看工作條件和診療操作，不符合要求扣分。（）達不到基本技術要求扣分。.麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進（）麻醉質(zhì)量管理①有術前麻醉訪視制度（評估病情、制訂合理的麻醉方案、參與疑難危重手術病人的術前討論）。簽訂麻醉知情同意書（患者或受委托人或監(jiān)護人），麻醉過程操作規(guī)范。麻醉意外及時發(fā)現(xiàn)并處理有效。②建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉實施過程實行全程觀測。③建立麻醉后恢復室（）——蘇醒室。制定基本工作標準與工作程序。④有完備的隨訪制度和記錄，術后病人交接制度（術后病人送病房或交接記錄）。⑤及時分析術后小時內(nèi)死亡病人與麻醉是否相關。（）①術前無訪視制度每例扣分；麻醉方式不合理每例扣分；未簽知情同意書或不符合要求每例扣分；麻醉前準備間、麻醉記錄、麻醉過程不符合規(guī)范每例扣分；麻醉意外處理不正確、不規(guī)范每例扣分；②未實行、無記錄、記錄不全每例扣分；③無麻醉前準備間和各扣 分；無工作標準及程序扣分；④無隨訪制度扣分；無隨訪記錄或記錄不全扣分；⑤檢查麻醉科對術后小時死亡病例討論記錄，無記錄扣分。（）疼痛治療管理①建立疼痛治療規(guī)范和技術操作標準；②人員要有資質(zhì)；③有疼痛門診及規(guī)范的治療室。（）無治療規(guī)范和操作標準、人員無資質(zhì)不得分，無疼痛門診、治療室不規(guī)范扣分。（八）專業(yè)技術水平各個專科評審當年能獨立完成附件所列的必備技術項目指標，符合率，專科技術指標每年每項須完成例次以上。（）查看醫(yī)院申報材料，每少一項扣１分。（）抽查復核申報材料的技術指標，發(fā)現(xiàn)于申報材料不符，缺項扣：（分申報材料中缺項分）247。申報材料中可開展項目數(shù)；三、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進檢查情況及詳細扣分記錄1 ①根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和我省實施細則，制定院、科兩級醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并落實。②醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染組織建設及其責任制，醫(yī)院感染培訓制度，重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報和控制制度，抗菌藥物合理應用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理制度，無菌技術操作規(guī)范，生物安全管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度。③監(jiān)控網(wǎng)單位必須按時完成省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心布置的相關監(jiān)測（每季度上報監(jiān)測資料和醫(yī)院感染通訊）等任務，資料上報及時、準確。（）①檢查醫(yī)院感染管理科各種相關文件、制度、資料。無制度不得分，不全或過時扣分。②抽查個臨床科室感染監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士，是否了解醫(yī)院感染管理的核心制度以及相關制度落實情況，一人次不了解，一處不落實扣分。③未按時完成省監(jiān)控網(wǎng)相關工作任務，缺項扣 分。⑵①三級網(wǎng)絡齊全；各級管理組織職責明確，按要求開展活動并有活動記錄。 ②設置獨立的感染管理科（辦公室），為一級科室。專職人員配備：張床位至少人，張床位以上不少于人，張床位以上不少于人；必須配備臨床醫(yī)療、護理、微生物檢驗人員。③感染管理科有工作規(guī)劃和年、季度工作計劃及相應的工作總結(jié)。 ④醫(yī)務科、護理部、藥劑科、檢驗科、總務后勤等部門應承擔控制醫(yī)院感染相關工作職責并落實。⑤臨床感染管理小組負責科室感染管理相關工作。2 ①無三級網(wǎng)絡扣分，未開展活動或無活動記錄、未能履行職責， 項不符合要求扣分。②查醫(yī)院相關文件，未獨立設置醫(yī)院感染管理科扣分，非一級科室扣分，專職人員配備不合理扣分。③感染管理科無工作規(guī)劃、年、月工作計劃和總結(jié)等一項扣分。④提問或抽查相關職能部門負責人控制醫(yī)院感染工作職責，一人回答不出或一處未落實扣分。⑤抽查個科室,無管理小組扣分，未按時完成相關工作任務，缺項扣分。⑶①實行醫(yī)院感染目標管理責任制，目標達標率≥％；各類人員職責明確。②落實醫(yī)院感染管理責任及責任追究制度。③醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標分別占醫(yī)療、護理質(zhì)量考核分值的和。④專兼職人員職責、分工明確、持證上崗。（）①醫(yī)院感染科未建立目標管理責任制不得分，目標達標率＜、一人職責不明確扣分。②無制度扣分，有制度未實施一科室扣分。③查閱考核資料，未納入考核指標扣分，考核分所占比例不夠扣分。④ 按職能履行職責，一處不落實、一人無證扣分。⑷①醫(yī)院感染管理專職人員應參與醫(yī)院建筑的改、擴建和新建相關衛(wèi)生學評價工作。②醫(yī)院感染的重點部門布局、工作流程合理，符合《綜合醫(yī)院建筑標準》、《醫(yī)院感染管理辦法》等要求，功能分區(qū)合理，標志明確。③重點易感區(qū)域應按照環(huán)境類別配備相應的空氣消毒設施。（）①查資料或記錄，未參與審核扣分；部分項目無審核意見扣分。