【正文】 苓散重在桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也；此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也。實(shí)知水能化氣，氣能行水之故”。3桃核承氣湯證 驚狂案 劉渡舟醫(yī)案：杜x x，女，18歲。因遭受驚嚇而精神失常，或哭或笑，驚狂不安。伴見(jiàn)少腹疼痛，月經(jīng)衍期不至。舌質(zhì)紫暗，脈弦滑。此乃情志所傷，氣機(jī)逆行，血瘀神亂。桃核承氣湯主之。 桃仁12克桂枝9克大黃9克炙甘草6克柴胡12克丹皮9克赤芍9克水蛭9克二劑。藥后經(jīng)水下行，少腹痛止，精神隨之而安?！窘庹f(shuō)】在《傷寒論》中，張仲景用桃核承氣湯治療“熱結(jié)膀胱”證，以“少腹急結(jié)，其人如狂”為主要臨床表現(xiàn)。本證的病機(jī)關(guān)鍵在于下焦蓄血，瘀血與邪熱相結(jié)。從臨床實(shí)際情況來(lái)看，多與婦女經(jīng)血瘀阻有關(guān)，如瘀熱閉經(jīng)，少腹硬痛而心情煩躁或如狂者，服用本方多有療效。另外，產(chǎn)后惡露不下，瘀血內(nèi)阻而見(jiàn)喘脹欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方還可與桂枝茯苓丸交替使用，治療婦女癥瘕痼結(jié)；若與大柴胡湯合用，則應(yīng)用范圍更廣，凡是胸腹脅肋疼痛，以兩側(cè)為主，每遇陰雨寒冷而痛勢(shì)加劇，或有跌撲損傷病史者，是為瘀血久停于內(nèi)，無(wú)論其部位在上在下，皆能獲效。 臨床運(yùn)用桃核承氣湯，還要注意以下幾個(gè)問(wèn)題。一是瘀血內(nèi)停，血絡(luò)受阻，心脈失養(yǎng)，往往見(jiàn)到精神及情志方面的異常，輕者煩躁、善忘，重者如狂、發(fā)狂。所以《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)；“血在上善忘，血在下如狂”。這是下焦蓄血的一個(gè)比較明顯的證候特點(diǎn)；二是從致病原因上看，雖然瘀血作為其主要的病因，但是驟然受到驚嚇，也往往是發(fā)生本病的一個(gè)重要誘因；三是本方有較強(qiáng)的瀉熱逐瘀的作用，運(yùn)用時(shí)一定要以患者的體質(zhì)壯實(shí)為前提，如果體質(zhì)虛弱，則不能輕率使用；四是在服藥時(shí)間上，一般以空腹時(shí)為佳，因?yàn)椴∥辉谙陆?，而桃核承氣湯又是攻下瘀血的方劑，所以，空腹服藥，有利于攻逐瘀熱。張仲景說(shuō)：“先食溫服”，也就是這個(gè)意思。 3抵當(dāng)湯證 瘀血目障案 劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，31歲。產(chǎn)后受風(fēng)引起目疼，以致視力逐漸下降已二年余。病變先從右眼開(kāi)始， ，發(fā)現(xiàn)眼底水腫，黃斑區(qū)呈棕黑色變化，被診斷為“中心性視網(wǎng)膜炎”，經(jīng)過(guò)治療， 。服用中成藥石斛夜光丸后，視力有所上升。但患者常覺(jué)后背疼痛，右側(cè)少腹亦疼，每次遇到月經(jīng)期則兩腿發(fā)脹，腰腹俱痛。而且精神緊張，驚怖不安，少寐善忘。舌質(zhì)暗絳，舌邊有瘀斑，脈弦滑。根據(jù)上述脈證，辨為下焦蓄血，氣滯血瘀，瘀濁上擾。乃用逐瘀活血之法治療。 大黃9克桃仁15克虻蟲6克水蛭6克丹皮9克白芍9克。服藥后約六七小時(shí)，出現(xiàn)后腦部跳動(dòng)性疼痛，同時(shí)小腹疼痛難忍，隨即大便瀉下頗多，小便赤如血汁，而后諸痛迅速減輕，頓覺(jué)周身輕松，頭目清晰。