【正文】 名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時，復(fù)核院區(qū)、科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。會診制度醫(yī)師外出會診管理制度一、外出會診醫(yī)師資質(zhì)：我院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師同時具有副主任及以上職稱者、經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)登記后，方具有外出會診的資格。其他人員不得擅自外出會診。二、審批程序：會診邀請機(jī)構(gòu)應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面會診函（信件、傳真）。內(nèi)容包括：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師、會診目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。特殊情況可用電話或電子郵件提出會診要求，但應(yīng)及時補(bǔ)辦書面手續(xù)。批準(zhǔn)外出會診后，及時通知科室負(fù)責(zé)人安排會診人員。個人收到會診邀請函時應(yīng)及時報科主任及醫(yī)務(wù)科審批，經(jīng)審批同意、登記后方可外出會診。節(jié)假日或班外時，可報告總值班。會診人員持會診邀請單按《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格》標(biāo)準(zhǔn)到門診收費(fèi)處繳費(fèi)并獲取發(fā)票。三、會診費(fèi)用：與邀請方商議決定。四、會診匯報：會診結(jié)束后填寫《醫(yī)師外出會診記錄》，并在2個工作日內(nèi)將會診邀請單、會診記錄和會診交費(fèi)發(fā)票交醫(yī)務(wù)科留存、備案。五、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作時，應(yīng)當(dāng)及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診；發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全時，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。六、處罰：凡未經(jīng)醫(yī)院獲準(zhǔn)或不具備會診資質(zhì)的人員外出會診，或在會診過程中違反國家相關(guān)規(guī)定而導(dǎo)致的各種后果由個人自負(fù)。對醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響者將給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和行政處罰。七、外出會診醫(yī)師不允許攜帶本院器械及藥物，我院不公派車輛。特殊情況，需向主管院長申請。八、醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動的不適用本規(guī)定。九、未盡事宜參考衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。邀請?jiān)和鈱＜視\管理制度一、會診對象本院不能解決的疑難病例。患方要求，主管醫(yī)師、科主任同意。二、會診程序主管醫(yī)師填寫《邀請?jiān)和鈱＜視\申請單》，并充分告知患者或其家屬會診相關(guān)事宜?？浦魅魏炞趾笙蜥t(yī)務(wù)科遞交《申請單》。經(jīng)醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。會診由科主任主持，特殊情況下由業(yè)務(wù)副院長主持。會診完畢后，請?jiān)和鈱＜姨顚憽对和鈱＜視\記錄單》，一式兩份（可復(fù)印），原件夾入病歷中、復(fù)印件醫(yī)務(wù)科歸檔備案。三、需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，主管醫(yī)師持《申請單》和《記錄單》陪同前往會診。四、會診相關(guān)問題費(fèi)用：如為醫(yī)院根據(jù)診療需要邀請的，差旅費(fèi)、會診費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用醫(yī)患雙方協(xié)商解決；屬患者主動要求邀請的，差旅費(fèi)、會診費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用由患方承擔(dān)。車輛：邀請?jiān)和鈱＜視\原則上我院不公派車輛。如遇特殊情況，需向醫(yī)院申請。院內(nèi)會診制度一、院內(nèi)會診包含院內(nèi)科室間普通會診、急會診和院內(nèi)多學(xué)科大會診。二、院內(nèi)會診程序科室間普通會診（1)主管醫(yī)師書寫會診申請單；主治醫(yī)師以上簽字、注明時間（精確到年月日時）；邀請科室護(hù)理部執(zhí)行“會診”醫(yī)囑后，專人負(fù)責(zé)送達(dá)應(yīng)邀科室護(hù)理部。（2)應(yīng)邀科室護(hù)理部應(yīng)在接到會診申請單后的60分鐘內(nèi)，按科室的會診管理規(guī)定通知相關(guān)人員（本專業(yè)主治及主治以上醫(yī)師或指定應(yīng)邀醫(yī)師）前往會診。（3)應(yīng)邀醫(yī)師在接到會診通知后，必須在規(guī)定時間內(nèi)完成會診（院內(nèi)普通會診時限為邀請會診科室發(fā)出會診申請單后的48小時內(nèi)），并書寫會診意見。（4)會診過程中如需進(jìn)行專科檢查者，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情的情況，采取相應(yīng)的方式完成會診。院內(nèi)急會診（1)主管醫(yī)師請示主治及主治以上醫(yī)師獲得允許后，可先電話邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診，隨后在會診結(jié)束前完成《院內(nèi)會診申請單》并注明“急”字樣。（2)應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)為我院主治及主治以上醫(yī)師。（3)應(yīng)邀醫(yī)師在接到急會診邀請后，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)應(yīng)邀科室進(jìn)行會診，隨后完成會診記錄。