【正文】 炎 涂(一) 初治(2)胃大部切除術(shù)后2．診斷依據(jù)：(1)突發(fā)高熱起病，伴呼吸道癥狀咳嗽、咳痰，一般抗感染無效。(2)體格檢查：雙肺呼吸音粗，肝脾、淋巴結(jié)腫大，腦膜刺激征（+）。(3)血沉增快；PPD試驗呈陽性。(4)胸部x線示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚；胸部CT示兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)病灶，微結(jié)節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。3．鑒別診斷：(1)傷寒：傷寒患者可出現(xiàn)高熱及肝脾腫大需與本病鑒別。但傷寒典型的熱型呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，肥達反應(yīng)和血、大便培養(yǎng)可以確診。(2)敗血癥：敗血癥起病急，寒戰(zhàn)伴高熱，近期常有感染史，血常規(guī)白細胞和中性粒細胞明顯升高，血培養(yǎng)陽性等有助于鑒別。(3)新型隱球菌性腦膜炎：本病可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征等表現(xiàn)，需與結(jié)核性腦膜炎相鑒別，但急性血行播散型肺結(jié)核并結(jié)核性腦膜炎的患者，除腦膜炎表現(xiàn)外，還有肺部結(jié)核的病變。兩者的腦脊液檢查結(jié)果比較相似，但腦脊液墨汁染色找到新型隱球菌即可確診為新型隱球菌性腦膜炎。治療1．治療目的：在最短的時間內(nèi)提供最安全和最有效的抗結(jié)核治療。2．治療方案：(1)化療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程。 (2)化療方法：①“標(biāo)準”化療：以INH、SM為基礎(chǔ)，加用PAS或EMB，每日給藥，療程多采用12~18個月。②短程督導(dǎo)化療：因療程太長，2HRZS(或E)／4HR，或2HRZS／4H3R3，或2S3 (或E3)H3R3 Z3／4H3R3。(3)對癥治療。病例十一 結(jié)核性胸膜炎病史1．病史摘要：馬，男，24歲。主訴：胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛、無放射痛，陣發(fā)性咳嗽，偶有小量白色粘痰，無鼻塞、流涕、咯血等癥狀。自服“感冒藥”及止咳藥后效果不佳。l周前漸感氣短，活動后加重，感全身乏力，發(fā)熱、體溫波動于“~℃”，無畏寒、寒戰(zhàn)和關(guān)節(jié)疼痛。既往體健，無煙酒嗜好。2．病史分析：(1)該病例為青年男性，主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難和低熱。(2)慢性咳嗽是臨床上最常見的呼吸系統(tǒng)癥狀之一?；颊咧饕獮楦煽?、偶有少量白粘痰，符合胸膜病變引起咳嗽的特點。(3)結(jié)合患者的年齡和病史特點，其呼吸困難首先考慮肺源性呼吸困難，下一步檢查的重點應(yīng)是呼吸系統(tǒng)。(4)綜合上述分析，要考慮有下列疾病的可能性：各種原因引起的胸腔積液、肺結(jié)核等。(5)病史特點：①青年男性，既往體健。②胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。③咳嗽為陣發(fā)性干咳，呼吸困難為漸進性發(fā)展。④伴全身乏力和發(fā)熱。體格檢查1．結(jié)果： T ℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。一般情況可，發(fā)育正常，自動體位，急性病容，神志清楚、查體合作；全身皮膚、黏膜無發(fā)紺、無黃染及出血點；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸部對稱，右下胸廓擴張度減弱、右下肺觸覺語顫減低、右側(cè)肩胛下角線第7肋間以下叩診為濁音、余肺叩診清音、聽診右側(cè)肩胛下角線第7肋間以下呼吸音明顯減低，聞及少許濕啰音；心界無擴大，心率92次／分，律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙下肢無浮腫。2．體檢分析：(1)該患者查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液征，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)有呼吸困難，首先應(yīng)考慮胸膜腔積液。(2)引起胸腔積液的疾病很多，臨床上最常見的是結(jié)核性胸膜炎，根據(jù)患者的年齡、病史，應(yīng)把結(jié)核性胸膜炎作為第一診斷，同時要排除炎癥性胸膜炎和癌性胸膜轉(zhuǎn)移的可能。輔助檢查1．結(jié)果：(1)血、尿、大便常規(guī)；肝腎功正常。(2)血沉97mm／h。(3)胸腔積液常規(guī)檢查：外觀為黃色、微渾濁，蛋白定性陽性，細胞總數(shù)700106/L、N 、L 。(4)胸腔積液生化檢查：總蛋白(TP)56g／L，乳酸脫氫酶(LDH)245U／L，腺苷酸環(huán)化酶(ADA)201U／L。(5)胸腔積液CEA小于10μg／L。(6)胸部后前位片提示：右側(cè)中量胸腔積液。(7)PPD試驗呈陽性。(8)痰結(jié)核菌檢查三次均為陰性。(9)胸膜活檢病理提示結(jié)核性肉芽腫。2．輔助檢查分析：(1)體格檢查和胸部X線檢查均提示患者為右側(cè)胸腔積液．其胸腔積液為黃色微渾濁，性質(zhì)為滲出液。(2)胸腔積液常規(guī)檢查細胞總數(shù)輕度增高、以淋巴細胞為主，ADA大于100U／I、血沉增快，PPD試驗為陽性，高度提示結(jié)核性胸膜炎。(3)胸腔積液常規(guī)檢查細胞總數(shù)輕度升高，不符合炎癥性胸膜炎的改變。(4)胸腔積液檢查LDH輕度升高，CEA在正常范圍，結(jié)合患者的年齡，癌性胸膜炎的可能性也較小。