北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用結(jié)算支付明細(xì)表doc-資料下載頁
2025-07-17 18:17本頁面
【正文】 話：612 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用結(jié)算支付明細(xì)表社保登記證編碼： 單位名稱： 參保人員報銷地區(qū)： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號姓名公民身份號碼醫(yī)療保險參保人員類別交易日期發(fā)生費用總金額支付金額小計基金支付小計個人賬戶支付小計自付一小計自付二小計自費金額小計總計 27613 NO：北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審批表申報單位社保號：申報單位名稱： 審核日期： 年 月 日 單位：元姓名性別年齡病歷號 參保人員類別公民身份號碼就診定點醫(yī)院報銷費用類別報銷單據(jù)張數(shù)本埠/外埠門診申報金額發(fā)生費用時間醫(yī)保內(nèi)金額醫(yī)保外金額個人賬戶支付金額住院申報金額入院時間出院時間住院天數(shù)醫(yī)保內(nèi)金額醫(yī)保外金額個人賬戶支付金額醫(yī)療保險支付合計（1）本次支付金額年度內(nèi)累計支付金額醫(yī)保不予支付金額自付一小計（其中起付標(biāo)準(zhǔn)： 元）自付二小計自費小計合計本次個人賬戶變動額增加（2）本次報銷支付個人現(xiàn)金（4）減少（3）醫(yī)保不予支付項目和金額明細(xì)項目名稱 拒付金額 拒付原因?qū)徍恕〗Y(jié)算 批準(zhǔn) 會計 (章) 注：此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各留一份。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 日期：打印日期：本次基金支付金額中含診療費支付金額： 元，醫(yī)事服務(wù)費支付金額： 元，急診加收支付金額： 元，涉及單據(jù)共 張。行列關(guān)系：（4）=（1）（2）+（3）614北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診費用結(jié)算支付明細(xì)表定點醫(yī)療機構(gòu)編碼： 定點醫(yī)療機構(gòu)名稱： 審核區(qū)： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號申報批號申報日期交易筆數(shù)申報支付總金額基金實際支付總金額個人賬戶實際支付總金額拒付（追回）金額小計總計 醫(yī)保支付日期：615北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用拒付（追回、補支）明細(xì)表定點醫(yī)療機構(gòu)編碼： 定點醫(yī)療機構(gòu)名稱： 審核區(qū)： 單位：元（保留四位小數(shù)）序號申報批號姓名交易流水號費用總金額項目名稱單價數(shù)量拒付（追回）金額拒付（追回）原因醫(yī)生姓名費用總金額合計拒付金額合計 醫(yī)保支付日期： 616北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類費用結(jié)算支付明細(xì)表（含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）定點醫(yī)療機構(gòu)名稱： 定點醫(yī)療機構(gòu)編碼： 審核區(qū)： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號醫(yī)療類別交易流水號姓名卡號/手冊號醫(yī)療保險參保人員類別交易日期申報費用總金額基金支付金額個人賬戶支付金額拒付金額小計總計醫(yī)保支付日期：617北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類費用拒付（追回）明細(xì)表（含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）定點醫(yī)療機構(gòu)名稱： 定點醫(yī)療機構(gòu)編碼：審核區(qū)： 單位：元（保留四位小數(shù)）序號姓名交易流水號費用總金額項目名稱單價數(shù)量拒付金額拒付原因醫(yī)保支付日期： 618北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用支付通知單醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）： 醫(yī)保支付日期： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號定點醫(yī)療機構(gòu)編碼醫(yī)療機構(gòu)名稱支付金額合計居民醫(yī)療保險支付金額個人賬戶支付金額總計醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人： 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人： 信息傳遞時間： 年 月 日社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人： 社保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人： 信息接收時間： 年 月 日北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心監(jiān)制619北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類支付醫(yī)療費用通知單醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）： 醫(yī)保支付日期： 單位：元（列至角、分）序號定點醫(yī)療機構(gòu)編碼定點醫(yī)療機構(gòu)名稱本次金額合計居民醫(yī)療保險支付金額個人賬戶支付金額總計醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人： 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人： 信息傳遞時間 年 月 日社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人： 社保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人： 信息接收時間 年 月 日北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心監(jiān)制 620北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷支付醫(yī)療費用通知單醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）： 醫(yī)保支付日期： 單位：元（列至角、分）序號社保登記證編碼單位名稱支付合計居民醫(yī)療保險支付金額個人賬戶支付金額支付小計門診金額住院金額總計醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人： 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人： 信息傳遞時間 年 月 日社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人： 社保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人： 信息接收時間 年 月 日北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心監(jiān)制621北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用追回通知單姓名： 手冊號：審核區(qū)支付區(qū)申報單位社保號參保單位名稱追回情況：序號申報總金額基金支付金額存檔編號錄入日期追回原因應(yīng)追金額合計（1）追回金額合計（2）待追回金額（3）注：應(yīng)追金額為追回操作錄入金額的絕對值，顯示在基金支付金額欄中的金額為負(fù)值。（3）=0，（1）＝（2）＝基金支付金額合計。***區(qū)醫(yī)保中心打印日期： 年 月 日
高考資料相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1