【正文】 流程，規(guī)范康復(fù)醫(yī)療服務(wù)行為。（）康復(fù)治療環(huán)境應(yīng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，便利、舒適、整潔、溫馨。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)善于了解和體察患者心理，服務(wù)熱情、禮貌、耐心、細(xì)致。() 康復(fù)治療：在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，由康復(fù)治療師、醫(yī)學(xué)工程以及相關(guān)專業(yè)人員所實(shí)施的康復(fù)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。二級以上醫(yī)院至少應(yīng)開展：物理治療（含運(yùn)動治療和物理因子治療）、作業(yè)治療 、言語治療 、心理康復(fù) 、傳統(tǒng)康復(fù)治療 、矯形器制作及訓(xùn)練等技術(shù)。 （）未單獨(dú)建立科室不得分，科室明明不規(guī)范扣分。（）科室設(shè)置、床位、人員、設(shè)備配備不符合要求扣分。（）查相關(guān)資料，不符合要求扣分。（）現(xiàn)場查看工作條件和診療操作，不符合要求扣分。（）達(dá)不到基本技術(shù)要求扣分。.麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（）麻醉質(zhì)量管理①有術(shù)前麻醉訪視制度（評估病情、制訂合理的麻醉方案、參與疑難危重手術(shù)病人的術(shù)前討論）。簽訂麻醉知情同意書（患者或受委托人或監(jiān)護(hù)人），麻醉過程操作規(guī)范。麻醉意外及時發(fā)現(xiàn)并處理有效。②建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉實(shí)施過程實(shí)行全程觀測。③建立麻醉后恢復(fù)室（）——蘇醒室。制定基本工作標(biāo)準(zhǔn)與工作程序。④有完備的隨訪制度和記錄，術(shù)后病人交接制度（術(shù)后病人送病房或交接記錄）。⑤及時分析術(shù)后小時內(nèi)死亡病人與麻醉是否相關(guān)。（）①術(shù)前無訪視制度每例扣分；麻醉方式不合理每例扣分；未簽知情同意書或不符合要求每例扣分；麻醉前準(zhǔn)備間、麻醉記錄、麻醉過程不符合規(guī)范每例扣分；麻醉意外處理不正確、不規(guī)范每例扣分；②未實(shí)行、無記錄、記錄不全每例扣分；③無麻醉前準(zhǔn)備間和各扣 分；無工作標(biāo)準(zhǔn)及程序扣分；④無隨訪制度扣分；無隨訪記錄或記錄不全扣分；⑤檢查麻醉科對術(shù)后小時死亡病例討論記錄，無記錄扣分。（）疼痛治療管理①建立疼痛治療規(guī)范和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；②人員要有資質(zhì)；③有疼痛門診及規(guī)范的治療室。（）無治療規(guī)范和操作標(biāo)準(zhǔn)、人員無資質(zhì)不得分，無疼痛門診、治療室不規(guī)范扣分。（八）專業(yè)技術(shù)水平各個?？圃u審當(dāng)年能獨(dú)立完成附件所列的必備技術(shù)項(xiàng)目指標(biāo)，符合率，?？萍夹g(shù)指標(biāo)每年每項(xiàng)須完成例次以上。（）查看醫(yī)院申報(bào)材料，每少一項(xiàng)扣１分。（）抽查復(fù)核申報(bào)材料的技術(shù)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)于申報(bào)材料不符，缺項(xiàng)扣：（分申報(bào)材料中缺項(xiàng)分）247。申報(bào)材料中可開展項(xiàng)目數(shù)；三、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)檢查情況及詳細(xì)扣分記錄1 ①根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和我省實(shí)施細(xì)則，制定院、科兩級醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并落實(shí)。②醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責(zé)任制，醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告與控制制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報(bào)和控制制度，抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，手衛(wèi)生管理制度，無菌技術(shù)操作規(guī)范，生物安全管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。③監(jiān)控網(wǎng)單位必須按時完成省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心布置的相關(guān)監(jiān)測（每季度上報(bào)監(jiān)測資料和醫(yī)院感染通訊）等任務(wù)，資料上報(bào)及時、準(zhǔn)確。（）①檢查醫(yī)院感染管理科各種相關(guān)文件、制度、資料。無制度不得分，不全或過時扣分。②抽查個臨床科室感染監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士，是否了解醫(yī)院感染管理的核心制度以及相關(guān)制度落實(shí)情況，一人次不了解，一處不落實(shí)扣分。③未按時完成省監(jiān)控網(wǎng)相關(guān)工作任務(wù)，缺項(xiàng)扣 分。⑵①三級網(wǎng)絡(luò)齊全；各級管理組織職責(zé)明確，按要求開展活動并有活動記錄。 ②設(shè)置獨(dú)立的感染管理科（辦公室），為一級科室。專職人員配備：張床位至少人，張床位以上不少于人，張床位以上不少于人；必須配備臨床醫(yī)療、護(hù)理、微生物檢驗(yàn)人員。③感染管理科有工作規(guī)劃和年、季度工作計(jì)劃及相應(yīng)的工作總結(jié)。 ④醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、總務(wù)后勤等部門應(yīng)承擔(dān)控制醫(yī)院感染相關(guān)工作職責(zé)并落實(shí)。⑤臨床感染管理小組負(fù)責(zé)科室感染管理相關(guān)工作。2 ①無三級網(wǎng)絡(luò)扣分，未開展活動或無活動記錄、未能履行職責(zé)， 項(xiàng)不符合要求扣分。②查醫(yī)院相關(guān)文件，未獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科扣分，非一級科室扣分，專職人員配備不合理扣分。③感染管理科無工作規(guī)劃、年、月工作計(jì)劃和總結(jié)等一項(xiàng)扣分。④提問或抽查相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人控制醫(yī)院感染工作職責(zé)，一人回答不出或一處未落實(shí)扣分。⑤抽查個科室,無管理小組扣分，未按時完成相關(guān)工作任務(wù)，缺項(xiàng)扣分。⑶①實(shí)行醫(yī)院感染目標(biāo)管理責(zé)任制，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥％；各類人員職責(zé)明確。②落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任及責(zé)任追究制度。③醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)分別占醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量考核分值的和。④專兼職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。（）①醫(yī)院感染科未建立目標(biāo)管理責(zé)任制不得分，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＜、一人職責(zé)不明確扣分。②無制度扣分，有制度未實(shí)施一科室扣分。③查閱考核資料，未納入考核指標(biāo)扣分，考核分所占比例不夠扣分。④ 按職能履行職責(zé)，一處不落實(shí)、一人無證扣分。⑷①醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)參與醫(yī)院建筑的改、擴(kuò)建和新建相關(guān)衛(wèi)生學(xué)評價(jià)工作。②醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門布局、工作流程合理，符合《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染管理辦法》等要求，功能分區(qū)合理，標(biāo)志明確。③重點(diǎn)易感區(qū)域應(yīng)按照環(huán)境類別配備相應(yīng)的空氣消毒設(shè)施。（）①查資料或記錄，未參與審核扣分；部分項(xiàng)目無審核意見扣分。②檢查手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、新生兒病房、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)中心（室）以及近年醫(yī)院新、改建建筑設(shè)施、布局、功能流程等情況。一處不合格扣分。③重點(diǎn)易感區(qū)域一處未按照環(huán)境類別配備相應(yīng)的空氣凈化設(shè)施扣分，配備不符合要求扣分。⑸①有醫(yī)院感染監(jiān)測年、季度計(jì)劃；監(jiān)測資料齊全，有定期分析、反饋和總結(jié)；有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)措施。資料至少保存年。②落實(shí)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》，制定院感爆發(fā)報(bào)告制度、處置預(yù)案、醫(yī)務(wù)人員、院感人員和分管院長，掌握院感暴發(fā)報(bào)告程序和時限，有發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案以及流行病學(xué)調(diào)查處理程序；感染病例上報(bào)及時、準(zhǔn)確，有醫(yī)院感染局部流行控制措施，效果評價(jià)有據(jù)可查。③實(shí)行前瞻性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測每年不少于項(xiàng)。限患率調(diào)查每年一次.④住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率達(dá)。清潔手術(shù)切口感染率≤％。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤,醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥％；感染漏報(bào)率≤。⑤消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測，合格率％，對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；對監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題有記錄和改進(jìn)措施并能及時處理并報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門。