內(nèi)分泌內(nèi)科病歷doc-資料下載頁(yè)
2025-07-17 17:50本頁(yè)面
【正文】 明 張本立） 1991718 術(shù)前小結(jié) 胡鳴鳳，女，32歲，已婚，江蘇鹽城人，工人。 病情摘要 患者自1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，經(jīng)外院診斷甲亢，經(jīng)他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)，今年4月出現(xiàn)持續(xù)性房顫，4月30日收治內(nèi)科，經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，病情控制，心率減慢，體溫正常，但房顫仍持續(xù)?！ ⌒g(shù)前診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并心房纖顫?！ ≡\斷依據(jù) ①長(zhǎng)期怕熱、多汗、多食、消瘦病史；②T4及131i 攝取率增高；③他巴唑治療有部分療效；④持續(xù)性房顫?！ M行手術(shù) 甲狀腺次全切除術(shù)?！ M行麻醉 頸叢神經(jīng)阻滯加局麻?！ ⌒g(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前有關(guān)檢驗(yàn)：血紅蛋白120g/L，1012/L，109/L，中性74%，淋巴26%，，%,24h100%；②心電圖：心房纖顫；③具體術(shù)前準(zhǔn)備：心得安40mg q8h，復(fù)方碘溶液5gtt tid,一周?！ ∈中g(shù)討論 ，頸下墊砂袋，使頸充分后仰伸展，：胸骨切跡上方常規(guī)弧形橫切口，逐層分離，至頸深筋膜，將頸前靜脈縫扎，切開正中線各層，逐層分離，至甲狀腺前肌群，雙側(cè)切斷，分別牽開，結(jié)扎甲狀上動(dòng)靜脈，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，下靜脈、鈍性分離峽部后切斷，游離甲狀腺，在其上方及峽部逐層切開，在包膜內(nèi)剪除側(cè)葉的90%，將殘留的甲狀腺組織固定在氣管前壁。，應(yīng)立即將其埋入胸鎖乳突肌內(nèi)，并隨時(shí)防止引起大出血及損傷喉返神經(jīng)。 手術(shù)記錄 手術(shù)日期 1991719 開始8:00 結(jié)束10:30 術(shù)前診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性房顫 術(shù)后診斷 同上 手術(shù)名稱 甲狀腺次全切除術(shù) 手術(shù)者 孫琪 陳正力 衛(wèi)紅 護(hù)士 時(shí)云云 麻醉 頸叢神經(jīng)阻滯加局麻 麻醉者 朱云 手術(shù)經(jīng)過 一、仰臥位，肩下墊砂袋，頸部后仰充分伸展，兩側(cè)砂袋固定，以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無(wú)菌單。 二、在胸骨切跡上方作弧形橫切口，至少兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣，逐層分離，顯露頸深筋膜，牽開切口，將頸前靜脈上下端各縫扎一針，切開正中線各層，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡，逐層分離至甲狀腺前肌群，雙側(cè)切斷，上下牽開?！ ∪⒖p線向上牽開甲狀腺，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈，縫線將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽引，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，甲狀腺下端縫線上牽，結(jié)扎切斷甲狀腺下靜脈，將甲狀腺向內(nèi)上方牽開，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈?！ ∷摹⒂弥寡Q鈍性分離峽部，在兩把止血鉗之間切斷峽部，分別結(jié)扎，使甲狀腺游離，在其后面預(yù)定切線上夾一排蚊式彎止血鉗，在其上方及峽部逐層切開，用組織剪在包膜內(nèi)剪除側(cè)葉的90%，經(jīng)檢查其中并無(wú)甲狀腺旁腺?！ ∥濉⑶忻孀屑?xì)結(jié)扎止血，間斷縫合，將殘留甲狀腺組織固定3針在氣管前壁上。同法處理雙側(cè)甲狀腺。溫鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血，在左右創(chuàng)面內(nèi)各留置一根半片軟像皮管引流，穿過胸鎖乳突肌，經(jīng)皮膚切口兩端引出，清點(diǎn)敷料、器械數(shù)量無(wú)誤。撤去肩下砂袋，甲狀腺前肌群間斷褥式縫合，逐層縫合頸深筋膜、頸闊肌及皮膚切口，將引流管固定于皮膚縫線上，外加紗布包蓋?！ ∈中g(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意。術(shù)中輸血400ml，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)半，10:40患者安返病房，切除的甲狀腺組織已送病理科檢查。孫琪/陳正力 術(shù)后病程記錄 1991719 10:40 今日在頸叢神經(jīng)阻滯加局麻下，已行甲狀腺次全切除術(shù)，在左右甲狀腺創(chuàng)面內(nèi)各置一根半片軟橡皮管引流，經(jīng)胸鎖乳突肌由皮膚切口引出?！ 」烙?jì)術(shù)中出血300ml。輸血400ml，輸液500ml，于10:40安返病房?！ ⌒g(shù)后處理 斜坡臥位，床邊準(zhǔn)備好氣管切開包、氧氣筒、吸引器和急救藥品包，以備出血引起窒息時(shí)急救之用。陳正力/衛(wèi)紅 199172018:30 術(shù)后第1天，病情穩(wěn)定?；颊咴V切口疼痛。體檢P80/min，BP16/,心、肺正常，頸部切口無(wú)滲出物，引流管滲出淡紅色液，濕透4層紗布。術(shù)后24h尿量達(dá)200ml。明晨抽血查TT4攝131I率，繼續(xù)口服心得安及復(fù)方碘溶液一周，以鞏固療效。陳正力/衛(wèi)紅 1991722 18:00 術(shù)后第3天，頸部創(chuàng)口無(wú)滲出物，引流管已于昨日上午拔除?；颊咭话銧顩r好，無(wú)特殊不適。已能進(jìn)食半流質(zhì)飲食。心肺正常，腹平軟。切除的甲狀腺組織病理檢查報(bào)告已來(lái)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大，腺濾泡上皮增生，支持毒性彌漫性甲狀腺腫的診斷。陳正力/衛(wèi)紅 1991724 18:00 術(shù)后第5天，體溫正常，已能自動(dòng)坐臥及進(jìn)食。今日拆線，切口愈合良好，無(wú)紅腫。頸、胸、腹檢查正常。檢驗(yàn)TT4攝131I率基本正常。陳正力/衛(wèi)紅 1991726 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容刪略） 1991726 轉(zhuǎn)入記錄（內(nèi)分泌科，內(nèi)容刪略） 199186 出院記錄 患者因怕熱、多汗、多食、消瘦，經(jīng)外院診斷甲亢，用他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)，今春出現(xiàn)房顫，來(lái)我院門診，診斷為甲亢，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性房顫。于4月30日收治。經(jīng)他巴唑治療2月，病情控制，心率8090/min，心律絕對(duì)不齊。體重增加，出汗減少，每天進(jìn)食500g，心、肝、腎功能正常，于7月8日轉(zhuǎn)普外科，7月19日行甲狀腺次全切除術(shù)，手術(shù)順利，創(chuàng)口愈合良好，于7月26日轉(zhuǎn)回本科繼續(xù)觀察，目前病人情況良好，可回家，今后門診隨訪觀察，今日出院，共住院96天。 出院診斷 ，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性心房纖顫?！ ?. 齲病 ，雙 出院時(shí)囑咐 1．齲病去口腔科門診矯治。 2．復(fù)方酮康唑霜2盒，足部外用，1/日?！ ?．門診隨訪。郭大軍/任正紅（張本立）
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