【正文】 ，至少5天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄（應另立專頁書寫）。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄（專頁）。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。1術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施等進行討論的記錄（應另立專頁書寫）。內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。1麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止日期、麻醉醫(yī)師簽名等。1手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方式、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。1手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。1術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后及時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（九）手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（十）特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（十一）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（十二）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（十三）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。（十四）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復述一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當立即核實并補記醫(yī)囑。（十五）輔助檢查報告單是指患者住院期間所做檢驗、檢查結果的記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或印章等。（十六）體溫單為表格式，以護士填寫為主，內(nèi)容包括:患者姓名、科室、病床號、入院日期、住院病歷號、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院天數(shù)等。（十七）護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等，記錄時間應具體到分鐘。十二 交接班制度一、醫(yī)師值班、交接班制度（一）臨床科室實行一、二線值班醫(yī)師雙崗負責制。原則上一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師擔任，住院醫(yī)師必須住在病房值班。二線值班醫(yī)師必須由主治以上醫(yī)師擔任，值班期間不得離開院區(qū)，并隨時和一線醫(yī)師聯(lián)系，以便解決治療中的疑難問題。正、副主任醫(yī)師可參加第三線值班。門診急診值班醫(yī)師，必須由高年資住院醫(yī)師擔任。低年資住院醫(yī)師值班，必須報醫(yī)護部批準備案后，方可單獨值班。（二）各科室實行晝夜值班制度。值班醫(yī)師必須堅守崗位，履行職責，保證診斷、治療、護理工作不間斷地進行，遇有疑難問題時應及時請上級醫(yī)師處理，并認真做好記錄。值班期間，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換班次。（三）值班醫(yī)師在其他醫(yī)師下班時，負責全科(病區(qū))臨時醫(yī)療處置，急診會診和危重病員的觀察、治療，并書寫病程記錄。對新入院病員進行初步檢診，書寫首次病程記錄(危重病人書寫住院病歷)，下達醫(yī)囑。每日下班前值班醫(yī)師必須到科室接管各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。接班后一、二線值班醫(yī)師應與值班護士共同巡視病房一次，值班期間對普通病房至少巡視三次，對危重病人應隨時巡視，同時指導護士工作。（四）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。遇有重大問題要立即向院總值班報告。 （五）科室每天集體交班一次，全體醫(yī)護人員參加，由科主任主持，由值班人員報告病員流動情況，新入院的危重、手術前后、特殊檢查等病員的病情變化以及病人情緒動態(tài)，一般不超過十五分鐘，危重病人床頭交班，特殊病人個別交班，醫(yī)師、護士均應寫出書面交班記錄。（六）醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記錄于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接內(nèi)容：危重病人、新入病人、手術病人及手術后三天之內(nèi)的病人。（七）值班醫(yī)師負責值班室及辦公室的清潔衛(wèi)生工作。二、護理交接班制度（一）交接班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護理工作，做好交班前一切準備工作。