此后轉(zhuǎn)用血府逐瘀湯加決明子，茺蔚子，又服六劑后，視力恢復(fù)如常人。經(jīng)眼科檢查，黃斑區(qū)棕黑色病變已基本消失?！窘庹f(shuō)】本案辨證有二個(gè)著眼點(diǎn)：一是抓住少腹疼痛，經(jīng)期加劇的瘀血證；二是出現(xiàn)精神緊張，驚怖不安等精神情志上的變化，所以辨為下焦蓄血。產(chǎn)后外感，而血結(jié)于下，瘀血在內(nèi)則新血不生。肝主藏血而開(kāi)竅于目，肝受血?jiǎng)t目能視。今新血不生，肝血不能養(yǎng)目，因而視力下降。服用抵當(dāng)湯后，瘀血去而新血生，目得肝血之養(yǎng)故能提高視力，達(dá)到治療目的， 抵當(dāng)湯在臨床上還可用治于女性精神分裂癥，伴有經(jīng)血瘀阻者多能取效，其作用機(jī)理與桃核承氣湯大致相同。抵當(dāng)湯與桃核承氣湯二方，針對(duì)下焦蓄血的病機(jī)，在適應(yīng)證上均包括下焦瘀血證與精神情志失常二個(gè)方面，同樣多運(yùn)用于婦女，如何將其區(qū)分開(kāi)來(lái)是很困難的。尤在徑曾經(jīng)說(shuō)：“抵當(dāng)湯中，水蛭，虹蟲食血去瘀之力倍于芒硝，而又無(wú)桂枝、甘草之甘緩，視桃仁承氣湯為較峻矣。蓋血自下者，其血易動(dòng)，故宜緩劑，以去未盡之邪；瘀熱在里者，其血難動(dòng)，故須峻藥，以破固結(jié)之勢(shì)也”，這段話為二方之峻緩作了區(qū)別，但讀后仍有臨證難用之感。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，凡下焦蓄血而熱大于瘀，其人大便秘結(jié)，干燥難下的，則用桃核承氣湯；如果瘀大于熱大便雖硬，但排解反而容易，大便色黑如煤、病人善忘或發(fā)狂的，則用抵當(dāng)湯。此外，如果先用抵當(dāng)湯已經(jīng)取效，恐多服傷及正氣，也可改用桃核承氣湯治療。3梔子豉湯證 虛煩案 劉渡舟醫(yī)案：王x x，男，28歲。病證始于外感，數(shù)日后，心中煩郁之極，整日坐臥不安，懊儂難眠，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。家人走近與其交談則揮手斥去，喜獨(dú)居而寡言，全家人為之惶惶不安。詢知大便不秘，但小便色黃，脈數(shù)而舌苔薄黃，這種情況張仲景稱之為“虛煩”，治當(dāng)清宣郁火。 生山梔9克淡豆豉9克。服藥后不久，心胸?zé)﹣y反而更加嚴(yán)重，繼而氣機(jī)涌逆而作嘔吐，伴隨全身汗出。家人惟恐服藥有誤，派人前來(lái)詢間。被告知服藥后得吐而汗出，乃是氣機(jī)調(diào)暢，郁熱得以宣透的好現(xiàn)象，其病將愈，不用驚慌。果如所言?！窘庹f(shuō)】梔子豉湯以善治虛煩證而著稱。“虛煩’是一種證候名稱，其病理特點(diǎn)為火熱邪氣蘊(yùn)郁，而使胸膈氣機(jī)阻塞不利?！疤摗笔侵笩o(wú)形火熱邪氣，‘煩”是指心煩主證?！疤摕辈⒎且话愕男臒?，仲景稱之為“心中懊儂”，形容其心中煩亂，難以名狀，而又不能制止，無(wú)可奈何，往往使人坐臥不安。由于是火郁氣結(jié)，所以有時(shí)可兼見(jiàn)“胸中窒”, “心中結(jié)痛”或“心煩腹?jié)M”等氣血郁滯不利的特點(diǎn)，可統(tǒng)稱之為“火郁證”?；甬?dāng)清之，郁當(dāng)發(fā)之，所以用梔子豉湯清宣郁火。梔子苦寒清熱，但因其體輕而上行，清中有宣，與苓、連苦降直折不同。凡火熱郁而煩者，非梔子不能清，所以丹梔逍遙散及越鞠丸的火郁都用梔子而不用其它。豆豉氣輕味薄，既能宣熱透表，又可和降胃氣，宣中有降，善開(kāi)火郁，同梔子合用治療火郁虛煩甚為合拍。 服用梔子豉湯后有“得吐”的反應(yīng)，這并不是藥物本身能催吐，而是火郁作解的一種表現(xiàn)形式。