【正文】 用血前主管醫(yī)師嚴(yán)把輸血治療指征，告知患者及家屬輸血目的、不良反應(yīng)和可能發(fā)生的傳染性疾病，簽寫輸血同意書（住院患者的輸血同意書隨住院病歷保存，門診患者的輸血同意書由輸血科保存），并在病程中記載。血液室技術(shù)人員應(yīng)定期進(jìn)行體檢，并給予注射乙肝疫苗等預(yù)防接種。負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)和實(shí)施，保證臨床輸血的合理性、安全性，及時將輸血、用血過程中存在的問題反饋給醫(yī)護(hù)部和臨床科室，以利于此項(xiàng)工作不斷完善。六、輸血同意書主管醫(yī)師必須履行輸血前的相關(guān)告知，在征得患者或其家屬的同意后，應(yīng)簽寫輸血同意書（住院患者的輸血同意書及交叉配血報告單隨住院病歷永久保存，門診患者的輸血同意書及交叉配血報告單由輸血室保存）。五、成份輸血大力提倡成分輸血，提高成分輸血率。三、血液來源醫(yī)院用血來源為西安市中心血站。（三）盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。交待常備、貴重、毒、麻、限、劇藥物及搶救物品、器械、儀器等的數(shù)量與效能，交接人員交班時應(yīng)簽全名。 （七）交班內(nèi)容：交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊處置、病情變化及思想情緒波動的病人。（四）交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交待不清，應(yīng)立即查問。（二）當(dāng)班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作。（六）醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記錄于病程記錄，并同時重點(diǎn)扼要記入交班簿。接班后一、二線值班醫(yī)師應(yīng)與值班護(hù)士共同巡視病房一次，值班期間對普通病房至少巡視三次，對危重病人應(yīng)隨時巡視，同時指導(dǎo)護(hù)士工作。值班期間，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換班次。門診急診值班醫(yī)師，必須由高年資住院醫(yī)師擔(dān)任。十二 交接班制度一、醫(yī)師值班、交接班制度（一）臨床科室實(shí)行一、二線值班醫(yī)師雙崗負(fù)責(zé)制。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。（十五）輔助檢查報告單是指患者住院期間所做檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（十四）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（九）手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。1手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止日期、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。（七）病程記錄是指繼住院志之后對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。（五）患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。（二）住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。（五）門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（四）門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由院、科兩級根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷，（六）上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（二）住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、中性筆，門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色的圓珠筆。（七）藥房查對制度藥劑專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷。高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。治療時查對科別、病床、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（二）血庫查對制度血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。輸血時必須注意觀察，保證安全。對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。十 查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。，落實(shí)各種治療護(hù)理措施，擇期手術(shù)患者做好手術(shù)前準(zhǔn)備，完成必要的護(hù)理記錄。四、Ⅲ級護(hù)理（一）指征、.輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段患者等。（3）管飼者按Ⅰ級護(hù)理管飼要求。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。年老體弱者或慢性病患者及生活部分不能自理者。（9）做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識的指導(dǎo)。（5）留置導(dǎo)尿管患者每日會陰護(hù)理二次。（1）保持床單清潔平整，每日更換一次，有污染、潮濕者及時更換。正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。高燒、休克、昏迷、臟器衰竭、驚厥、子癇、晚期癌癥病人以及極度衰弱者。制定護(hù)理計劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，并做好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意保持水電解質(zhì)平衡。二、特級護(hù)理（一）指征病情危重隨時需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)室的病人。分級護(hù)理有利于護(hù)理工作明確重點(diǎn)、分清主次、合理安排人力，促使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行，提高護(hù)理質(zhì)量。科主任因故不能主持討論會時，由科主任指定科副主任或其他人員主持會議。八 死亡病例討論制度一、病人死亡后，科室應(yīng)在一周內(nèi)組織死亡病例討論，如遇特別情況不能按時組織討論時，應(yīng)報醫(yī)護(hù)部，經(jīng)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。三、術(shù)前討論必須嚴(yán)肅認(rèn)真，高度負(fù)責(zé)，手術(shù)人員要對手術(shù)患者的病情有全面的了解，做到術(shù)前心中有數(shù)。七 術(shù)前討論制度一、凡丙類以上手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。三、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限低年資住院醫(yī)師：在主治醫(yī)師指導(dǎo)下完成Ⅰ級手術(shù)中的常見小手術(shù)。 一、手術(shù)分級Ⅰ級手術(shù)：普通常見小手術(shù)、一般中等手術(shù)；Ⅱ級手術(shù)：各種中等手術(shù)；Ⅲ級手術(shù)：各種疑難重癥手術(shù)；Ⅳ級手術(shù)：重大手術(shù)(疑難危重大手術(shù)、新開展的手術(shù)、器官摘除手術(shù)、破壞性較大的手術(shù)) 。九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其它特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或延誤搶救。對房間進(jìn)行終末消毒。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。（三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。