（二）當班者必須在交班前完成本班的各項工作。寫好交班日志及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好查對方可離去。（三）各班在交班前必須為下一班的工作備好各項用品。（四）交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交待不清，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后再發(fā)生問題，則應由接班者負責。（五）在交接班過程中遇到搶救患者時，共同參與搶救，搶救完成交待清楚。 （六）以下六種情況不能進行交接班：本班任務沒有完成不交接；辦公室、治療室及病區(qū)環(huán)境不整潔不交接；用過物品處置不當不交接；物品及急救藥品器材不齊不交接；危重患者護理不周不交接；工作人員衣著不整齊不交接。 （七）交班內(nèi)容：交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)院、分娩、手術、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊處置、病情變化及思想情緒波動的病人。交清醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況。尚未完成的，也應向接班者交待清楚。查看昏迷、癱瘓等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況，各種導管固定引流情況。交待常備、貴重、毒、麻、限、劇藥物及搶救物品、器械、儀器等的數(shù)量與效能，交接人員交班時應簽全名。交接班者共同巡視檢查病房，看是否達到清潔、整齊、安靜的要求，看各種制度落實情況。三、有關科室值班交接班制度（一）藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。（二）做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。（三）盡職盡責，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。（四）如工作中遇到特殊情況需暫時離開科室時，應向院總值班說明去向及聯(lián)系方法，以免影響工作。十三 臨床用血審核制度一、輸血委員會醫(yī)院臨床教學委員會負責本院臨床輸血工作計劃的制訂，定期監(jiān)督檢查臨床輸血規(guī)范的執(zhí)行情況，監(jiān)督檢查輸血室各項制度的落實情況，指導臨床合理用血，開展臨床合理、科學用血的教育和培訓工作，協(xié)調(diào)解決輸血、用血過程中出現(xiàn)的問題，保證臨床治療用血需要。二、輸血科及輸血室醫(yī)院按照醫(yī)療機構輸血科基本標準要求，在檢驗科內(nèi)設置輸血室，專人負責，配備完善的輸血、用血硬件設施，配備合格的專業(yè)技術人員，保證輸血、用血工作的順利進行。三、血液來源醫(yī)院用血來源為西安市中心血站。四、安全用血院、科兩級質(zhì)控組織應加強輸血、用血方面的安全教育，嚴格掌握輸血指征。合理用血，成分輸血，避免浪費，杜絕不必要的輸血。醫(yī)護人員必須應用規(guī)范的臨床輸血技術和血液保護技術，保證輸血、用血質(zhì)量和安全。五、成份輸血大力提倡成分輸血，提高成分輸血率。檢驗科每月將各臨床科室成分輸血的情況匯報醫(yī)護部。醫(yī)護部以質(zhì)控簡報的形式反饋給科室，每月成分輸血率要達到≥90％的要求。如患者符合自身輸血條件，應積極開展自身輸血，盡量不輸或少輸同種異體血。六、輸血同意書主管醫(yī)師必須履行輸血前的相關告知，在征得患者或其家屬的同意后，應簽寫輸血同意書（住院患者的輸血同意書及交叉配血報告單隨住院病歷永久保存，門診患者的輸血同意書及交叉配血報告單由輸血室保存）。同時為受血者進行輸血前四項傳染病指標檢測，保證輸血安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、規(guī)章制度操作規(guī)程輸血室應建立健全各項工作制度，各級人員崗位職責及輸血各階段的標準操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范操作，并做好登記和記錄。負責臨床用血的技術規(guī)范指導和實施，保證臨床輸血的合理性、安全性，及時將輸血、用血過程中存在的問題反饋給醫(yī)護部和臨床科室，以利于此項工作不斷完善。八、培訓醫(yī)院對全院醫(yī)護人員每年進行一次臨床輸血、用血知識的培訓和考核。輸血室技術人員每年應參加省、市衛(wèi)生行政部門組織的臨床輸血知識講座、技術培訓學習班。九、自我防護臨床及血液室人員在輸血操作過程中應注意自我防護。血液室技術人員應定期進行體檢，并給予注射乙肝疫苗等預防接種。十、醫(yī)療廢棄物管理用血后的血標本及醫(yī)療廢棄物，按規(guī)定納入醫(yī)院醫(yī)療廢物統(tǒng)一管理并做好記錄。十一、疑難血型問題在交叉配血過程中，遇到疑難血型鑒定或疑難配血病例時，應報告醫(yī)院主管領導，請示西安血液中心給予指導。十二、臨床輸血各階段的標準操作規(guī)程（一）臨床醫(yī)師熟悉采供血機構所提供的血液及其成分的規(guī)格、性質(zhì)、適應癥劑量及用法。用血前主管醫(yī)師嚴把輸血治療指征，告知患者及家屬輸血目的、不良反應和可能發(fā)生的傳染性疾病，簽寫輸血同意書（住院患者的輸血同意書隨住院病歷保存，門診患者的輸血同意書由輸血科保存），并在病程中記載。為每位受血者進行輸血前傳染病指標檢測：乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒、艾滋病抗體。4