②檢查手術室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學科、血液透析室、新生兒病房、導管室、消毒供應中心（室）以及近年醫(yī)院新、改建建筑設施、布局、功能流程等情況。一處不合格扣分。③重點易感區(qū)域一處未按照環(huán)境類別配備相應的空氣凈化設施扣分，配備不符合要求扣分。⑸①有醫(yī)院感染監(jiān)測年、季度計劃；監(jiān)測資料齊全，有定期分析、反饋和總結(jié)；有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題的改進措施。資料至少保存年。②落實《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》，制定院感爆發(fā)報告制度、處置預案、醫(yī)務人員、院感人員和分管院長，掌握院感暴發(fā)報告程序和時限，有發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案以及流行病學調(diào)查處理程序；感染病例上報及時、準確，有醫(yī)院感染局部流行控制措施，效果評價有據(jù)可查。③實行前瞻性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，目標性監(jiān)測每年不少于項。限患率調(diào)查每年一次.④住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率達。清潔手術切口感染率≤％。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤,醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥％；感染漏報率≤。⑤消毒滅菌效果按規(guī)定進行監(jiān)測，合格率％，對醫(yī)院感染重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測；對監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題有記錄和改進措施并能及時處理并報告有關領導和部門。⑥必須開展監(jiān)測資料的計算機管理對資料定期進行匯總分析。（）①無監(jiān)測計劃、反饋、總結(jié)和質(zhì)量改進資料，各扣分。②發(fā)生暴發(fā)未向有關部門報告者扣分，局部流行暴發(fā)控制不及時或措施不得力扣分。③未開展病例監(jiān)測扣分；缺項監(jiān)測扣分。 項未按期完成或無總結(jié)分析反饋扣—分，提供虛假資料不得分。④抽查個臨床科室：醫(yī)院感染各項統(tǒng)計學指標未達標，項扣分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報例扣分⑤現(xiàn)場檢查個重點科室，未開展監(jiān)測或無記錄扣分；監(jiān)測方法不正確扣分，對監(jiān)測過程及發(fā)現(xiàn)的問題未及時記錄和改進扣分，監(jiān)測結(jié)果不符合要求項扣分。⑥未開展監(jiān)測資料計算機管理扣分，未對資料定期進行匯總分析，次扣分。⑹①各重點部門的管理符合《醫(yī)院感染管理辦法》和相應規(guī)范或指南要求。① （ ②感染管理科至少每季度一次對各重點部門進行質(zhì)量督查和監(jiān)測，各部門消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測達標；不合格有分析及質(zhì)量改進措施。③消毒供應中心(室)應實施手供一體化及集中供應管理模式，有驗收合格證書。④血液凈化中心（室）管理符合國家相關規(guī)范要求。（）現(xiàn)場查看、查資料。①各重點部門管理處不達到要求扣分②感染管理科沒有督查和監(jiān)測扣分，一部門沒有監(jiān)測或資料不全扣分。② 消毒供應中心(室)未通過驗收扣分。③ 血液凈化中心（室）處不符合規(guī)范要求扣分。⑺①依據(jù)衛(wèi)生部新頒技術指南制定并完善呼吸機相關肺炎、手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等醫(yī)院感染重點部位的預防與控制制度和標準操作規(guī)程（即），并嚴格落實。②臨床醫(yī)師護士應掌握相關工作要點，醫(yī)院感染管理科應選擇其中項目開展目標性監(jiān)測。③感染預防與控制主要措施符合指南要求。（）①未制定重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度和不得分，現(xiàn)場抽查綜合或?qū)？撇∪死榭锤黜棿胧┞鋵嵡闆r，項未落實扣分。②抽考綜合或?qū)？婆R床醫(yī)師和護士各名，人不掌握扣分；醫(yī)院感染管理科未選擇其中項目開展目標性監(jiān)測扣分。③感染預防與控制主要措施項不符合指南要求扣分。⑻①醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。②落實《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》，有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的設施及措施。隔離標識明確，措施落實。隔離防護用品配備合適，醫(yī)務人員能正確使用。③仔細執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，宣傳培訓相關知識，張貼標識，醫(yī)護人員手衛(wèi)生知曉率達％，衛(wèi)生學監(jiān)測達標。④ 手設施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護理操作實際需要并符合規(guī)范要求，手消毒劑等不應納入科室成本核算。