⑥必須開展監(jiān)測資料的計(jì)算機(jī)管理對資料定期進(jìn)行匯總分析。（）①無監(jiān)測計(jì)劃、反饋、總結(jié)和質(zhì)量改進(jìn)資料，各扣分。②發(fā)生暴發(fā)未向有關(guān)部門報(bào)告者扣分，局部流行暴發(fā)控制不及時或措施不得力扣分。③未開展病例監(jiān)測扣分；缺項(xiàng)監(jiān)測扣分。 項(xiàng)未按期完成或無總結(jié)分析反饋扣—分，提供虛假資料不得分。④抽查個臨床科室：醫(yī)院感染各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，項(xiàng)扣分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報(bào)例扣分⑤現(xiàn)場檢查個重點(diǎn)科室，未開展監(jiān)測或無記錄扣分；監(jiān)測方法不正確扣分，對監(jiān)測過程及發(fā)現(xiàn)的問題未及時記錄和改進(jìn)扣分，監(jiān)測結(jié)果不符合要求項(xiàng)扣分。⑥未開展監(jiān)測資料計(jì)算機(jī)管理扣分，未對資料定期進(jìn)行匯總分析，次扣分。⑹①各重點(diǎn)部門的管理符合《醫(yī)院感染管理辦法》和相應(yīng)規(guī)范或指南要求。① （ ②感染管理科至少每季度一次對各重點(diǎn)部門進(jìn)行質(zhì)量督查和監(jiān)測，各部門消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)標(biāo)；不合格有分析及質(zhì)量改進(jìn)措施。③消毒供應(yīng)中心(室)應(yīng)實(shí)施手供一體化及集中供應(yīng)管理模式，有驗(yàn)收合格證書。④血液凈化中心（室）管理符合國家相關(guān)規(guī)范要求。（）現(xiàn)場查看、查資料。①各重點(diǎn)部門管理處不達(dá)到要求扣分②感染管理科沒有督查和監(jiān)測扣分，一部門沒有監(jiān)測或資料不全扣分。② 消毒供應(yīng)中心(室)未通過驗(yàn)收扣分。③ 血液凈化中心（室）處不符合規(guī)范要求扣分。⑺①依據(jù)衛(wèi)生部新頒技術(shù)指南制定并完善呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等醫(yī)院感染重點(diǎn)部位的預(yù)防與控制制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（即），并嚴(yán)格落實(shí)。②臨床醫(yī)師護(hù)士應(yīng)掌握相關(guān)工作要點(diǎn)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)選擇其中項(xiàng)目開展目標(biāo)性監(jiān)測。③感染預(yù)防與控制主要措施符合指南要求。（）①未制定重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度和不得分，現(xiàn)場抽查綜合或?qū)？撇∪死?，查看各?xiàng)措施落實(shí)情況，項(xiàng)未落實(shí)扣分。②抽考綜合或?qū)？婆R床醫(yī)師和護(hù)士各名，人不掌握扣分；醫(yī)院感染管理科未選擇其中項(xiàng)目開展目標(biāo)性監(jiān)測扣分。③感染預(yù)防與控制主要措施項(xiàng)不符合指南要求扣分。⑻①醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。②落實(shí)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的設(shè)施及措施。隔離標(biāo)識明確，措施落實(shí)。隔離防護(hù)用品配備合適，醫(yī)務(wù)人員能正確使用。③仔細(xì)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，宣傳培訓(xùn)相關(guān)知識，張貼標(biāo)識，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)％，衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)標(biāo)。④ 手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護(hù)理操作實(shí)際需要并符合規(guī)范要求，手消毒劑等不應(yīng)納入科室成本核算。⑤感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進(jìn)記錄。（）①現(xiàn)場隨機(jī)查看醫(yī)務(wù)人員人無菌技術(shù)操作，一人不合格扣分。②抽查２個重點(diǎn)部門的消毒隔離制度落實(shí)情況，一處不落實(shí)扣分；抽查例隔離病人隔離制度落實(shí)、配備和正確使用隔離防護(hù)用品情況，處不合格扣分。③抽查名醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生相關(guān)知識和六步洗手法，人不合格扣分。④現(xiàn)場查看個重點(diǎn)部門，手衛(wèi)生設(shè)施和速干手消毒劑未按規(guī)定配備和正確使用，處不符合要求扣分；抽查、新生兒等手消毒劑全年領(lǐng)用數(shù)量與收治病例數(shù)，計(jì)算每一病例消耗量，并檢查是否納入科室成本核算，項(xiàng)不符合要求扣分。⑤感染管理科無監(jiān)測、督查和改進(jìn)記錄扣分。⑼① 感染管理科參與對一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械采購前索證、審核工作。②購置部門統(tǒng)一招標(biāo)采購、索證、質(zhì)量驗(yàn)收及保管制度的落實(shí)符合要求。采購部門保管好消毒藥械的相關(guān)證件。