（4)邀請會診的醫(yī)師應(yīng)盡可能準(zhǔn)確把握“急會診”適應(yīng)癥，避免擾亂正常的醫(yī)療秩序。符合院內(nèi)大會診指征的患者，可參照《院內(nèi)大會診（病案）討論制度》的規(guī)定申請?jiān)簝?nèi)大會診。三、經(jīng)會診需要轉(zhuǎn)科治療的患者，應(yīng)在患者病情允許移動的情況下進(jìn)行，但在轉(zhuǎn)入前應(yīng)邀會診科室應(yīng)指定相對固定的醫(yī)師協(xié)助患者所在科室的治療。危重?fù)尵然颊咴瓌t上不轉(zhuǎn)科。院內(nèi)大會診（病案）討論制度一、屬以下情況者可申請?jiān)簝?nèi)大會診經(jīng)科內(nèi)討論并請相關(guān)?？茣\無法確診者。需聯(lián)合制定治療方案者。疑難少見病例或有教學(xué)意義者。外賓、港澳臺同胞、特殊醫(yī)療保健人員及我院職工。二、院內(nèi)大會診程序主管醫(yī)師提交《院內(nèi)大會診（病案）討論申請書》，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科批復(fù)。經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意會診后，主管科室將《申請書》送達(dá)被邀請會診醫(yī)師處。在指定時間和地點(diǎn)進(jìn)行會診、討論，由患者所在科室主任本人或指定人員主持，主管醫(yī)師記錄。主管科室于會診結(jié)束后向醫(yī)務(wù)科反饋會診結(jié)果。醫(yī)務(wù)科派人員參會。三、相關(guān)人員職責(zé)申請科室：準(zhǔn)備詳盡系統(tǒng)的病歷摘要及各種相關(guān)輔助檢查、影像學(xué)資料，擬定邀請人員、會診目的、時間、地點(diǎn)。主管醫(yī)師詳細(xì)記錄討論意見于疑難危重病例討論本，記錄內(nèi)容包括時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病歷匯報人、發(fā)言記錄、總結(jié)意見，隨后主管醫(yī)師將會診記錄另立專頁歸入住院病歷。被邀會診醫(yī)師：接到病歷摘要后，視情況提前診察患者，閱讀病歷摘要，進(jìn)行充分準(zhǔn)備。醫(yī)務(wù)科：派專職人員參會，協(xié)調(diào)會診中出現(xiàn)的問題。四、相關(guān)問題說明院內(nèi)大會診有利于提高全院醫(yī)務(wù)人員診療水平，是一種便捷有力的教學(xué)手段，歡迎各級醫(yī)護(hù)人員，實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員積極參加。旁聽院內(nèi)大會診/病案討論的醫(yī)護(hù)人員，每次授予Ⅱ。院內(nèi)大會診主持人應(yīng)為申請科室主任。無特殊情況，院內(nèi)大會診應(yīng)安排在工作日的下午。院內(nèi)大會診至少提前一日申請，以便應(yīng)邀人員充分準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。 較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。 病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。病例討論制度一、主持人：由科主任主持。主持人應(yīng)提前向科室人員通知討論時間、地點(diǎn)及病歷號并在討論結(jié)束后做總結(jié)性發(fā)言，于《病例討論記錄本》總結(jié)性意見后簽名。二、參加人員：科室各級各類醫(yī)師及部分護(hù)理人員，特殊情況可由科主任規(guī)定部分人員回避。三、科主任：檢查病歷資料完善情況。四、病歷報告者：主管醫(yī)師（非記錄人），認(rèn)真準(zhǔn)備、條理清楚的匯報診治情況并提出需討論的問題。五、發(fā)言人：各級各類人員應(yīng)提前復(fù)習(xí)相關(guān)資料，發(fā)言時須實(shí)事求是、論斷清晰。討論結(jié)束后應(yīng)在《病例討論記錄本》中發(fā)言記錄后簽名確認(rèn)。六、記錄人：科主任根據(jù)情況由醫(yī)師擔(dān)任。記錄應(yīng)條理清楚、字跡工整、客觀，記錄結(jié)束后及時請各發(fā)言人簽名確認(rèn)發(fā)言內(nèi)容記錄無誤。七、主管醫(yī)師：討論結(jié)束后應(yīng)根據(jù)《病例討論記錄本》內(nèi)容，整理后記錄于病歷中。八、《病例討論記錄本》：記錄內(nèi)容是醫(yī)療舉證的重要內(nèi)容之一，應(yīng)專人管理，不得向非本科室人員借閱。術(shù)前病例討論制度一、進(jìn)行丙級以上手術(shù)（不含丙級）前科室必須行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論的內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥（或禁忌癥）、手術(shù)方案、術(shù)前情況評估、術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及對策、手術(shù)人員、麻醉方案及其他特殊情況。三、涉及特殊手術(shù)的，除進(jìn)行全科術(shù)前討論外，必須按《特殊手術(shù)報告及審批制度》上報醫(yī)務(wù)科或主管副院長，嚴(yán)格執(zhí)行特殊手術(shù)報告制度。死亡病例討論制度一、患者死亡后，必須在一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。二、尸檢的病例，待病理結(jié)果報告后進(jìn)行討論，但不遲于2周。三、死亡病例討論程序：討論前主管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須完成死亡記錄。討論時主管醫(yī)師匯報病情摘要、治療、搶救經(jīng)過、可能的死亡原因。討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、治療、死亡原因、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。疑難、危重病例討論制度一、疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能異常、危及患者生命的病例為危重病例。二、住院7天以上未能確診的病例應(yīng)組織科室疑難病例討論；兩周以上未能確診者，科主任可申請?jiān)簝?nèi)大會診或邀請?jiān)和鈺\，具體參見《會診制度》。