【正文】 程者。 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度生效日期：2013年7月1日 修訂日期： 一、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理體系醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及科室質(zhì)量與安全管理小組兩級管理。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)統(tǒng)計(jì)、組織專家討論、反饋整改意見等具體工作。二、造成醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的可能因素（一）醫(yī)療技術(shù)設(shè)計(jì)方面：新技術(shù)操作規(guī)范不成熟，技術(shù)操作流程不夠科學(xué)或者過于復(fù)雜等；（二）醫(yī)務(wù)人員個人因素：新技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)能力不足等；（三）設(shè)備因素：設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)等；三、風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警工作流程 （一）執(zhí)行技術(shù)操作的經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)測技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)有潛在風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)造成損害時，應(yīng)立即現(xiàn)場采取處理措施?，F(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取措施后仍難以處理時，應(yīng)立即向上級醫(yī)師報(bào)告直至科主任，必要時報(bào)告醫(yī)務(wù)部或分管院領(lǐng)導(dǎo)。參照《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》和《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》進(jìn)行上報(bào)。（二）醫(yī)務(wù)部根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)管理制度》相關(guān)規(guī)定，必要時組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會專家進(jìn)行分析討論，指導(dǎo)相關(guān)人員做出正確處理。（三）如需繼續(xù)應(yīng)用該技術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后施行。（四）經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記錄，同時必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。四、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防落實(shí)我院《醫(yī)療技術(shù)管理制度》、《新技術(shù)準(zhǔn)入和評估制度》和《高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度》等相關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)部定期對上報(bào)的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行匯總和分析，呈交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論評估，對醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并將評價(jià)結(jié)果反饋給相關(guān)科室，督促其采取相應(yīng)措施，保證醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)。青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院開展重大手術(shù)及醫(yī)療技術(shù)操作審批相關(guān)規(guī)定生效日期：2012年10月26日 修訂日期：年 月 日 （一） 特殊手術(shù)類別及范圍 被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞的。 被手術(shù)者系特殊保健對象，如：高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?可能引起醫(yī)療糾紛的。 同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。 重要臟器切除(如：單腎全切除，脾切除等)、截肢。 伴心腦血管疾患或嚴(yán)重性全身器質(zhì)性疾病的患者；年齡在80歲及以上的老年患者。（二） 常規(guī)手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬實(shí)行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。 甲類手術(shù)：科主任審批，手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 乙類手術(shù)：科主任審批，手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 丙類手術(shù)：副主任醫(yī)師（如果科內(nèi)無副主任醫(yī)師，可由高年資主治醫(yī)師）以上審批，手術(shù)責(zé)任醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 丁類手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：是指手術(shù)科室主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何類別的手術(shù)；須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長審批。（三） 特殊手術(shù)審批權(quán)限符合特殊手術(shù)范圍的手術(shù)，術(shù)前須填寫《特殊手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)委員會或我院相關(guān)專業(yè)專家討論，業(yè)務(wù)院長或院長審批，由手術(shù)責(zé)任醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（四） 急診手術(shù)審批權(quán)限擇期手術(shù)的類別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擇期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，必要時逐級上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據(jù)具體情況主持搶救手術(shù)，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即上報(bào)科主任或院總值班請示。（五） 新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)審批權(quán)限 一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長審批。每年將資料上報(bào)市衛(wèi)生行政部門。 高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院審批向市衛(wèi)生部門報(bào)備。 開展重大的新手術(shù)以及實(shí)驗(yàn)性手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)討論后，報(bào)經(jīng)市衛(wèi)生局行政部門指定的醫(yī)學(xué)會相關(guān)專業(yè)委員會論證及醫(yī)學(xué)倫理委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施，并由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處備案。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。 青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院重大手術(shù)及醫(yī)療技術(shù)操作審批表科室 科 報(bào)告日期：201 年 月 日患者姓名性別年齡入院日期床位號住院號手術(shù)日期術(shù)前診斷病情簡介（含既往病史）：擬實(shí)施手術(shù)名稱麻醉方式手術(shù)者助手麻醉師重大或特殊手術(shù)類別外籍、高干、毀容、糾紛、二次手術(shù)、重要器官切除、高齡、危重術(shù)前討論及準(zhǔn)備：手術(shù)指征： 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)： 手術(shù)并發(fā)癥： 術(shù)前備血： 術(shù)前檢查準(zhǔn)備： 術(shù)前藥械準(zhǔn)備： 手術(shù)部位與標(biāo)識： 醫(yī)療文書完成（入院記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、輔助檢查、知情告知、委托書、雙方簽字） 術(shù)中注意： 術(shù)前告知醫(yī)師患方簽字（患者 委托人 ）專業(yè)會診意見：會診科室： 專家意見： 專家簽字： 年 月 日麻醉會診意見： 醫(yī)師簽字： 年 月 日術(shù)后安排：麻醉蘇醒： 轉(zhuǎn)運(yùn)要求： 監(jiān)護(hù)要求： 陪人要求： 申請科室意見：主任簽字： 時間： 醫(yī)務(wù)科意見： 主任簽字： 時間：分管院長意見：院長簽字： 時間： 注：臨床科室提交本審批表時一并提交相關(guān)病歷資料（病歷一定要完善好?。淮吮硖顚懸皇絻煞荩梢詮?fù)?。?。一份留病歷內(nèi)，一份留醫(yī)務(wù)科備案！非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)及監(jiān)管制度生效日期：2013年10月12日 修訂日期： 一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。