發(fā)一份腰椎間盤突出癥患者的病歷doc(編輯修改稿)
2025-08-13 23:57 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。（二）壓痛點(diǎn)LL5,、S１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。（四）腱反射改變右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活動(dòng)（站位）前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。（六）其他骨盆擠壓試驗(yàn)（）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)()，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)()。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。:X線檢查：L4L5S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生。4.西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別。其中較為常見的有下列一些疾病：本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié)，腰椎?；?yàn)HLA_B2790%—95%陽性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動(dòng)后減輕。漸見腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān)節(jié)時(shí)早期疼痛，漸見屈曲畸形，X線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。：其特點(diǎn)1）腰痛呈進(jìn)行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物，2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，及大小便功能喪失，西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4－LL5－S1）診療計(jì)劃：，防外感，臥硬板床休息，進(jìn)一步明確診斷：1)針灸、紅外線理療1次／日辯證經(jīng)絡(luò)選穴：大腸俞關(guān)元腎俞腰陽關(guān)命門環(huán)跳秩邊承扶委中昆侖2）推拿、按摩1次／日3）熱磁電治療1次／日4）擇日行局麻下小針刀閉合松解術(shù)5）中醫(yī)予溫補(bǔ)腎陽之法,方用右歸丸加減:干姜6g熟地15g甘草6g山藥15g山萸15g川牛膝10g杜仲10g桑寄生15g續(xù)斷15g制附子6g附子6g煎服方法：上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁,二煎藥物混勻；,分兩次服.以擴(kuò)張血管，消除炎癥藥為主對(duì)癥治療。：風(fēng)濕骨痛丸12粒一日三次飯后口服。醫(yī)師簽名：病程記錄201005199：00am科主任查房記錄患者***，男，40歲。昨日因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依據(jù)癥狀、體征、病史分析，初步
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