【正文】 必要時在記錄的結尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護人員簽名。如已經(jīng)發(fā)生或有發(fā)生糾紛的趨向，要由主管的副主任醫(yī)師（或以上級別醫(yī)師）或科主任進行重點溝通； （三）各病區(qū)要加強對患者的健康教育，堅持落實病員座談會制度，每月至少組織 1次座談會，與患者及家屬進行集中溝通，并做好記錄； （三）各病區(qū)應建立出院患者回訪記錄本，采用預約復查、 電話等 聯(lián)系方式進行回訪溝通，并做好記錄。 二 、醫(yī)患溝通的時間 （一）門診醫(yī)師接診時，應在規(guī)范接診的基礎上，就疾病診療的有關情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者或家屬對診療的理解。 醫(yī)務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結 。 五 、 “危急值 ”報告涉及所有門 、 急診及病區(qū)病人 ， 重點對象是急診科 、 手術室 、 各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者 。 四 、 具體操作程序： 當檢查結果出現(xiàn) “危急值 ”時 ， 檢查者首先要確認儀器和檢查 過程是否正常 ， 在確認儀器及 檢查 過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下 ，立即復查 ， 復查 結果與第一次結果吻合無誤后 ， 檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員 ， 并在 《 檢查危急值結果登記本 》 上詳細記錄 ， 記錄檢查日期 、 患者姓名 、性別 、 年齡 、 科別 、 住院號 、 檢查項目 、 檢查結果 、 復查結果 、臨床聯(lián)系人 、 聯(lián)系電話 、 聯(lián)系時間 、 報告人 、 備注等項目 ， 并將檢查結果發(fā)出 。 臨床 “危急值 ”報告制度 為 加強對臨床 “危急值 ”的管理 ， 確保將 “危急值 ”及時報告臨床醫(yī)師 ，以便臨床醫(yī)師采取及時 、 有效的治療措施 ， 確保病人的醫(yī)療安全 ， 杜絕病人意外發(fā)生 ， 特制定本制度 。 （ 二 ） 分級管理 1． “限制使用 ”的抗菌藥物 ， 須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方 （ 醫(yī)囑 ） 。 抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點 、 臨床療效 、 細菌耐藥 、 不良反應 、 當?shù)亟?jīng)濟狀況 、 藥品價格等因素 ， 將抗菌藥物分為非限制使用 、 限制使用與特殊使用三類進行分級管理 。 網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息的使用權限由網(wǎng)絡管理人員按醫(yī)院的有關規(guī)定予以分配 ， 任何人不得擅自超越權限使用網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息 。 不得擅自挪動 、 轉移 、 增加 、 安裝 、 拆卸網(wǎng)絡設施及設備 。 不得破壞網(wǎng)絡設備 、 設施及通信線路 。 不得故意制作 、 傳播計算機病毒等破壞性程序 。 未經(jīng)允許 ， 不得私自添加 、 刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡有關的軟件 。 醫(yī)院計算機內不得安裝游戲 、 即時通訊等與工作無關的軟件 ， 盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具 。 接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件 。 計算機的軟件安裝和卸載工作必須由 信息科 技術人員進行 。 十二 、 輸血完畢后 ， 醫(yī)護人員將輸血記錄單 （ 交叉配血報告單 ）貼在病歷中 ， 并將血袋送回輸血科至少保存一天 。 十 、 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應 ， 應 立即停止輸血 ， 用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路 ， 及時報告上級醫(yī)師 ， 在積極治療搶救的同時 ， 做以下核對檢查： 1． 核對用血申請單 、 血袋標簽 、 交叉配血試驗記錄； 2． 核對受血者及供血者ＡＢＯ血型 、 Ｒｈ （ Ｄ ） 血型 。 準確無誤方可輸血 。 危重搶救患者緊急情況下需要用血時 ， 必須征得主管院長同意并由醫(yī)務科備案后方可實施 。 輸血科 （ 血庫 ） 工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量 ， 應及時與血站聯(lián)系 ， 備好各型血液 ， 保證臨床用血量 ， 不得有誤 。 三 、 檢驗科負責臨床用血的技術指導和技術實施 ， 確保貯血 、 配血和其他科學 、 合理用血措施的執(zhí)行 。 七 、 新業(yè)務 、 新技術完成一定例數(shù)后 ， 科室負責及時總結 ， 并向醫(yī)務科提交總結報告 ， 醫(yī)務科召開學術委員會會議 ， 討論決定新業(yè)務 、 新技術的是否在臨床全面開展 。 四 、 醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證 ， 提出意見 ， 報主管院長批準后方可開展實施 。 一般診療技術 ， 指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定 限制使用 外的常用診療項目 ， 具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術 。 九 、 住院病歷原則上應永久保存 ， 門診病歷至少保存 15年 ， 住院病歷至少保存 30年 。 六 、 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外 ， 其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷 ，借閱病案要辦理借閱手續(xù) ， 按期歸還 ， 應妥善借用病歷保管和愛護 ， 不得涂改 、 轉借 、 拆散和丟失 。 有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷 。 五 、 中醫(yī) 、 中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī) 、 中西醫(yī)結合診斷和治療內容 。 出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點 、 住院期間的病情轉變及治療過程 、 效果 、 出院時情況 、 出院后處理方針和隨診計劃 （ 有條件的醫(yī)院應建立隨診制度 ） 由經(jīng)治醫(yī)師書寫 ， 主治醫(yī)師審查簽字 。 