【導讀】1 螁羈薀蒄聿肀艿蝕羅肀莂蒃袁聿蒄蚈袇肈芄蒁螃肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅襖肄芀薇螀膄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膄螁羀膁莇薄袆膀葿衿螂腿薁螞肁膈芁蒅羇膈莃蟻袃芇蒆蒃蝿芆膅蠆蚅芅羋蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀裊節(jié)節(jié)螅螁節(jié)莄薈肀芁蕆螄羆莀蕿薇袂荿羋螂螈羆莁薅蚄羅薃袀肅羄芃蚃罿羃蒞衿裊蕆蟻螁羈薀蒄聿肀艿蝕羅肀莂蒃袁聿蒄蚈袇肈芄蒁螃肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅襖肄芀薇螀膄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膄螁羀膁莇薄袆膀葿衿螂腿薁螞肁膈芁蒅羇膈莃蟻袃芇蒆蒃蝿芆膅蠆蚅芅羋蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀裊節(jié)節(jié)螅螁節(jié)莄薈肀芁蕆螄羆莀蕿薇袂荿羋螂螈羆莁薅蚄羅薃袀肅羄芃蚃罿羃蒞衿裊蕆蟻螁羈薀蒄聿肀艿蝕羅肀莂蒃袁聿蒄蚈袇肈芄蒁螃肇莆螆肂肆蒈蕿羈肅薁螅襖肄芀薇螀膄莃螃蚆膃蒅薆羄膂膄螁羀膁莇薄袆膀葿衿螂腿薁螞肁膈芁蒅羇膈莃蟻袃芇蒆蒃蝿芆膅蠆蚅芅羋蒂肄芄蒀蚇羀芃薂薀裊節(jié)節(jié)螅螁節(jié)莄薈肀芁蕆螄羆莀蕿薇袂荿羋螂螈羆莁薅蚄羅薃袀肅羄芃蚃罿羃蒞衿裊蕆蟻螁羈薀蒄聿肀艿蝕羅肀莂蒃袁聿蒄蚈

　　

【正文】 促完善，并對各科病歷缺陷進行登記。 各職能部門的病歷檢查結果通過電子文檔報質量 控制 辦公室，質 控 辦匯總后向全院通報，并列為科室管理質量的考核內容，作為年終考核的必備項目。 質量 控制 辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽查，并對院、科兩級抽查結果進行質量分析，定期通過不同形式向全院反饋。 病案管理制度 病案管理組織 醫(yī)院病案管理委員會由分管副院長、醫(yī)務、護理、質量 控制 、信息等相關職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護理專家及病案室主任等組成。 病案管理委員會的職責： （ 1）在院長的領導下，根據(jù)有關法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關制度并組織實施，為臨床醫(yī)療、 教學和科研服務； （ 2）定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，監(jiān)督有關職能部門和病案室嚴格執(zhí)行關于病歷借閱、查詢、受理復印或者復制病歷資料的相關制度； （ 3）根據(jù)有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、用好病案的要求； （ 4）組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經驗； （ 5）審核科室申報新的病歷書寫內容、項目、格式以及表格式病 19 歷報告，提交省病案質量控制中心批準實施； （ 6）組織病歷書寫與病案管理有關的教育培訓； （ 7）在臨 床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進病案書寫和管理質量的不斷提高； （ 8）定期聽取病案室對病案管理的情況報告； （ 9）定期向質量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。 病案管理 病案室工作職責 （ 1）在信息科長的領導下，根據(jù)相關法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實施計算機網絡管理和電子病歷管理； （ 2）負責集中管理全院病案，按時收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對出院病人病案進行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管； （ 3）把好病案書寫質量初查關。督促有關醫(yī)師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫信息，促進病案書寫質量不斷提高； （ 4）根據(jù)臨床、教學和科研需要，配合臨床隨診工作，負責調閱病案的供給和回收工作； （ 5）根據(jù)相關法律法規(guī)，負責辦理院際病案查詢，受理病歷的復印、復制病歷資料等工作； （ 6）配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理分析； （ 7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內容的適當保密工作，采取防護措施消除危害病案安全的各種因素； （ 8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作； （ 9）承擔病案信息管 理專業(yè)實習、進修人員的教學工作，開展相關科研課題研究； （ 10）每月向質量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。 病案室質量管理 （ 1）病案實行個人唯一編碼制，每個住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔是應合并為一個編 20 碼； （ 2）應用 ICD10進行疾病分類，應用 ICD9CM3進行手術操作分類； （ 3）出院病歷 72小時回收率 100%； （ 4）疾病、手術操作分類編碼正確率≥ 90%； （ 5）住院病歷準確提取率≥ 100%； （ 6）病歷借閱歸還率 100%； （ 7）病歷示蹤卡正確填寫率 100%； （ 8）病歷遺失率 0%； （ 9）粘貼各類檢驗 /檢查報告單歸檔率 100%； （ 10）病案服務滿意率≥ 95%。 病案管理制度 門（急）診病歷管理 門 (急 )診病歷實行病員負責保管制度； 門診病歷應明確告知病員保管須知或者注意事項； 病員住院時門診病歷應附住院病歷之后，出院時連同出院小結交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。 住院病案管理 病員住院期間病歷由各科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求 ，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失，不符合規(guī)定或未經批準住院病歷不允許查詢或者復印、復制。 