因?yàn)榛馃嵊粲谛仉?，氣機(jī)被困，服藥后火郁得以宣發(fā)，氣機(jī)得以伸展，正氣拒邪外出所以會(huì)發(fā)生嘔吐的情況。臨床所見(jiàn)，凡是郁煩證情越嚴(yán)重，服藥后得吐的機(jī)會(huì)也就越多。如果郁煩并不嚴(yán)重，那么服藥后也有不吐而愈，不可絕對(duì)而論。 35\梔子厚樸湯證（1）虛煩腹?jié)M案一 劉渡舟醫(yī)案：董x x，女，37歲。證見(jiàn)心中懊儂不能自控，晝輕夜重，甚則奔出野外空曠之處，方覺(jué)稍安。并有脘腹脹滿如物阻塞之感，小便色黃，但大便不秘，舌尖紅絳，舌根有膩苔，脈弦數(shù)。此屬心火內(nèi)盛而有下移之勢(shì)，然未與腸中糟粕相結(jié)。生山梔9克枳實(shí)9克 。【解說(shuō)】本案的辨證要點(diǎn)在于大便不秘。證見(jiàn)心煩而腹脹滿，已有陽(yáng)明胃腸腑氣不利之勢(shì)，所以仍為火郁虛煩證。（2）虛煩腹?jié)M案二 劉渡舟醫(yī)案：劉xx，男，36歲。心中懊儂，臥起不安，胸中窒悶，脘腹脹滿。舌尖紅而苔膩，脈弦。辨為氣火交郁心胸之證。 生山梔9克枳實(shí)9克厚樸9克【解說(shuō)】本案與上一案相似，因?yàn)樾闹邪脙z，胸中窒悶，所以用梔子豉湯宣郁；病位下及于腹，脘腹脹滿，則取枳實(shí)，厚樸以利氣結(jié)。梔子厚樸湯具有清宣郁熱，利氣消滿的作用。它既可以被看作是小承氣湯的變方，即由小承氣湯去大黃加梔子而成；亦可被看成是梔子豉湯與小承氣湯合方的化裁。把它們作下動(dòng)態(tài)觀察，就不難發(fā)現(xiàn)其間的關(guān)系與變化。 梔子豉湯（梔子、豆豉）——火郁胸隔，氣機(jī)不利 梔子厚樸湯（梔子、厚樸、枳實(shí)）——火郁胸廂，迫及脘腹 小承氣湯（大黃、厚樸、枳實(shí)）——熱入胃腸，腑實(shí)已成3大陷胸湯證 大結(jié)胸證案 劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，15歲。病起于外感，高熱（℃ ），頭痛，肢體酸楚。至五六日后，突發(fā)上腹部疼痛，午后發(fā)熱更甚，經(jīng)某醫(yī)院診斷為急性腹膜炎，準(zhǔn)備收住院治療。其父考慮到經(jīng)濟(jì)比較困難，轉(zhuǎn)而求治于中醫(yī)。切脈弦緊有力，舌質(zhì)紅絳而苔膩，皮膚亢熱，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，時(shí)發(fā)譫語(yǔ)。此為邪熱內(nèi)陷，與水飲相互凝結(jié)而成結(jié)胸證，宜急下之。 大黃6克芒硝6克甘遂末1克 （另包）冬瓜仁15克苡米15克桃仁9克滑石9克蘆根15克。先煎大黃芩物，湯成去滓，納入芒硝微沸，再下甘遂末和勻，溫分二次服下。初服后約一小時(shí)，大便作瀉，但不暢快；二服后不久，大便與水齊下，隨之脘腹疼痛頓釋，發(fā)熱漸退。囑令糜粥調(diào)養(yǎng)而愈?！窘庹f(shuō)】大陷胸湯是治療大結(jié)胸證的主方，瀉熱逐水的力量較為峻猛，臨床施用時(shí)要注意藥量宜輕，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，難溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末沖服，才能發(fā)揮療效。臨床辨大結(jié)胸證，要抓住以下特征：一是脈沉緊有力；二是胸腹部位硬滿疼痛，按之硬如石。因?yàn)槠洳∥槐容^廣泛， “從心下至少腹硬滿而痛”，所以稱之為大結(jié)胸。