1 凡決定轉診 、 轉科或轉院的病員 ， 經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診 、 轉科 、 或轉院記錄 ， 主治醫(yī)師審查簽字 。 請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字 。 凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間 。 若病房設有實習醫(yī)師 ， 可由實習醫(yī)師可書寫 ， 由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責 ， 并做必要的補充修改 ， 住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄 。 門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要 。 每次診察 ， 均應填寫日期 ， 急診病歷應加填時間 。 病員的姓名 、 性別 、 年齡 、 職業(yè) 、 籍貫 、 工作單位或住所由掛號室填寫 。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 病歷書寫規(guī)范 一 、 醫(yī)師應嚴格按照 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求書寫病歷 ， 應用鋼筆書寫 ， 力求通順 、 完整 、 簡練 、 準確 ， 字跡清楚 、 整潔 ，不得刪改 、 倒填 、 剪貼 。 二 .手術室 患者時 、 手術 前 ， 要查對科別 、 床號 、 姓名 、 性別 、 診斷 、手術名稱 、 術前用藥 、 手術部位 、 麻醉方法及麻醉用藥 。 十對是：對床號 、 姓名 、 性別 、年齡 、 藥名 、 劑量 、 濃度 、 時間 、 用法和有效期 。 （ 四 ） 具備以下情況之一的患者 ， 可以確定為 二級護理 : 病情穩(wěn)定 ， 仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者 。 護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級標記 。 七 、 死亡病例討論 ， 各級醫(yī)師的發(fā)言內容記入 《 死亡討論記錄本 》 。 三 、 主要討論內容：診斷是否正確 、 有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當；死亡原因或性質；從中應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問題；總結意見 。 不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救 現(xiàn)場 。 六 、 各種搶救器材 、 藥品用后及時清理 、 消毒 、 補充 ， 物歸原處 ， 以備再用 。 三 、 參加搶救的醫(yī)護人員應根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施 ， 如吸氧 、 吸痰 、 測量血壓 、 建立靜脈通道 、人工呼吸 、 胸外心臟按摩 （ 包括電除顫 ） 、 配血 、 止血等 ， 并及時向上級醫(yī)師匯報 ， 以便進一步采取有效的診療手段 。 正常上班時間由經(jīng)治患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責 ， 非正常上班時間或特殊情況 （ 如經(jīng)治醫(yī)師手術 、 門診值班或請假等 ） 由值班醫(yī)師負責 ， 重大搶救事件應由科主任 、 醫(yī)務科或院領導參加組織 。 九 、 《 手術安全核查表 》 應歸入病案中保管 。 五 、 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行 ， 每一步核查無誤后方可進行下一步操作 ， 不得提前填寫表格 。 手術開始前 ：由手術醫(yī)師 、 麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式共同核查 。 三 .手術 安全核查由麻醉醫(yī)師主持 ， 三方共同執(zhí)行并逐項填寫《 手術安全核查表 》 。 手術安全核查制度 一 、 手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的 手術醫(yī)師 、 麻醉醫(yī)師 和手術室 護士三方 ， 分別在麻醉前 、 手術開始前和患者離開手術室前 ， 同時對患者身份和手術部位等內容進行核查 。 六 .各級 醫(yī)師必須遵守 、 落實討論制定的診療方案 。 討論情況記入 病歷 。 術前討論由科主任或副主任醫(yī)師主持 ， 科內所有醫(yī)師參加 ， 手術醫(yī)師 、 護士長和責任護士必須參加 。 特殊手術 需要 向 醫(yī)務科報告或審批 的手術需填寫《特殊病例手術審批單》。須經(jīng)科內討論，科主任簽字同意后，上報醫(yī)務部，提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責安排手術。 三級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。原則上，不批準越級手術。 (六 )高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。 (二 )高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。 二、手術醫(yī)師級別 依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的級別。 ? ？ ? 手術分級管理制度 一 、手術分類 依據(jù) 其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級： 一級手術 ：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 討論前經(jīng)治醫(yī)師應準備好相關 材料 。 ? 是否進行疑難病例討論（入院 3天診斷未明確或治療一周效果不佳的要進行 疑難病例討論） ? 是否及時進行疑難病例討論 ? 討論內容是否規(guī)范 ? 討論記錄本記錄的內容和病歷是否一致 疑難病例討論制度 一 、 對確診困難或療效不確切 （ 治療一周療效欠佳 ） 的患者 ，應在科主任或副主任醫(yī)師指導下盡快完善各項檢查 ， 進行病例討論 。 如有急診搶救 、會診等需要離開病區(qū)時 ， 必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法 。 四 、 接班醫(yī)師應根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項密切觀察病情變化 ， 并做出相應的處理 。 二 、 接班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作 。 一線值班