發(fā)一份腰椎間盤突出癥患者的病歷doc-資料下載頁
2025-07-17 23:57本頁面
【正文】 查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。醫(yī)師簽名：201005319：00am今晨查房，患者神清，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便自調，舌淡苔白，脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗（），直腿抬高加強試驗（），右臀部及臀大肌附著處壓痛（）。各項生命體征均正常，故今日帶藥出院回家繼續(xù)治療。醫(yī)師簽名：出院記錄姓名***性別男年齡40歲職業(yè)農民住院號100911入院日期2010年5月18日09：00am時第1次住院出院日期2010年5月31日10：00am時共住院14天入院情況：：癥見患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐不安，但納差，二便調。體查：神志清楚，精神差，表情痛苦，強迫體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況良好，四大生命體征均正常，心、肺功能正常。專科情況：腰椎輕度向右側彎，腰部活動受限，LL5,、S１棘旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗30176。(+)，直腿抬高加強實驗右側200(+)，左側（）。雙側“4”試驗()，雙側梨狀肌牽拉試驗()。右側膝腱反射減弱，右足底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查:腰椎正側位顯示：腰椎及椎間盤退行性改變。入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛腎陽虛型西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4－LL5－S1）入院后診療經(jīng)過（包括檢查結果）：入院后盡快完善各相關實驗室檢查，進一步明確診斷后，以?？浦委煘橹?，采用中醫(yī)針灸、紅外線理療，推拿按摩等理療手法，配合西醫(yī)消炎，擴血管藥對癥處理（詳見首次病程記錄）；出院時情況：患者右下肢痛麻癥狀減輕，腰及雙下肢困損痛亦減輕，PE見患者神清，精神可，心肺正常。?？魄闆r：平腰，腰椎無側彎畸形，L3,～S１棘旁、棘間壓痛(),右臀部環(huán)跳穴壓痛（），無右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高試驗850()，直腿抬高加強實驗左側()，右側（）。雙側“4”試驗()，雙側梨狀肌牽拉試驗()。雙膝腱反射正常，雙下肢外側皮膚感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。出院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛腎陽虛西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4－LL5－S1）出院醫(yī)囑：（中藥見醫(yī)囑）。
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