病員出院時科室質控醫(yī)師、質控護士應對病歷質量進行評價，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結算手續(xù)； 出院病歷在辦理出院結算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在 7天內收回（科室完成死亡討論），病案室質量管理員對病歷及時審查并通知相關人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于 30年，教學需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結后病歷單列保存； 病員出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中； 符合相關法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復印病歷或復制病歷資料時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務部負責審核、復印和登記，出院病員病歷由病案室負責審核、復印和登記，復印或復制的工本費由申請人按規(guī)定 21 繳納； 實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員需要時經醫(yī)療組長以及質量管理職能部門簽字可以借閱病案，實習醫(yī)護人員無權單獨借閱病案，大數(shù)量（ 10份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經科主任或者相關職能部門批準； 借閱病案原則上盡可能就地查閱 ，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為 2周，科研病案借閱時限為 1個月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質量管理條例處理，造成病案丟失責任者除按照有關質量管理條例處理外，承擔由于丟失造成的相關法律責任； 借閱病案均應辦理嚴格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計算機管理系統(tǒng)。 十五、 手術分級管理制度 為了確保手術及高風險有創(chuàng)操作的安全和質量 ,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術及有創(chuàng)操作管理 ,防范醫(yī)療事故，根據(jù)廈門市衛(wèi)生局制定的《醫(yī)療機構手術及高風險有創(chuàng) 操作技術分級與分類管理參考規(guī)范（試行）》制定本制度。 手術分級：手術及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度分為四級： 四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。 三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。 二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。 一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 手術醫(yī)師分級： 住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內。高年資住院醫(yī)師 :從事住 院醫(yī)師崗位工作 3年以上。 主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上。 副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作 3年以上者。 22 主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以內。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以上。 根據(jù)三級醫(yī)師負責制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導和監(jiān)督下級醫(yī)師的責任和義務。 醫(yī)師手術權限：各級醫(yī)師確定主持某級手術前，要在上級醫(yī)師指導（本院或外院進修）下至少主持完成 10例以上的病例并經考核合格。（各專 科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術復雜、難易程度調整并報醫(yī)務部批準） 住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。 高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術。在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。 主治醫(yī)師：可主持二級手術。 高年資主治醫(yī)師：經上級醫(yī)師批準，可主持三級手術。 副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。 主任醫(yī)師：可主持四級手術以及 新技術、新項目手術。 資深主任醫(yī)師：主持四級手術及新技術、新項目手術和一般科研項目手術，經主管部門批準主持高風險科研項目手術。 新調入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術前應有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權限。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學術委員會（或請廈門市醫(yī)學會專業(yè)委員會）考核認定。 進修醫(yī)師根據(jù)進修醫(yī)師管理規(guī)定，由科室根據(jù)其職稱和實際能力經考核后參照上述原則確定手術權限并報醫(yī)務部批準執(zhí)行。 外請專家會診手術根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》執(zhí)行。 資格準入手術權限：各級醫(yī)師手術權限除符合上述要求外，同時必須符 合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術準入資格。 手術審批權限： 常規(guī)手術：四級手術由科主任審批；三級手術由科主任或主任醫(yī)師審批；二級手術由副主任醫(yī)師以上審批；一級手術由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。 資格準入手術：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。