③消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品使用和無害化處置符合要求。⑤ 重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗及消毒滅菌方法正確。⑥內(nèi)鏡、口腔診療器械數(shù)量和診療人數(shù)應(yīng)相匹配；口腔診療器械、內(nèi)鏡及配件清洗消毒符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范要求。（）①查參與資料，未參與扣分。②購置部門無法出示使用中消毒劑和消毒器械的衛(wèi)生許可等相關(guān)證件扣分，缺項(xiàng)或份證件不合格各扣分。③隨機(jī)在門診、病房或重點(diǎn)科室抽查消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品－份，不符合要求份扣分。④現(xiàn)場抽查份可重復(fù)使用的醫(yī)療器械，一份清洗不徹底或消毒滅菌方法不正確扣分。⑥ 查口腔科、內(nèi)鏡室相應(yīng)器械與診療人數(shù)應(yīng)相匹配情況，不匹配扣分；內(nèi)鏡無驗(yàn)收合格證一鏡扣分。⑽①必須開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，制定耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物合理使用管理，負(fù)責(zé)對特殊耐藥菌感染病例隔離預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。②臨床科室對感染病例應(yīng)及時送病原學(xué)檢驗(yàn)，送檢率≥，負(fù)責(zé)對耐藥菌感染患者實(shí)施相應(yīng)的隔離和控制措施。② 微生物實(shí)驗(yàn)室每季度發(fā)布本醫(yī)院臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。③ 省監(jiān)控網(wǎng)單位每季度上報(bào)耐藥監(jiān)測匯總資料，每年月報(bào)送監(jiān)控菌株。（）①查醫(yī)院感染管理科資料，無制度不得分，未開展耐藥監(jiān)測扣分，未參與抗菌藥物合理使用管理扣分，無隔離預(yù)防措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查記錄扣分。②現(xiàn)場查看（或提問）、新生兒室等，病原標(biāo)本送檢率不達(dá)標(biāo)扣分，隔離措施一項(xiàng)未落實(shí)扣分。③查《醫(yī)院感染通訊》，無常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況發(fā)布扣分，缺次扣分。④省監(jiān)控網(wǎng)單位未及時上報(bào)耐藥監(jiān)測資料，缺項(xiàng)扣 分。⑾①有醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。②全院各級人員院感知識培訓(xùn)達(dá)到規(guī)定的時數(shù)。③編輯下發(fā)醫(yī)院感染管理信息和培訓(xùn)資料，指導(dǎo)醫(yī)院職工預(yù)防控制醫(yī)院感染，每季度一期。（）①查培訓(xùn)資料、教案、簽到冊，未達(dá)到全員培訓(xùn)的不得分；無培訓(xùn)計(jì)劃扣分。②現(xiàn)場考核各級各類人員相關(guān)知識一人不合要求扣分。培訓(xùn)學(xué)時不足人扣分。③ 無監(jiān)控信息資料扣分，少期扣分。⑿醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生行政部門關(guān)于醫(yī)療廢物處置的管理規(guī)定。① 建立醫(yī)療廢物管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急處理預(yù)案。管理制度健全，職責(zé)明確。② 有醫(yī)療廢物處置隊(duì)伍，處理人員必須通過醫(yī)院感染控制相關(guān)知識培訓(xùn)，處理過程防護(hù)措施落實(shí)到位。③ 醫(yī)療廢物分類處置規(guī)范，交接登記制度健全，記錄完整。④ 醫(yī)療廢物暫存地符合要求，符合“五防”規(guī)定，有清潔消毒措施并落實(shí)?，F(xiàn)場查看：① 無管理規(guī)定、操作流程、應(yīng)急處理預(yù)案等，缺一項(xiàng)扣分。② 查閱相關(guān)資料和培訓(xùn)記錄，未組建醫(yī)療廢物處置專門隊(duì)伍扣分，未經(jīng)過醫(yī)院感染控制相關(guān)知識培訓(xùn)或防護(hù)措施不到位，人扣分。③ 抽查個科室醫(yī)療廢物分類、處置、交接登記等，一處或記錄不符合要求扣分； ④ 臨時貯存點(diǎn)、一項(xiàng)不符合扣分。⒀①建立并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)暴露防護(hù)制度、措施、報(bào)告及處理和應(yīng)急預(yù)案。②配置必備的防護(hù)用品和設(shè)施，并培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)用品的正確使用方法，掌握職業(yè)暴露防護(hù)知識。③感染性疾病科、血液透析室、手術(shù)室、供應(yīng)室等部門的醫(yī)護(hù)人員及從事醫(yī)療廢物處置人員定期進(jìn)行乙肝、丙肝等血液傳播性疾病的相關(guān)檢查和預(yù)防接種。（）①無制度等扣分，一處不落實(shí)扣分。②抽查人（醫(yī)生、護(hù)士和工人各位）對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露的報(bào)告及處理流程、防護(hù)用品正確使用等知識掌握情況，一人回答不出扣分。無醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識、防護(hù)用品使用