【正文】 ，不得借故推卸責(zé)任。 5．若遇病情復(fù)雜、疑難，不能確定診斷和采取治療措施的病員，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 6．對(duì)須交班、轉(zhuǎn)科的病員，應(yīng)按照規(guī)定寫好病歷、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄。 7．涉及法律、糾紛的病員，在積極診治或搶救的同時(shí)，要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，并做好相關(guān)記錄。 8．做好首診中的醫(yī)患溝通、診療告知和必要的健康宣教工作，解答患者咨詢，為患者釋疑，要使患者及家屬信任和滿意。9．對(duì)特殊情況的病員，應(yīng)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。六、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。 醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。 在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。 八、質(zhì)量管理制度 1．醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。 2．醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員、負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 3．院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際、建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 4．質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋。 5．醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。 6．質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織以不同形式定期向院方或上級(jí)報(bào)告。 7．質(zhì)量的結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。九、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)及反饋制度在院長及分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理終末質(zhì)量的檢查和管理工作。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量控制方案，檢查執(zhí)行落實(shí)情況。 實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和病歷質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)。定期做好病歷質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)和反饋工作。組織有關(guān)人員，定期進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，及時(shí)反饋，并提出整改措施。利用院周會(huì)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及對(duì)病歷檢查中存在的問題及時(shí)通報(bào)，并提出整改措施。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。十一、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度 1．醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的重點(diǎn)工作，通過對(duì)病人的醫(yī)療實(shí)踐，以醫(yī)療效果的高低、優(yōu)劣表現(xiàn)來衡量醫(yī)院工作人員的素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平和科學(xué)管理狀況的重要標(biāo)志。而評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)要從診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、是否增加病人痛苦和損害、工作效率、醫(yī)療組織管理、出院病人隨訪、預(yù)防保證工作、后勤保障等不同角度做系統(tǒng)的綜合統(tǒng)計(jì)和分析。 2．診斷質(zhì)量是評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量的主要內(nèi)容，診斷必須要正確、及時(shí)、全面，按衛(wèi)生部要求達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。 3．醫(yī)療工作的最終目的是治好病人，治療質(zhì)量主要表現(xiàn)在治療有效、及時(shí)、徹底，治療必須按衛(wèi)生部發(fā)布的《住院病人疾病治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》和《青海省住院病人疾病治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》兩個(gè)文件參照評(píng)定治愈、好轉(zhuǎn)和未愈。 4．由于醫(yī)療不當(dāng)或其他原因在治療過程中給病人增加了不應(yīng)有的痛苦和損害，以通過數(shù)據(jù)分析，從發(fā)生的頻率、質(zhì)量和程度等查找原因，以利改進(jìn)工作。 5．護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響極大，因此，護(hù)理措施要正確、安全、及時(shí)、有效，必須做到常規(guī)化和制度化，做好有關(guān)各項(xiàng)目的登記、統(tǒng)計(jì)工作。 6．醫(yī)院工作效率是反映醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的一個(gè)方面，必須認(rèn)真抓好，如：床位使用率、手術(shù)前平均住院天數(shù)、住院醫(yī)生平均擔(dān)當(dāng)?shù)拇参粩?shù)以及出勤率、全勤率和醫(yī)療儀器設(shè)備及工作日等，并做好這方面的登記統(tǒng)計(jì)工作。 7．抓好醫(yī)療組織管理工作，尤其住院及門診的病歷書寫，經(jīng)常檢查，做好監(jiān)控工作。抓好單病種的管理及統(tǒng)計(jì)，管理好各類疾病的平均費(fèi)用及各類費(fèi)用及統(tǒng)計(jì)工作。 8．搞好傳染病卡片填報(bào)，嚴(yán)防漏報(bào)。抓好下鄉(xiāng)、義診等防治工作，做好登記統(tǒng)計(jì)。十二、醫(yī)患溝通制度 1．