從診斷角度看，仲景所謂的“按之石硬”或“不可近”，一方面說(shuō)明了病證的嚴(yán)重程度；另一方面則提示醫(yī)家，凡臨證診疾，有腹部疾患者，必須進(jìn)行腹診，親手切按，以別病情。比如大結(jié)胸證與陽(yáng)明腑實(shí)證，二者均可出現(xiàn)高熱，脘腹疼痛拒按以及大便燥結(jié)不下等癥狀，但如果在腹診中發(fā)現(xiàn)按其腹而石硬，就屬結(jié)胸證，否則便是陽(yáng)明腑實(shí)證。 3大陷胸丸證 結(jié)胸證案 劉渡舟醫(yī)案：羅x x，男，45歲。羅君素有茶癖，每每把壺長(zhǎng)飲，習(xí)以為常。其人身體肥碩，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受風(fēng)寒，自服青寧丸與救苦丹后，不但無(wú)效，反而轉(zhuǎn)為胸中硬痛，呼吸不利，項(xiàng)背拘急，俯仰困難。脈弦有力，舌苔白膩而厚。此為伏飲久居于胸隔之間，而風(fēng)寒邪氣又化熱人里，熱與水相結(jié)于上而成結(jié)胸。大黃6克芒硝6克葶藶子9克杏仁9克甘遂末1克（沖服）。用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，納入甘遂末。服一劑后，大便瀉下2次，胸中頓爽，再服一劑，瀉下4次，邪氣盡出而病愈?！窘庹f(shuō)】大陷胸丸由大陷胸湯加葶藶子，杏仁，和蜜為丸而成，用以治療結(jié)胸證病位偏上。邪氣結(jié)在胸肺之高位，往往可見(jiàn)到胸脅硬滿疼痛，咳喘氣急等癥。由于結(jié)邪較重，非峻猛之藥不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急劑下而盡，所以變湯為丸，變峻藥以緩用。本案結(jié)胸證已具，若制丸藥，恐病情急迫，延誤治療；若用湯劑，又與仲景法相違，所以師仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘緩之性，使藥力留戀于上焦，不致有下之過(guò)急而傷正留邪之弊。仲景用蜜很有講究，但歸納起來(lái)有三方面作用。一是取其甘緩之性，變峻藥為緩劑，以湯為丸，適用于二種情況，一種情況是病位偏上，非急劑下能盡者，如大陷胸丸證；另一種情況是病者體質(zhì)虛弱，不耐峻藥攻伐者，如麻子仁丸證。二是取蜜之甘味，甘能解毒，與毒藥相配，可以監(jiān)制其毒性，如《金匱要略》治療寒濕歷節(jié)疼痛的烏頭湯及治療寒病腹痛的大烏頭煎等。三是取蜜之甘潤(rùn)，有滑利滋燥的作用，運(yùn)用于胃腸津燥失潤(rùn)引起的大便秘結(jié)，如蜜煎導(dǎo)方。 3小陷胸湯證 小結(jié)胸證案 劉渡舟醫(yī)案：孫x x，女，58歲。胃脘疼痛，按之加甚；且心下部位有一包塊外鼓，大如雞蛋，按之濡軟而不硬。飲食正常，但大便不爽，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑?！秱摗氛f(shuō)：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。 糖栝蔞30克黃連9克半夏9克。服藥二劑后，大便瀉下黃涎許多，爾后胃痛止而包塊消。【解說(shuō)】小結(jié)胸證是由于痰熱邪氣凝聚于胃中，阻塞氣機(jī)所引起?！罢谛南?，按之則痛”是本證的診斷依據(jù)。由此可見(jiàn)，大小結(jié)胸證的主要區(qū)別是在于病變范圍的大小不同，也正是由于病位大小不同，所以要采用不同的方藥治療。39 大黃黃連瀉心湯證（1）鼻衄案 劉渡舟醫(yī)案：孫x x，男，62歲。經(jīng)常性鼻衄，達(dá)6年之久，近日鼻衄又犯，出血量較多，伴見(jiàn)心煩不眠，心下痞滿，小便色黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)發(fā)紫舌尖紅赤，脈弦數(shù)。