⑤感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進記錄。（）①現(xiàn)場隨機查看醫(yī)務人員人無菌技術操作，一人不合格扣分。②抽查２個重點部門的消毒隔離制度落實情況，一處不落實扣分；抽查例隔離病人隔離制度落實、配備和正確使用隔離防護用品情況，處不合格扣分。③抽查名醫(yī)護人員手衛(wèi)生相關知識和六步洗手法，人不合格扣分。④現(xiàn)場查看個重點部門，手衛(wèi)生設施和速干手消毒劑未按規(guī)定配備和正確使用，處不符合要求扣分；抽查、新生兒等手消毒劑全年領用數(shù)量與收治病例數(shù)，計算每一病例消耗量，并檢查是否納入科室成本核算，項不符合要求扣分。⑤感染管理科無監(jiān)測、督查和改進記錄扣分。⑼① 感染管理科參與對一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械采購前索證、審核工作。②購置部門統(tǒng)一招標采購、索證、質(zhì)量驗收及保管制度的落實符合要求。采購部門保管好消毒藥械的相關證件。③消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品使用和無害化處置符合要求。⑤ 重復使用的醫(yī)療器械清洗及消毒滅菌方法正確。⑥內(nèi)鏡、口腔診療器械數(shù)量和診療人數(shù)應相匹配；口腔診療器械、內(nèi)鏡及配件清洗消毒符合衛(wèi)生部相關規(guī)范要求。（）①查參與資料，未參與扣分。②購置部門無法出示使用中消毒劑和消毒器械的衛(wèi)生許可等相關證件扣分，缺項或份證件不合格各扣分。③隨機在門診、病房或重點科室抽查消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品－份，不符合要求份扣分。④現(xiàn)場抽查份可重復使用的醫(yī)療器械，一份清洗不徹底或消毒滅菌方法不正確扣分。⑥ 查口腔科、內(nèi)鏡室相應器械與診療人數(shù)應相匹配情況，不匹配扣分；內(nèi)鏡無驗收合格證一鏡扣分。⑽①必須開展細菌耐藥性監(jiān)測，制定耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度，醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物合理使用管理，負責對特殊耐藥菌感染病例隔離預防措施落實情況進行監(jiān)督指導。②臨床科室對感染病例應及時送病原學檢驗，送檢率≥，負責對耐藥菌感染患者實施相應的隔離和控制措施。② 微生物實驗室每季度發(fā)布本醫(yī)院臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。③ 省監(jiān)控網(wǎng)單位每季度上報耐藥監(jiān)測匯總資料，每年月報送監(jiān)控菌株。（）①查醫(yī)院感染管理科資料，無制度不得分，未開展耐藥監(jiān)測扣分，未參與抗菌藥物合理使用管理扣分，無隔離預防措施落實情況監(jiān)督檢查記錄扣分。②現(xiàn)場查看（或提問）、新生兒室等，病原標本送檢率不達標扣分，隔離措施一項未落實扣分。③查《醫(yī)院感染通訊》，無常見分離細菌菌株及其藥敏情況發(fā)布扣分，缺次扣分。④省監(jiān)控網(wǎng)單位未及時上報耐藥監(jiān)測資料，缺項扣 分。⑾①有醫(yī)院感染知識培訓計劃并落實。②全院各級人員院感知識培訓達到規(guī)定的時數(shù)。③編輯下發(fā)醫(yī)院感染管理信息和培訓資料，指導醫(yī)院職工預防控制醫(yī)院感染，每季度一期。（）①查培訓資料、教案、簽到冊，未達到全員培訓的不得分；無培訓計劃扣分。②現(xiàn)場考核各級各類人員相關知識一人不合要求扣分。培訓學時不足人扣分。③ 無監(jiān)控信息資料扣分，少期扣分。⑿醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生行政部門關于醫(yī)療廢物處置的管理規(guī)定。① 建立醫(yī)療廢物管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案。管理制度健全，職責明確。② 有醫(yī)療廢物處置隊伍，處理人員必須通過醫(yī)院感染控制相關知識培訓，處理過程防護措施落實到位。③ 醫(yī)療廢物分類處置規(guī)范，交接登記制度健全，記錄完整。④ 醫(yī)療廢物暫存地符合要求，符合“五防”規(guī)定，有清潔消毒措施并落實?，F(xiàn)場查看：① 無管理規(guī)定、操作流程、應急處理預案等，缺一項扣分。② 查閱相關資料和培訓記錄，未組建醫(yī)療廢物處置專門隊伍扣分，未經(jīng)過醫(yī)院感染控制相關知識培訓或防護措施不到位，人扣分。③ 抽查個科室醫(yī)療廢物分類、處置、交接登記等，一處或記錄不符合要求扣分； ④ 臨時貯存點、一項不符合扣分。⒀①建立并落實醫(yī)務人員標準預防及職業(yè)暴露防護制度、措施、報告及處理和應急預案。②配置必備的防護用品和設施，并培訓醫(yī)務人員個人防護用品的正確使用方法，掌握職業(yè)暴露防護知識。③感染性疾病科、血液透析室、手術室、供應室等部門的醫(yī)護人員及從事醫(yī)療廢物處置人員定期進行乙肝、丙肝等血液傳播性疾病的相關檢查和預防接種。（）①無制度等扣分，一處不落實扣分。②抽查人（醫(yī)生、護士和工人各位）對標準預防、職業(yè)暴露的報告及處理流程、防護用品正確使用等知識掌握情況，一人回答不出扣分。無醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護知識、防護用品使用