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中，必須做好醫(yī)患溝通工作，提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，解除患者的疑慮，建立信任和諧的醫(yī)患關(guān)系。 2．醫(yī)療服務(wù)要求醫(yī)務(wù)人員具有扎實(shí)的醫(yī)療知識(shí)和精湛的技術(shù)，通過醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐，提高觀察能力，分析能力，解決問題的能力，不斷提高醫(yī)患溝通的水平。 3．醫(yī)患溝通應(yīng)在醫(yī)患雙方平等、合作的前提下進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格自律，注意自身的態(tài)度、禮貌、儀表、語言，運(yùn)用溝通技巧，反復(fù)交流，讓患者理解。 4．醫(yī)患溝通的思維方式和行為方法： (1)一個(gè)要求：要求醫(yī)務(wù)人員多聽病人說幾句，多對(duì)病人說幾句； (2)二個(gè)掌握：掌握病人的病情變化、治療情況和檢查結(jié)果，掌握病人的醫(yī)療費(fèi)用情況； (3)三個(gè)留意：留意病人及其家屬的情緒和溝通后的變化，留意病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和對(duì)醫(yī)療效果的期望值，還要留意醫(yī)務(wù)人員自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制； (4)四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語氣和詞語，避免使用對(duì)方不易理解的專業(yè)詞匯，避免刻意改變和壓抑對(duì)方情緒，特別要避免強(qiáng)求對(duì)方接受事實(shí)； (5)五個(gè)基本方式：就是針對(duì)預(yù)防性溝通、交換對(duì)方溝通、集體溝通、書面溝通和協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通等五種溝通方式。 5．醫(yī)患溝通應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)場(chǎng)合下進(jìn)行，醫(yī)院提供溝通場(chǎng)所，或設(shè)置醫(yī)生和患者的談話室。 6．醫(yī)患雙方談話，應(yīng)做好談話記錄，包括談話時(shí)間、人員、地點(diǎn)、目的、內(nèi)容、簽字等項(xiàng)記錄。 7．醫(yī)患溝通中，若發(fā)現(xiàn)重大問題或不能解決的事宜，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)負(fù)責(zé)人或主管部門，以求得進(jìn)一步協(xié)商或研究解決。十三、診療告知制度 1．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中，必須嚴(yán)格遵守診療告知制度，以提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，增強(qiáng)醫(yī)療工作的透明度，避免和減少醫(yī)療糾紛。 2．診療告知是對(duì)病人自主權(quán)和人格權(quán)利的尊重和維護(hù)，一切診療工作要始終把病人的健康放在第一位，病人享有知情權(quán)，有權(quán)了解自己的相關(guān)診療信息。 3．在診療過程中，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)及時(shí)、恰當(dāng)?shù)貙⒒颊叩牟∏?、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況、醫(yī)療費(fèi)用、特殊檢查、用藥副作用、并發(fā)癥等告知患者本人或監(jiān)護(hù)人、委托人，并解答有關(guān)咨詢。 4．在診療告知過程中，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員不得夸大、縮小、引誘、遺漏醫(yī)療事實(shí)和風(fēng)險(xiǎn)，避免告知無益于患者生命健康的診療信息，避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 5．對(duì)緊急搶救的病人、昏迷的病人、無正常社會(huì)行為的患者，如：精神失常、吸毒不能自控、嬰幼兒，以及法定規(guī)定的傳染病病人實(shí)行規(guī)定嚴(yán)格隔離者，也應(yīng)將診療等情況告知其監(jiān)護(hù)人或委托人，并予以簽名。 6．在診療告知中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該告知患者必須把病情、病史真實(shí)地告訴醫(yī)生，若欺騙醫(yī)生而影響診療，或?qū)е略\療無效，延誤治療，其責(zé)任應(yīng)由患者自負(fù)。 7．診療告知中的醫(yī)務(wù)人員，須充分考慮、關(guān)注患者的宗教信仰、文化傳統(tǒng)和受教育的程度。十四、同意簽字制度 1．在醫(yī)療過程中，各級(jí)醫(yī)師、護(hù)理人員，以及患者的相關(guān)手續(xù)都必須嚴(yán)格執(zhí)行同意簽字制度。 2．各級(jí)醫(yī)師應(yīng)遵循各自的職責(zé)，對(duì)需要簽字的文件和內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審核，同意后簽字。 3．按照病歷書寫的規(guī)定，履行相關(guān)的簽字手續(xù)。 4．護(hù)理人員按護(hù)理規(guī)范和執(zhí)行工作的要求履行相關(guān)的簽字手續(xù)。 5．尊重患者自我選擇診療的權(quán)利，維護(hù)患者自己的意愿，患者選醫(yī)生。在臨床診療過程中，醫(yī)護(hù)人員將診療有關(guān)信息告知患者的同時(shí)，經(jīng)患者同意，請(qǐng)患者在相關(guān)的知情同意書上簽字。 6．在醫(yī)療過程中，如遇特殊情況，應(yīng)請(qǐng)示院長或副院長，經(jīng)同意簽字后執(zhí)行。 7．醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分理解同意簽字的權(quán)利，以及對(duì)于保護(hù)自身，改善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療水平的意義。如若未能正確履行職責(zé)范圍內(nèi)的同意簽字，而導(dǎo)致相關(guān)的損害和糾紛的，其責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)所后果和責(zé)任。 8．履行同意簽字手續(xù)中，嚴(yán)禁越職、越權(quán)、偽造、或摹仿、替代他人簽字等違法行為。十五、病房巡視制度 1．病房巡視者應(yīng)當(dāng)有高度的責(zé)任心，不允許會(huì)客、閑談。 2．巡視者對(duì)病房、病床、病員做到了如指掌，心中有數(shù)。 3．巡視者應(yīng)及時(shí)了解病員的病情變化，對(duì)所發(fā)生的病危、死亡、醫(yī)療糾紛或事故，予以及時(shí)處理，對(duì)不能處理的問題應(yīng)向上級(jí)負(fù)責(zé)人報(bào)告。 