七、會診時應(yīng)注意的問題（一）會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。外出會診應(yīng)帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求，患者病情較重時應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師陪同。醫(yī)護(hù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需要解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。四、院內(nèi)會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)護(hù)部同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。三、急診會診對本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關(guān)科室會診。四 會診制度一、科內(nèi)會診 對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。九、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真執(zhí)行疑難病例討論規(guī)定，及時提出討論申請。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前準(zhǔn)備好病案及診斷所必須的各種檢查資料。四、疑難病例討論會由科主任或主任醫(yī)師主持。二、疑難病例討論可定期或不定期舉行，每次可根據(jù)情況安排一例或數(shù)例病例的討論。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。要主動征求和聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見，不斷改進(jìn)工作。三、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加。情況特殊時，應(yīng)報醫(yī)護(hù)部或總值班組織協(xié)調(diào)。三、首診醫(yī)師對來院的急危重病人,必須采取有效措施救治。一、首診醫(yī)師對門診掛號病人，必須詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真做好體檢、必要的輔助檢查及處理，認(rèn)真書寫門診病歷，經(jīng)檢診后不屬于本科疾病或同時存在其它專科疾病時，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)診或申請會診。病人未住院前，首診醫(yī)師應(yīng)對病人負(fù)責(zé)到底，下班時應(yīng)向接班醫(yī)師交待清楚。對不屬于本院醫(yī)療范圍的危重病人，應(yīng)立即組織搶救,同時請外院醫(yī)師會診，待病情穩(wěn)定后，可護(hù)送轉(zhuǎn)入有關(guān)醫(yī)院。二 三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師每周查房l一2次，查房時應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、疑難、重大手術(shù)及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案。四、住院醫(yī)師查房，每日上、下午至少各一次。主動征求患者對生活、治療的意見。三、對危重病人和入院三天未確診病人，由治療組討論。全科醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，必要時可邀請有關(guān)科室人員參加。六、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師提出需要討論解決的主要問題，并發(fā)表自己的分析意見，然后檢查病人，與會者充分討論，最后由主任醫(yī)師歸納總結(jié)。醫(yī)院對經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生的該討論的疑難病例不向上級醫(yī)師報告，沒有提出討論建議的行為，要追究其責(zé)任，并給予嚴(yán)肅處理。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。（二）病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上．主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會診科室。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。在特別情況下，可電話邀請。一般應(yīng)提前1—2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)護(hù)部。經(jīng)治醫(yī)師做會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。會診由科主任主持，院長、醫(yī)護(hù)部長參加。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。（二）切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。五 重危患者搶救制度一、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。 五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度。六、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合?？倓?wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。二、手術(shù)審批權(quán)限Ⅰ、Ⅱ級手術(shù)由高年資主治醫(yī)師(被提升為二線者)審批。高年資住院醫(yī)師：完成Ⅰ級手術(shù)中的常見小手術(shù)，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下完成Ⅰ級手術(shù)中一般中等手術(shù)。對于丙類以下的一般手術(shù)，可以由主治醫(yī)師按實(shí)際情況決定。四、通過術(shù)前討論，要制訂出手術(shù)方案、手術(shù)注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求，為手術(shù)安全提供保障。二、對于特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時組織單獨(dú)討論，一般應(yīng)于當(dāng)日內(nèi)完成，并將討論結(jié)果報醫(yī)護(hù)部和院分管領(lǐng)導(dǎo)。五、 死亡病例討論要堅(jiān)持嚴(yán)肅、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度，討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。護(hù)理等級由醫(yī)生根據(jù)病人病情做出決定，以醫(yī)囑形式下達(dá)。各種復(fù)雜大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植。認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，確保病人安全。生活完全不能自理者。注意思想情緒上的變化，做好周密細(xì)致的心理護(hù)理工作。（2）做好皮膚護(hù)理，每日床上擦身一次，更換衣褲一次，協(xié)助術(shù)后及昏迷患者每2～4小時翻身一次，褥瘡護(hù)理每日1～2次，并做好記錄。（6）鼻導(dǎo)管吸氧患者每日鼻腔清潔一次，更換鼻導(dǎo)管或清潔鼻塞1~2次。（10） 保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。普通手術(shù)后3天或輕型子癇等。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。（4）留置導(dǎo)尿管護(hù)理按Ⅰ級護(hù)理要求。 ，病人衣褲每周更換1～2次，保持床單清潔，平整。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。（三）清點(diǎn)藥品時，使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（