7醫(yī)院質量與安全管理制度-資料下載頁
2025-09-17 14:52本頁面
【正文】 題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作。 聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫(yī)院質量與安全管理存在的問題，推進醫(yī)院質量與安全管理持續(xù)改進。 第五篇：醫(yī)院質量與安全管理辦法醫(yī)院質量與安全管理目標 一、總則 ，將質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。院長是第一責任人。 ，保障質量管理工作。 《二級綜合醫(yī)院評審標準》結合醫(yī)院工作實際，制定切實可行的質量管理方案。 。建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。 ，組織參加質量管理活動。 ，嚴格執(zhí)行獎懲規(guī)定。 二、二級醫(yī)院質量管理架構及責任目標 醫(yī)院質量管理委員會。是醫(yī)院質量管理的核心組織，負責制定醫(yī)院質量與安全管理目標，制定醫(yī)院質量改進、患者安全年度計劃；確定醫(yī)院質量改進及監(jiān)控的重點項目，并監(jiān)督和指導執(zhí)行；為質量改進與患者安全配置相適應的資源。 其它相關委員會。依據(jù)醫(yī)院質量與安全管理目標履行本委員會職責，制定相關制度、方案及措施等，并指導落實。 醫(yī)院質量管理辦公室： 為質量管理協(xié)調(diào)部門，負責質量與安全管理的日常工作。 ，制定年度質量與安全管理計劃，經(jīng)委員會討論通過，報院辦會批準后組織實施。 、分析、追蹤、總結質量與安全管理項目及改進情況。 ，通過院周會、醫(yī)院質量管理簡報等形式向全院通報。 、評價職能部門工作效能。 。 職能部門。是質量管理的具體實施者，按照科室職能分工和醫(yī)院年度質量改進與監(jiān)控重點，確立本職責范圍內(nèi)的質量和安全管理重點，并實施質量和安全管理監(jiān)控與推進。定期匯總、分析質量與安全管理相關數(shù)據(jù)，并報醫(yī)院質量管理辦公室。 科室質量管理小組。各科室、部門質量安全管理小組由科室主任、護士長和質量管理員等組成，根據(jù)醫(yī)院質量與安全管理項目和本科室年度工作重點，組織制定本科室的質量安全管理與改進計劃，確定本部門質量與安全管理重點項目、改進方法并組織實施。組織科室質量與安全管理培訓和教育，匯總、分析科室質量和安全管理相關數(shù)據(jù)。 三、 以醫(yī)院全面質量管理為核心，包括醫(yī)療管理、護理管理、院內(nèi)感染、后勤管理、設備管理、收費管理、藥品管理、信息管理等方面。由各個職能科室分工負責監(jiān)督檢查，每月將檢查情況反饋科室，并督導科室做好原因分析及持續(xù)質量改進。 職能科室對本部門相關管理工作每月有匯總，問題有反饋，持續(xù)改進有追蹤，效果有落實?？剖屹|量管理小組對科室工作有自查、有改進措施并落實。 各職能部門及科室依據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準》結合本部門（科室）工作實際，制定相關質量管理方案及實施措施，實行常態(tài)化管理。 各職能部門及科室根據(jù)上年度質量督查情況，針對患者安全目標、醫(yī)療安全（不良）事件分析存在缺陷、高風險診療環(huán)節(jié)等實施目標監(jiān)控。明確監(jiān)控重點項目、監(jiān)控頻率、監(jiān)控負責人，成立項目監(jiān)控小組，監(jiān)控項目小組定期對監(jiān)控資料進行收集、統(tǒng)計、分析匯總，反饋質量問題，督促改進。對醫(yī)院管理、工作流程、制度上存在的問題及時提出改進建議并報醫(yī)院質量管理辦公室，質量控制辦公室匯總并報醫(yī)院質量管理委員會。醫(yī)院質量管理委員會定期召開會議，研究質量問題，提出整改建議，實施整改。 四、管理要求 質量與安全管理涉及醫(yī)院所有部門和工作范圍，必須全員參與。 強化培訓，注重管理者質量改進理念與方法培訓，強化全員質量與安全知識培訓，樹立全員質量與安全意識。 ，根據(jù)質量改進與患者安全監(jiān)控情況，確定年度質量控制重點和環(huán)節(jié)。 ，采用失效模式和效應分析法進行風險評估，針對風險指數(shù)（rpn）采取預防措施，降低風險。 （rca）分析醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生的系統(tǒng)原因。建立科室小組，針對服務流程及環(huán)節(jié)存在的缺陷，運用pdca方法持續(xù)改進醫(yī)院服務質量。 、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標進行統(tǒng)計，與國家標準、醫(yī)院目標及同期進行對比分析（統(tǒng)計指標參照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準》第七章），追蹤改進情況，實現(xiàn)持續(xù)質量改進。 五、考核與獎懲 醫(yī)院質量管理辦公室負責制定臨床醫(yī)技科室科主任目標管理指標、制定獎懲辦法，組織考核實施。每季度公示考核結果，年終予以相關獎懲。醫(yī)院質量管理辦公室依據(jù)各職能部門的年度工作計劃、月工作任務分解表，對其行工作效能考核，考核結果與部門每月績效及部門責任人年終考核掛鉤。其它職能部門依據(jù)醫(yī)院質量與安全管理目標，制定本職責范圍內(nèi)的質量與安全督查方案、評價標準，其督查結果與各臨床醫(yī)技科室績效、評先評優(yōu)、科主任年終目標管理考核等掛鉤。 第22頁 共22頁
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