二、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，手術(shù)科室及手術(shù)室、病案室共同參與構(gòu)建我院上報(bào)、監(jiān)管、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量管理體系。（一）各臨床手術(shù)科室負(fù)責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理辦法》，監(jiān)控各類各級手術(shù)，對各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃再次手術(shù)均進(jìn)行登記和上報(bào)。由主管醫(yī)師按照要求填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)申報(bào)表》（下稱“申報(bào)表”）一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后，在再次手術(shù)之前一份上報(bào)醫(yī)務(wù)部，一份科室存檔。對急癥再次手術(shù)可先電話上報(bào)，術(shù)后再填寫申報(bào)表，并在術(shù)后24小時內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。申報(bào)表內(nèi)容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手術(shù)情況及并發(fā)癥原因分析、再次手術(shù)目的、再次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防范措施等，要求項(xiàng)目填寫齊全。再次手術(shù)后，科室應(yīng)對患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析，由主管醫(yī)師記錄在科室非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本。 手術(shù)室負(fù)責(zé)配合各臨床科室開展雙渠道上報(bào)。常規(guī)手術(shù)在手術(shù)前一天手術(shù)通知單送達(dá)后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多于一次手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行記錄，實(shí)時上報(bào)醫(yī)務(wù)部；急癥手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)完成檢索、上報(bào)工作。（二）病案室負(fù)責(zé)全院病歷的質(zhì)控工作，每月月底檢索并總結(jié)當(dāng)月出院患者中一次住院施行多于一次手術(shù)的病例，排檢出其中屬于非計(jì)劃再次手術(shù)的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查。將質(zhì)檢結(jié)果通過質(zhì)量檢查以書面反饋的形式下發(fā)到主管醫(yī)師，督導(dǎo)其進(jìn)行改正。同時將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部。在醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS系統(tǒng)）及電子病歷全面施行后，通過運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)實(shí)時監(jiān)控非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，配合每月月底病案總結(jié)工作，完善主動上報(bào)監(jiān)控措施，防止任何非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)遺漏情況的發(fā)生。（三）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)管整個實(shí)施過程，保證制度的落實(shí)；設(shè)置專人收集整理臨床科室和手術(shù)室上報(bào)的再次手術(shù)病例；必要時組織有關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查評估，將存在的問題以意見書的形式反饋至科室，督導(dǎo)科室認(rèn)真查找原因，持續(xù)改進(jìn)。每月月底根據(jù)病案室的總結(jié)報(bào)告查對各手術(shù)科室及手術(shù)室的上報(bào)情況。發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)定上報(bào)時，仔細(xì)調(diào)查原因及責(zé)任人，對未按規(guī)定上報(bào)的科室進(jìn)行記錄。發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未按規(guī)定上報(bào)，也需進(jìn)行記錄。根據(jù)相關(guān)規(guī)定、質(zhì)控指標(biāo)及監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行全面匯總評定。三、在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增加非計(jì)劃再次手術(shù)管理權(quán)重。如科室未按規(guī)定上報(bào)，每漏報(bào)一例，扣罰科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分10分，并院內(nèi)通報(bào)；對因科室、病區(qū)工作人員過錯或差錯造成再次手術(shù)的，責(zé)令科室限期整改，并上交整改報(bào)告，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督；對因再次手術(shù)造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按照《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度生效日期：2013年7月1日 修訂日期： 一、科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)參照《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》立刻向相關(guān)職能部門報(bào)告，相關(guān)職能部門應(yīng)于12小時內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：(一)科室、病區(qū)（醫(yī)院）名稱；(二)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；(三)患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；(四)重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過；(五)采取的醫(yī)療救治措施；(六)患方的要求；(七)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。二、醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)院職能部門應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門作出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：(一)雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書，載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療損害、醫(yī)療過失行為責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等；(二)協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況；(三)醫(yī)院對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；(四)醫(yī)院整改措施；(五)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；(六) 衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。三、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)院職能部門應(yīng)當(dāng)在協(xié)商(調(diào)解)解決后7日內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：(一)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書；(二)雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額；(三)雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達(dá)成的協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況；(四)醫(yī)院對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；(五)醫(yī)院整改措施；(六)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；(七) 衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。四、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，職能部門應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)衛(wèi)生行政管理部門做出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：(一)人民法院的調(diào)解書或判決書；(二)人民法院調(diào)解書或判決書執(zhí)行計(jì)劃或者執(zhí)行情況；(三)醫(yī)院對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；(四)醫(yī)院整改措施；(五)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；(六)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。五、科室違反本規(guī)定未按時上報(bào)，將嚴(yán)格按照《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》加倍處罰。關(guān)于縮短患者平均住院日的管理規(guī)定生效日期：2013年7月1日 修訂日期：