【正文】 一、建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標管理責任制（一）加強對臨床科室醫(yī)務人員的教育和監(jiān)管，提高其縮短平均住院日的積極性和自覺性。在醫(yī)院統(tǒng)一組織領導下，醫(yī)務部直接負責對平均住院日的管理工作。各級管理工作者及醫(yī)護人員必須明確縮短平均住院日是提高醫(yī)院效率和收益，提升醫(yī)院形象，維護患者切身利益的重要手段。（二）通過科學方法制訂院、科、病種平均住院日標準。在我院院平均住院日的基礎上，根據(jù)科室臨床工作實際，通過科學方法，制訂各科室、代表性單病種、手術(shù)前的平均住院日標準，建立形成以科室為中心，以病種為重點的逐級控制目標責任制。制定標準應以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為前提。（三）將平均住院日列入醫(yī)院考核體系。平均住院日作為一項單獨考核、獎懲指標，納入各科室各部門的崗位職責、醫(yī)療質(zhì)量考核、績效考核體系，科室平均住院日情況與科主任考核掛鉤。（四）定期召開臨床、醫(yī)技科室溝通會，病房組長訪談會等，進一步研討相關(guān)對策，建立起縮短平均住院日的長效機制。二、落實醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，提高診療質(zhì)量，縮短平均住院日（一）完善和落實醫(yī)療工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，使患者得到及時、有效的救治。（二）加大“三基三嚴”培訓力度，提高醫(yī)務人員整體素質(zhì)。（三）鼓勵開展新技術(shù)、新業(yè)務，尤其是微創(chuàng)技術(shù)。（四）加強對護士的培養(yǎng)、教育和訓練考核，提高業(yè)務水平。（五）加強醫(yī)患溝通，尊重患者知情同意權(quán)，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛。三、開展單病種質(zhì)量管理和臨床路徑工作單病種和臨床路徑的開展，有利于規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，有利于縮短患者平均住院時間。根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，嚴格執(zhí)行我院制定的《單病種質(zhì)量管理制度》和《臨床路徑管理工作制度》。四、落實雙向轉(zhuǎn)診制度普通病例、慢性患者及需要康復治療的患者分流到社區(qū)衛(wèi)生服務中心等下級醫(yī)療機構(gòu)。建立長期的社區(qū)幫扶機制，建立醫(yī)院出院患者信息追蹤和康復期醫(yī)療委托服務制度。五、重點加強影響平均住院日關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制（一）加強手術(shù)室、各手術(shù)科室、麻醉科的配合。手術(shù)室應合理安排手術(shù)，對手術(shù)患者接、送及接臺手術(shù)制定規(guī)范的流程；設立麻醉恢復室，加速手術(shù)室的周轉(zhuǎn)；手術(shù)醫(yī)師必須提前進入手術(shù)室，與麻醉、手術(shù)室護士共同進行安全核查，保證第一臺手術(shù)及時進行。（二）加強各臨床科室的配合。強調(diào)首診負責制，嚴格會診醫(yī)師資格和時效管理，保證會診質(zhì)量和會診時效性。疑難危重病例及時向醫(yī)務部報告，由醫(yī)務部組織相關(guān)科室、專家會診，提（三）確立醫(yī)技科室質(zhì)量時限目標。加強檢驗科、影像科、病理科、心電圖室等醫(yī)技科室的時效性管理，優(yōu)化流程，縮短輔助檢查的等待時間，減少無效就診時間。各科室應按照規(guī)定的檢查時限出具報告，周末常規(guī)檢查項目均應正常開展。積極推行同級醫(yī)院化驗結(jié)果互認制度。（四）醫(yī)護人員應嚴格消毒隔離制度和無菌操作規(guī)范，預防院內(nèi)感染發(fā)生。通過院內(nèi)感染監(jiān)控管理網(wǎng)絡，對重點科室定期檢查。（五）強化質(zhì)量效益觀念和規(guī)章制度，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生。出全面有效的診療方案，縮短疾病診治時間。單病種質(zhì)量管理制度生效日期：2013年8月22日 修訂日期： 一、嚴格按照衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對公布的7個單病種質(zhì)量控制指標開展單病種質(zhì)量監(jiān)控。二、醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理領導小組，組長由業(yè)務副院長擔任，成員由醫(yī)務管理、護理管理、藥事管理、信息統(tǒng)計、臨床醫(yī)技、病案管理等人員組成。主要負責定期檢查全院單病種質(zhì)量控制的實施情況，并進行效果評價和考評獎懲。三、單病種質(zhì)量管理工作在醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領導小組指導下，由科室單病種質(zhì)量管理實施小組具體實施，科室單病種質(zhì)量管理實施小組由科主任、護士長任組長，組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護理人員、臨床藥師和其他相關(guān)責任人。四、單病種質(zhì)量管理實施小組要組織科室相關(guān)人員學習單病種質(zhì)量管理相關(guān)知識，并進行考核，考核合格后上崗。五、各實施小組設定專人負責網(wǎng)上信息上報，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”（：//、cha、org、/quality）上報相應病種信息，并由本小組副高以上的專職人員最后對網(wǎng)上直報的信息進行審核確認。