三、由主管醫(yī)師準(zhǔn)備病歷及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，如影像資料；治療組中級以上醫(yī)師報告病歷，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及存在的困難和需要討論的內(nèi)容。醫(yī)師值班、交接班制度醫(yī)師值班制度一、根據(jù)我院人員情況，病區(qū)值班設(shè)“雙線醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，即：一線：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。二線：主任（副主任）醫(yī)師。二、注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師值班資質(zhì)規(guī)定：除實(shí)習(xí)醫(yī)生外，招聘醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生均可參與病區(qū)一線值班。一線、二線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿。值班醫(yī)師實(shí)行“逐級報告負(fù)責(zé)制”，即一線醫(yī)師無法處理時，及時請示二線醫(yī)師。值班醫(yī)師值班期間如因公離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向，保證通訊暢通。三、醫(yī)師應(yīng)按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應(yīng)將《排班表》抄報院辦。如確有特殊情況需要換班者，應(yīng)向排班醫(yī)師說明，并在《醫(yī)師排班表》上注明。調(diào)換雙方應(yīng)協(xié)調(diào)清楚，避免出現(xiàn)空崗現(xiàn)象。四、值班醫(yī)師工作內(nèi)容值班醫(yī)師在每天規(guī)定時間前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重病員情況并做好床前交接。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)臨時性醫(yī)療工作和病員臨時性情況處理，對急診入院病員及時檢查、書寫病歷并予必要的醫(yī)療處理。各科值班醫(yī)師在護(hù)理人員喚請時應(yīng)立即前往診視。如有事，短時間離開時（如手術(shù)、清創(chuàng)、急會診等），必須向值班護(hù)上說明去向，留下聯(lián)系方法。如遇特殊情況，應(yīng)在5分鐘內(nèi)先電話聯(lián)系。值班人員輪流進(jìn)餐。值班醫(yī)師原則上不得參加擇期手術(shù)，情況特殊而參加者，必須由同級或高一級醫(yī)師代班，并通知當(dāng)班護(hù)士和科室有關(guān)人員。各科值班醫(yī)師上崗后，應(yīng)對科室各種搶救器械進(jìn)行檢查，以免應(yīng)用時出現(xiàn)故障，影響搶救。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。五、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息。如前一日值班確實(shí)非常疲勞（如通宵手術(shù)、搶救等），精力體力無法支撐時，可向本組主任（副主任）醫(yī)師說明情況，征得同意并妥善安排好工作后，予以休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補(bǔ)休。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排。六、個別科室內(nèi)因高級職稱醫(yī)師過少，二線值班過于頻繁時，科主任可提名住院醫(yī)師暫替參加二線值班，但需報醫(yī)務(wù)科備案。值班時如遇急、危、重癥搶救時，必須有高級職稱醫(yī)師到崗參加。醫(yī)師交接班制度一、值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真完成值班記錄，認(rèn)真做好交接班工作，接班者未到崗前，交班者不得離崗。二、每天集體交接班一次（即晨會），全體在班醫(yī)護(hù)人員必須參加（也可分醫(yī)師和護(hù)士兩組分別進(jìn)行集體交接班）。交班者按交班記錄本或病史記錄進(jìn)行口頭或書面交班，應(yīng)詳實(shí)匯報急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者或有特殊情況的患者，必須進(jìn)行床邊交班（包括當(dāng)天補(bǔ)液情況）?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)應(yīng)予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘。三、接班者對交班內(nèi)容如有疑問，應(yīng)及時提出，交接清楚，以免貽誤治療或發(fā)生差錯。四、接班后發(fā)生的一切問題，原則上應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。五、對規(guī)定交班的毒、麻、限、劇藥品及醫(yī)療器械、貴重儀器等亦當(dāng)面查驗(yàn)交清簽字。六、交接班完畢后，交班者和接班者必須在交班記錄本上簽字。 手術(shù)室管理工作制度 護(hù)士長是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價授權(quán)。 工作人員管理： 凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。 進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。 進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。 除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。 環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。 手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。圍手術(shù)期管理 （一）術(shù)前管理： 凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。 手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，及時報