【導(dǎo)讀】蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁螞肀羋芀蒄羆芇莃蝕袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄芄莇薁肅芃葿螆罿芃薁蕿裊節(jié)芁螅螁莁莃薈聿莀蒆螃羅荿薈薆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃節(jié)螞羈莄袈襖肁蕆蟻螀肀蕿蒃肈肀艿蠆肄聿蒁蒂羀肈薃螇袆?wù)仄M薀螂肆蒞螆肁肅蕆薈羇膅薀螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁螞肀羋芀蒄羆芇莃蝕袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄芄莇薁肅芃葿螆罿芃薁蕿裊節(jié)芁螅螁莁莃薈聿莀蒆螃羅荿薈薆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃節(jié)螞羈莄袈襖肁蕆蟻螀肀蕿蒃肈肀艿蠆肄聿蒁蒂羀肈薃螇袆?wù)仄M薀螂肆蒞螆肁肅蕆薈羇膅薀螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁螞肀羋芀蒄羆芇莃蝕袂芆蒅蒃螈芅芅蚈螄芄莇薁肅芃葿螆罿芃薁蕿裊節(jié)芁螅螁莁莃薈聿莀蒆螃羅荿薈薆羈莈莈袁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃節(jié)螞羈莄袈襖肁蕆蟻螀肀蕿蒃肈肀艿蠆肄聿蒁蒂羀肈薃螇袆?wù)仄M薀螂肆蒞螆肁肅蕆薈羇膅薀螄袃膄艿薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁

　　

【正文】 時(shí)（當(dāng)班、當(dāng)日）完成，特殊情況下由第一助手書寫，但應(yīng)有手術(shù)者審核簽名 。 ；接班記錄在接班后 24 小時(shí)內(nèi)由接班者完成。 ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室的住院醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 ，最遲不超過 24 小時(shí)。 1 周內(nèi)完成 24 、特殊檢查或治療同意 書在手術(shù)或施行檢查前完成，必須由手術(shù)者簽名 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診會診及時(shí)完成，并由會診者記錄。 、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)后記錄、麻醉記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病歷討論記錄應(yīng)另立專頁。 。 ，應(yīng)在收到報(bào)告后 24 小時(shí)內(nèi)由護(hù)士完成歸入病歷。 （如：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)有患者本人或受委托人簽署同意書；不具備民事能力 的患者，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人（監(jiān)護(hù)人）簽署同意書；為搶救患者，上述關(guān)系人無法簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 ，應(yīng)當(dāng)使用授權(quán)委托書，由其關(guān)系人簽署同意書。 、專病表格式病歷。 ，需報(bào)省轄市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，報(bào)省衛(wèi)生行政部門備案。 ，主診醫(yī)師是第一責(zé)任人，主診醫(yī)師應(yīng)把好病歷質(zhì)量關(guān)。 十一、 交接班制度 、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體 交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師 (或總住院醫(yī)師 )或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù) 25 理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時(shí)。 、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 （ 1） 護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及 手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動情況。 （ 2） 交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。 （ 3） 護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。 （ 4） 醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。 （ 5） 交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。 （ 6） 白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù) 、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。 十二、 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 ，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合湘雅三醫(yī)院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。 、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。 ： （ 1） 探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未 26 使用的新技術(shù)。 （ 2） 限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī) 療技術(shù)。 （ 3） 一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。 、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。 （由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家 35人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價(jià) 。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評估，并出具評估報(bào)告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。 ，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請 表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評估。 （ 1） 科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)辦申請，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。 （ 2） 申請開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材 27 料： ① 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況 (包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等 ) 以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件； ② 擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明 以及技術(shù)人員情況； ③ 擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； ④ 擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告； ⑤ 衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。 （ 3） 探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評沽和申報(bào)： ① 受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查； ② 首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評估； ③ 各科室申報(bào)材料完善后 15 個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家評審，并出具技術(shù)評估報(bào)告； ④ 由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè) 登記。 （ 1） 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。 （ 2） 按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。 （ 3） 醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。 （ 4） 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān) 督管理，包括對已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。 28 報(bào)醫(yī)務(wù)辦 ,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員 ,填寫相關(guān)申請材料。科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施 , 定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。 、新項(xiàng)目前必須 征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。 ： （ 1） 申報(bào)科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評選申請表，上報(bào)醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院年度評比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。 （ 2） 醫(yī)務(wù)辦每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評審，對其中非常有價(jià)值 的項(xiàng)目授予獎勵并向上級部門推介。 （ 3） 醫(yī)務(wù)辦每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟(jì)效益的評估，對已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。 ，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 ，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。 29 項(xiàng)目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 十三、 手術(shù)分級管理制度 ，根據(jù)國 家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類： （ 1） 一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)； （ 2） 二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)； （ 3） 三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)； （ 4） 四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定： （ 1） 住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。 （ 2） 主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。 （ 3） 副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。 （ 4） 主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。 （ 5） 上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以 確保手術(shù)質(zhì)量和安全。 ：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。 （ 1） 一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。 （ 2） 二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。 （ 3） 三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。 30 （ 4） 四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進(jìn)行。 十四、 談話告知制度 權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立 良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人