六、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實施小組每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標進行評價，醫(yī)院單病種質(zhì)量管理領導小組每季度進行評估分析，并將結(jié)果及時反饋給各單病種質(zhì)量管理實施小組，督促整改落實，保證質(zhì)量持續(xù)改進。七、單病種質(zhì)量控制指標：（一）診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；（二）治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率；（三）效率指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日；（四）經(jīng)濟指標：平均住院費用、手術(shù)費用、藥品費用、耗材費用。八、實施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細記錄患者單病種管理的相關(guān)信息。九、單病種質(zhì)量管理實施小組對每個納入單病種管理的患者進行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析，上報單病種質(zhì)量管理領導小組；單病種質(zhì)量管理領導小組每季度對實施單病種管理的相關(guān)衛(wèi)生工作人員進行滿意度調(diào)查，結(jié)合實施小組上報的患者滿意度調(diào)查結(jié)果，綜合分析，提出改進措施并督促科室落實。十、單病種質(zhì)量管理實施小組定期對患者進行單病種管理依從性檢查，單病種質(zhì)量管理領導小組定期對衛(wèi)生工作人員進行實施單病種管理的依從性檢查，每個季度分析評價依從性檢查結(jié)果，提出改進措施并督促落實。十一、獎罰醫(yī)院將單病種質(zhì)量考評結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考評體系，并與相關(guān)責任人的職稱晉升、評優(yōu)選先、績效考核等掛鉤。麻醉科質(zhì)量與安全管理制度生效日期：2013年7月1日 修訂日期： 一、麻醉科質(zhì)量與安全管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級管理，醫(yī)務部、護理部、醫(yī)院感染科等職能部門對麻醉科有實時監(jiān)管職責。二、麻醉質(zhì)量管理（一）建立健全麻醉質(zhì)量標準化、規(guī)范化管理，堅持以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。（二）強化質(zhì)量意識，定期開展基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價，保證質(zhì)量持續(xù)改進。（三）科室成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質(zhì)量與安全第一責任人。（四）按照麻醉質(zhì)量與安全管理要求，每月召開一次麻醉手術(shù)質(zhì)量與安全會議，對麻醉手術(shù)存在問題進行總結(jié)整改；每季度進行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價，并通報全科。對麻醉質(zhì)量存在的突出問題，要及時調(diào)查、處理，制定整改方案，認真落實，持續(xù)改進。（五）提高麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。（六）對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。對進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。三、醫(yī)療安全管理 （一）定期或不定期開展醫(yī)療安全教育，牢固樹立安全意識。（二）按照麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，安排手術(shù)患者的麻醉工作。（三）充分做好麻醉前準備，嚴格檢查各種麻醉器械設備，確保搶救設備完好和搶救藥品齊全。（四）嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。 （五）嚴格執(zhí)行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應保留到患者出手術(shù)室后丟棄，以備復查。（六）新技術(shù)的開展和新方法的使用，應按照醫(yī)院新技術(shù)準入及管理制度進行管理，經(jīng)醫(yī)院批準后實施。（七）嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班，病情不穩(wěn)定和疑難病例的手術(shù)時一律不準交班。交班內(nèi)容應包括患者情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等。（八）圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，應及時采取有效措施處理，并向上級麻醉醫(yī)師匯報，必要時請示科主任。各種醫(yī)療安全不良事件應及時按照醫(yī)院要求上報，必要時應進行全科討論，認真整改落實。麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度生效日期：2013年7月1日 修訂日期： 一、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)原則上按職稱和業(yè)務能力劃分，必要時可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌安排。一級：住院醫(yī)師和部分主治醫(yī)師。在上級醫(yī)師指導下從事神經(jīng)阻滯、低位椎管內(nèi)麻醉、ASA分級12級的全身麻醉及疼痛治療，掌握基本心肺腦復蘇知識，掌握急救氣管插管、中心靜脈置管及有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)，不獨立值班，必要時可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌安排。