4．要求住院醫(yī)師每日巡視病房至少2次，對(duì)重危、疑難、待診斷、新人院、手術(shù)后的病員，要隨時(shí)巡視，及時(shí)診療，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。 5．主治醫(yī)師每日巡視病房1—2次，對(duì)所管的病員進(jìn)行及時(shí)診療，對(duì)危重疑難病例應(yīng)隨叫隨到，聽取下級(jí)醫(yī)師和護(hù)士的反映，并指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師解決問題。 6．護(hù)士長每日巡視病房l—2次，了解和檢查護(hù)理工作，對(duì)護(hù)理質(zhì)量及存在的問題，予以合理解決。 7．主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師巡視病房每周1—2次，對(duì)危重病人每日1次，要認(rèn)真聽取下級(jí)醫(yī)師所發(fā)現(xiàn)問題的匯報(bào)，并指導(dǎo)解決。 8．院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)有目的地進(jìn)行病房巡視，檢查和了解病員的診療情況和存在的問題，并及時(shí)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行必要的指導(dǎo)，解決存在的問題。 十七、疑難、危重、死亡病例討論制度 1．在醫(yī)療中，凡遇疑難、危重、死亡病例，均應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行病例討論。 2．病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持并組織，必要時(shí)醫(yī)教部、護(hù)理部派人參加。 3．討論的目的是盡早明確疑難、危重病例的診斷，提出或改進(jìn)治療方案。 4．對(duì)死亡病例的討論應(yīng)該確定死因，死亡診斷，回顧醫(yī)療工作，檢查和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)療缺陷和失當(dāng)行為提出整改措施。 5．死亡病例討論一般在死亡內(nèi)后一周內(nèi)進(jìn)行。 6．特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論。 7．對(duì)典型病例應(yīng)組織全科討論，必要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師或?qū)＜覅⒓庸餐懻摗? 8．討論前要做好準(zhǔn)備，全面詳細(xì)介紹病史及有關(guān)資料，討論結(jié)束時(shí)由主持人做出總結(jié)。 9．認(rèn)真做好討論記錄，如實(shí)記載討論日期，主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見及結(jié)論。 10．如遇重大問題或重要決定，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)或上級(jí)部門，以求進(jìn)一步研討解決。十八、醫(yī)囑制度 1．醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。應(yīng)及時(shí)開出，一般不應(yīng)超過兩小時(shí)。一律用籃黑墨水鋼筆書寫。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)由醫(yī)師書寫。 2．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 3．醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始時(shí)期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 4．醫(yī)囑不得涂改，如須更改或取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 5．一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 6．護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織并查對(duì)一次，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)方可執(zhí)行。 7．凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交待清楚并在護(hù)士值班記錄上注明。十九、住院病歷書寫制度 1．住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢查報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 2．住院志是指患者人院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查的有關(guān)資料、并對(duì)這些資料歸納、分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為人院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 人院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)人出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 3．新入院病人的入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師可寫完整病歷附在人院記錄之后，實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷不能代替入院記錄。否則為丙級(jí)病歷。 4．病歷書寫一律用籃黑或黑墨水鋼筆書寫，要求文字工整，字跡清楚、整潔、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。不準(zhǔn)越格書寫。 5．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)用紅墨水筆并注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辯。如修改太多，可令其重抄。 6．病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部衛(wèi)《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容及《青海省病歷書寫規(guī)范》要求認(rèn)真書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 7．病程記錄是指繼入院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改理由、向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等。 8．首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完