國際指南－慢性穩(wěn)定性心絞痛指南_張梅-資料下載頁
2025-07-17 21:18本頁面
【正文】 定型心絞痛診療新指南 于 2022年 3頒布 ?指南提供了在一般情況下適用于大多數(shù)患者的診療策略，從而規(guī)范慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷、治療和預防，進而改善冠心病的預后 ?努力推廣和貫徹指南，無疑將規(guī)范和提高心絞痛診治水平，進而改善冠心病的預后 摘自 2022年 3月第 35卷第 3期 Chin J Cardiol, March 2022 高潤霖 院士述評 中華心血管雜志 2022年 3月 中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診療新指南 改善預后的藥物 ?I類 ?無藥物禁忌服阿司匹林（ A） ?所有患者接受他汀類， LDLC(A) ?所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全者，使用 ACEI（ A） ?心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用B受體阻滯劑（ A） 中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診療新指南 IIa類 ? 有明確冠心病疾病的所有患者使用 ACEI（ B） ? 不能使用阿司匹林患者，使用氯吡格雷替代（ B） ? 有明確冠狀動脈疾病極高危患者（年心血管病死亡率2%）接受強化他汀類藥物治療， LDLC的目標值（ A） IIb類 ? 糖尿病或代謝綜合征并低 HDLC和高 TG患者接受貝特類或鹽酸類藥物治療（ B） 中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診療新指南 減輕癥狀的藥物 ? I類 （ 1）使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發(fā)作（ B） （ 2）使用 B受體阻制劑并逐漸增加至最大耐受量，選擇劑型及給藥次數(shù)應能 24小時抗心肌缺血 （ 3）當 B受體阻制劑不能耐受或初始治療效果不滿意時，可使用鈣拮抗劑（ A）、長效硝酸酯（ C)或尼可地爾（ C)作為減輕癥狀的藥物 （ 4）當 B受體阻制劑初始治療效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類或長效硝酸酯（ B) (5)合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物 （ B) 中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診療新指南 ? IIa類 ? 當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合 B受體拮抗劑治療效果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類應注意避免耐藥性（ C） ? IIb類 ? 可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受的替代治療（ B） 慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療 ?生活方式改善，加強危險因素的控制 ?注重藥物治療，改善預后 ?合理應用冠脈重建治療 謝謝！ 冠狀動脈旁路移植術 ? 主要指征：預后和癥狀 ? 對于預后主要是減少心源性死亡 ? 與藥物治療對比，下列情況可改變預后 左主干有明顯的狹窄 3支主要的冠脈有明顯的狹窄 2支主要的冠脈有明顯的狹窄，包括臨近左前降支的 嚴重的狹窄 伴有心室功能受損的 3支血管病變 ? 減少冠心病患者的心絞痛和缺血癥狀 ? 手術致死率為 14% 一般療法和藥物治療 ?心絞痛及其診斷和治療 ?告知患者急性心梗的急救措施，如靜臥或避免重體力活動，以及急性發(fā)作時含化硝酸甘油 ?告知患者硝酸酯類藥物的副作用和如何正確地預防性使用硝酸甘油 一般療法和藥物治療 ?如靜臥后心絞痛持續(xù) 1020分鐘和 (或）舌下含化硝酸甘油后仍未緩解，應入院治療 ?吸煙的病人必須戒煙 ?飲食以蔬菜，水果，魚和禽類為主，若病人超重，建議減肥 ?可適量飲酒，但絕不可過量 一般療法和藥物治療 ?每周食用至少一次富含 ω3脂肪酸（ n3多不飽和脂肪酸）的魚類脂肪 ?適當?shù)捏w育鍛煉 ?控制伴有的糖尿病和高血壓 ? 伴有糖尿病和 /或腎臟疾病的病人，血壓應控制在130/80mmHg以內(nèi) ? 多因素干預可以明顯降低糖尿病患者心血管疾病及其他糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生 穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療流程 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ PCI) ? 單支或多支血管病變，使用支架、藥物洗脫支架和足夠的輔助治療時，具有較高的成功率 死亡風險是 %1% ? 在無高風險指征的群體中， PCI或外科手術是改善癥狀的有效的選擇 ? 對比藥物治療 對穩(wěn)定性心絞痛中， PCI無明顯的生存獲益 PCI可以更有效的減少影響生活質(zhì)量的事件 特殊患者和血管病變 ? 具有手術風險的病人可以從用 PCI的血管重構中獲益，尤其是當通過血管再灌注功能障礙的心肌時出現(xiàn)殘留心肌具有活力 ? 藥物洗脫和裸露金屬支架可用于左主干病變的治療具有好的效果，旁路手術更好 ? 隨機試驗的亞組分析顯示，與 PCI相比，在具有多血管病變的糖尿病患者中，旁路手術能更好的減少死亡率 PCI應該用在具有多血管病變的糖尿病患者，直到與其他技術相比臨床試驗的結果是可行的為止 ? 對比先前行旁路手術治療的患者 在解剖結構合適的部位可以針對癥狀采取二次手術 手術風險是相當高的 為緩解癥狀 PCI可替代再次手術治療 血管重建與藥物治療 ? 無高危因素的病人最初可以服用藥物來控制癥狀 ? 對于病變合適但是對藥物敏感性差或者希望以后參加體力活動的患者采用血管重建治療 ? 血管重建后不考慮抗心絞痛治療 ,而應持續(xù)給予二級預防的藥物治療 血管重建的方法 ? 需要考慮以下問題 操作過程并發(fā)癥和死亡率的危險性 成功的可能性，包括血管成形術和旁路手術中的適應癥 再狹窄或移植血管閉塞的危險性 血管重建的完整性 血糖的情況 當?shù)蒯t(yī)院的心臟手術和介入治療的經(jīng)驗 病人的意向 X綜合癥 ? X綜合癥的定義 典型的運動誘導的心絞痛（伴或不伴靜息時心絞痛和呼吸困難） 心電圖運動負荷試驗或其它影像負荷試驗陽性 冠脈正常 ? 靜息超聲心動圖顯示左心室肥大和（或 )舒張功能障礙 ? 患者生存預后良好，發(fā)病率高 ? 治療主要是緩解癥狀 ? 與內(nèi)皮功能障礙相關的其它危險因素（如高血壓、高脂血癥 )有關，應適當治療 血管痙攣或變異性心絞痛 ? 典型的局限性疼痛 ? 通常在休息是發(fā)作 (偶爾在勞累時） ? 服用硝酸酯類藥物可以在幾分鐘內(nèi)緩解疼痛 ? 心電圖 ST段抬高 ? 由于固定的冠脈損傷，可能和典型的勞累性心絞痛共存 ? 下列情況可發(fā)生血管痙攣 吸煙、電解質(zhì)紊亂（鉀、鎂）、服用可卡因、寒冷刺激、自身免疫性疾病、過度通氣、胰島素抵抗 ? 預后依賴于潛在的冠脈疾病的程度 ? 動態(tài) ST段監(jiān)測是有幫助的 ? 治療包括消除刺激、鈣通道阻斷劑或硝酸酯類
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