二級：主治醫(yī)師。獨立從事椎管內(nèi)麻醉、一般全身麻醉、疼痛治療及簡單的心肺腦手術(shù)麻醉，掌握心肺腦復蘇知識，獨立值班，負責麻醉恢復室的工作，完成急會診，必要時可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌安排。三級：主治醫(yī)師5年以上、副主任醫(yī)師。獨立從事椎管內(nèi)麻醉、一般全身麻醉，特別是ASA分級3級以上的復雜疑難麻醉，獨立并指導下級醫(yī)師從事各種體外循環(huán)麻醉，掌握心肺腦復蘇知識，從事疼痛治療工作，負責學生和年輕醫(yī)師的帶教工作，完成各種會診工作，獨立值班，并擔任麻醉巡回醫(yī)師。必要時可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌安排。四級：主任醫(yī)師。巡視指導科室業(yè)務工作，親自完成復雜疑難手術(shù)的麻醉及特殊手術(shù)麻醉，指導解決工作中的疑難問題，主持新開展的新技術(shù)新業(yè)務，必要時可根據(jù)具體情況統(tǒng)籌安排。 二、授權(quán)與再授權(quán)：麻醉醫(yī)師個人提交申請，交麻醉科質(zhì)量與安全管理小組進行討論，將討論意見上報醫(yī)務部，醫(yī)務部組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會對麻醉醫(yī)師資格進行分級授權(quán)。每年12次根據(jù)其工作情況進行評價與再授權(quán)。三、責任制度（一）工作安排應按照麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)要求確定。（二）下級醫(yī)師遇到超出自己判斷和處理能力的情況，必須及時請示上級醫(yī)師或巡回醫(yī)師，嚴格按照醫(yī)院三級醫(yī)師負責制執(zhí)行。（三）下級醫(yī)師請示上級醫(yī)師一般按照就近原則，即首先請示離所在手術(shù)間較近的上級醫(yī)師。麻醉科術(shù)前術(shù)后訪視和討論制度生效日期：2013年7月1日 修訂日期： 一、由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），重點評價患者心肺腦肝腎等重要臟器功能情況，對臨床診斷、擬實施手術(shù)、麻醉方式與麻醉風險、利弊進行綜合評估。對需要補充檢查治療的及時與主管醫(yī)師溝通，必要時請上級醫(yī)師指導，確保麻醉安全。二、在全面評估的基礎上，擬定麻醉方式及麻醉前醫(yī)囑。三、對新開展手術(shù)或麻醉方法、高風險擇期手術(shù)、重大疑難及特殊手術(shù)的麻醉，術(shù)前必要時參與多科的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出評估，充分做好麻醉前的準備工作。四、每日晨會將當天麻醉患者進行科內(nèi)討論，重點討論新開展手術(shù)或麻醉方法、高風險擇期手術(shù)、重大疑難及特殊手術(shù)患者的麻醉。五、在術(shù)前訪視和討論的基礎上制定麻醉計劃，按麻醉計劃做好麻醉前準備。傳染病疫情報告管理制度生效日期：2013年1月14日 修訂日期：2013年8月1日 一、疫情組織領導：設立疫情領導小組，由分管院長、門診部、承擔傳染病防治工作管理的科室、感染性疾病科、檢驗科、質(zhì)控科等相關(guān)科室人員組成，負責對傳染病管理工作的監(jiān)督，每年對上年度傳染病管理工作進行檢查，根據(jù)最新情況制定相關(guān)傳染病有關(guān)制度。二、加強疫情報告人員隊伍建設，強化業(yè)務知識學習和技能操作，提高人員業(yè)務素質(zhì)。至少1名專職疫情管理人員，人員固定，專機專用，確保傳染病直報系統(tǒng)網(wǎng)絡暢通。三、承擔對全院醫(yī)護人員疫情報告管理內(nèi)容的培訓，內(nèi)容包括《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《傳染病信息報告管理規(guī)范》、《網(wǎng)絡直報技術(shù)指南》等法律、法規(guī)和傳染病防治知識，特別是新入院職工、進修醫(yī)師和實習學生上崗前必須進行培訓。四、做好疫情登記工作，必須完整、清晰、準確的填寫門診日志、出入院登記、檢驗科、影像科結(jié)果登記。并做好對疫情登記資料的保管工作。五、做好傳染病的報告和登記工作，診治傳染病的科室，實行首診負責制，要及時、完整、準確的填寫保存?zhèn)魅静蟾婵?。六、網(wǎng)絡直報人員負責在規(guī)定的時間內(nèi)錄入傳染病報告卡，進行網(wǎng)絡直報，在報告前，必須進行卡片錯項、漏項、邏輯錯誤以及重卡的檢查；對每天收集、報告、訂正、刪除傳染病報告卡的情況須做好工作記錄，每月進行匯總統(tǒng)計備案。七、各科室兼職疫情員負責本科室的傳染病報告管理工作，并實行科主任、護士長負責制，每月對本科室的傳染病報告工作進行一次自查。八、疫情管理專職人員必須每日查看門診日志和出入院登記，發(fā)現(xiàn)未報的傳染病，及時催報。同時對疫情數(shù)據(jù)（按月導出）和傳染病報告卡（紙質(zhì)卡片）進行整理歸檔。九、疫情管理專職人員每旬全面檢查門診登記、檢驗結(jié)果登記、出院登記，傳染病防治領導小組每季度對全院進行一次檢查，對發(fā)現(xiàn)疫情登記項目不清晰、不完整、傳染病報告卡填寫不及時、不規(guī)范以及有傳染病漏報的科室，依照傳染病防治法追究責任外，可由單位按照情節(jié)嚴重與否進行適當處罰。與經(jīng)濟效益、職稱晉升等掛鉤。傳染病報告制度生效日期：2013年1月14日 修訂日期：2013年8月1日 一、法定傳染病分為甲類、乙類和丙類。甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂。乙類傳染?。?6種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染?。?1種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉、手足口病。除法定傳染病以外的需進行網(wǎng)絡直報的病種：恙蟲