心胃火熾，上犯陽(yáng)絡(luò)，當(dāng)瀉火氣以安血絡(luò)。 大黃6克黃連6克黃芩6克。用沸開(kāi)水泡漬，代茶飲服，一劑而愈。（2）齒衄案 劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，30歲。齒衄半個(gè)多月，心煩，夜寐多惡夢(mèng)，小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑。以瀉心火為先。大黃6克黃連6克黃芩6克二劑。服藥后小便黃色加深而味濃，隨之妞血明一顯減少。 此熱從小便而去，改用清胃滋陰之法。生石膏15克知母9克竹葉10克粳米10克玄參12克生地10克龍骨10克 牡蠣15克炙甘草6克四劑后，諸證皆消?！窘庹f(shuō)】大黃黃連瀉心湯是治療火熱邪氣痞結(jié)于心下而致“火熱痞”的一張名方。仲景用“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”共二十余字，就把“火熱痞”的病機(jī)，病位，病性，主要脈證，治則與方藥概括無(wú)遺。但是，臨床辨證時(shí)，僅僅據(jù)此還是很不夠的，往往需要參考一些其它癥狀，如火熱邪氣上擾，多見(jiàn)心煩，或衄血吐血咳血等；火熱邪氣迫于小腸則小便黃赤；火熱痞塞心下，影響胃腸氣機(jī)不利，可見(jiàn)大便秘結(jié)或大便不爽。此外，舌質(zhì)紅絳，苔黃芩也常可見(jiàn)到。如果能綜合多方面的火邪表現(xiàn)，結(jié)合主證主脈，則可準(zhǔn)確無(wú)誤地作出判斷。 從上面二個(gè)案例可以看出，本方對(duì)于火熱邪氣引起的出血治療效果是很好的，唐容用在《血證淪》中治療血病的第一張方子就是此方。但是，唐容用使用的是煎煮方法，與《傷寒論》的沸水泡漬法不同?！秱摗芬蟆耙月榉袦凉n之，須臾絞去滓，分溫再服”。這種方法的主要目的是取藥物寒涼之氣以清中焦無(wú)形之邪熱，而不取其苦泄之味以防直走胃腸。唐容用用煎煮法是從《金匱要略?驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》中的“瀉心湯”而來(lái)。瀉心湯的藥物組成及劑量與大黃黃連瀉心湯都一樣，但仲景用煎煮方法，要求“頓服”，來(lái)治療由于“心氣不足”所致的吐血、衄血，目的在于取其味厚力大而清泄血分之熱。所以，雖然組成的藥物相同，但煎服法不同，則其效應(yīng)也各不相同。（3）牙痛案 劉渡舟醫(yī)案：呂x x，男，54歲。與妻子爭(zhēng)吵之后，火氣上攻，牙痛腮腫，吟痛之聲聞?dòng)诜客?。視其牙齦紅腫，舌質(zhì)紅而苔黃，脈弦大有力。詢知大便己二天未解。大黃9克黃連9克 黃芩9克。沸水泡服，一劑后大便日泄4次，牙痛立釋。 （4）驚狂案 劉渡舟醫(yī)案：某司機(jī)患精神分裂癥，十多天晝夜不眠，驚惕煩躁，怒目視人。病從氣惱而起，氣火充斥三焦。大便已6日未解，口中臭穢。舌苔黃厚，脈洪大。服大黃黃連瀉心湯一劑，平平無(wú)奇；又服一劑后腹痛欲瀉；待三劑服盡后，大便瀉下較多，煩躁雖有減輕但仍處亢奮狀態(tài)。于是增加大黃劑量至15克，藥后大便暢瀉，夾粘滯物甚多，頓時(shí)便覺(jué)神疲思睡。臥于床上熟睡二天，醒后神志清爽，已復(fù)常態(tài)。 【解說(shuō)】大黃黃連瀉心湯，由于組方用大黃，黃連，黃芩三味藥物，所以又俗稱為三黃瀉心湯。本方雖然見(jiàn)于《傷寒論》中，但很可能由伊尹所創(chuàng)制。在醫(yī)學(xué)史上，伊尹是中醫(yī)最早的方劑學(xué)著作《湯液經(jīng)》的作者，所以后世醫(yī)家將本方稱為“伊尹三黃瀉心湯”。從文獻(xiàn)記載來(lái)看，最早用本方治療疾病的醫(yī)