(5)胸片未提示有肺內(nèi)病變，因此患者痰中找結(jié)核苗多次均為陰性。(6)對于診斷不明的胸膜疾病．胸膜活檢是明確診斷的最佳方法，但一般陽性率較低，可在不同部位進行多次胸膜活檢，以提高陽性串。診斷和鑒別診斷1．診斷：右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎2．診斷依據(jù)：(1)年輕男性，胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。(2)查體示右側(cè)胸腔積液。(3)胸腔積液性質(zhì)為滲出液，血沉增快，PPD試驗陽性。(4)胸腔積液中ADA升高，細胞分類以淋巴細胞為主。(5)胸膜活檢病理診斷為結(jié)核性肉芽腫。3．鑒別診斷：(1)細菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的臨床經(jīng)過，胸腔積液多發(fā)生于肺炎的同側(cè)；胸腔積液中白細胞數(shù)明顯增高，中性粒細胞90％以上，胸腔積液涂片或細菌培養(yǎng)有致病菌生長可確診。(2)癌性胸膜轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液較為常見；胸腔積液的性質(zhì)一般為血性，紅細胞較多；乳酸脫氫酶500U／L、CEA明顯增高；從胸腔積液離心沉淀涂片找病理細胞是 診斷癌性胸腔積液最常見和特異性很強的檢查．胸膜活檢和胸腔鏡檢查也可以獲得病理學(xué)診斷。 治療1．治療原則：抗結(jié)核化療，同時胸腔穿刺抽液。2．治療方案：(1)休息：患者在胸腔積液未消散時應(yīng)臥床休息，一般2～3個月后恢復(fù)工作。(2)抗結(jié)核化療：同前一病例。(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超過1000m1，以免發(fā)生復(fù)張性肺水腫．一般2—3次／周。(4)糖皮質(zhì)激素：嚴格掌握適應(yīng)證，可給予潑尼松15~30mg／日，2~3次口服。病例十二 肺 癌病史1．病史摘要：沈，男，59歲。主訴：咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天?；颊呓朐聛頍o明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，咳少量白痰，伴活動后氣短，近5天出現(xiàn)痰中帶血，疲乏無力，自測體溫為“℃~℃”，到我院門診就診，為進一步診治收住院。發(fā)病以來無胸痛、胸悶等癥狀，飲食、大小便正常，體重減輕約3Kg。既往體健。吸煙30余年，每日20支，少量飲酒。2．病史分析：(1)病史采集得到的癥狀較少，應(yīng)重點詢問咳嗽的性質(zhì)，是否伴有金屬調(diào)，抗感染、止咳治療后癥狀是否有改善；痰中帶血、低熱除考慮呼吸系統(tǒng)感染外，對于長期吸煙的中老年患者，須考慮支氣管肺癌。(2)進一步的體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于支氣管炎、肺部感染及支氣管肺癌疾病的診斷和鑒別。(3)病史特點：①中年男性，有長期大量吸煙史。②干咳、少量咳痰，痰中帶血和低熱。體格檢查1．結(jié)果：T ℃，P 88次／分，R 22次／分，Bp 124／68mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，自動體位，神志清楚、查體合作；皮膚黏膜未見發(fā)紺、黃染；淺表淋巴結(jié)未觸及；胸廓呈桶狀，兩肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可聞及干啰音、未聞及濕啰音；心界無擴大，心率88次／分，心律齊，心音無增強及減弱，未聞及心臟雜音；腹部查體無異常發(fā)現(xiàn)；手指末端膨大，呈杵狀。2．體檢分析：(1)查體特點：①桶狀胸。②兩肺呼吸粗。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。④杵狀指、趾等。(2)該患者陽性體征不多。右下肺局限性干啰音和杵狀指、趾較具特征性。輔助檢查1．結(jié)果：(1)實驗室檢查：WBC 109／L、N ，L ；血清CEA20μg／L；痰查癌細胞陰性(3次)。(2)胸部X線：兩肺透光度增強，右下肺內(nèi)帶見一3cm4cm類圓形塊影并右下肺不張。(3)胸部CT：右下肺后基底段見腫塊影并右下肺不張，縱隔見多個腫大的淋巴結(jié)。(4)肺功能檢查：FVC、FEV1／FVC、MVV分別占預(yù)計值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通氣功能障礙。(5)纖維支氣管鏡檢查：右中間支氣管遠端見腫物，將管腔完全堵死，腫物上覆壞死物，活檢后有少量出血；左側(cè)支氣管陰性。病理檢查示右中間支氣管黏膜鱗狀細胞癌Ⅱ級。2．輔助檢查分析 該患者的實驗室檢查：血清CEA20μg ／L，但痰癌細胞多次為陰性；X線胸片提示右下肺腫瘤并肺不張，胸部CT檢查更清楚的對腫瘤進行定位，并發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。纖維支氣管鏡檢查及活檢明確了診斷并做出了細胞分型、分級。診斷與鑒別診斷1．診斷： (1)右肺中央型鱗狀細胞癌Ⅱ級，并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (2)右下肺阻塞性肺不張(3)慢性支氣管炎(遷延期)(4)慢性阻塞性肺氣腫 2．診斷依據(jù)：(1)咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天咳嗽．活動后氣短；吸煙30年，每日20支。(2)體檢：①桶狀胸。②兩肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。③杵狀指趾等。(3)胸部X線：兩肺透光度增強，右下肺內(nèi)帶見一3cm4cm類圓形塊影并右下肺不張。(4)胸部CT：右下肺后基底段見腫塊影并右下肺不張，縱隔見多個腫大的淋巴結(jié)。(5)肺功能檢查：中度阻塞性通氣功能障礙。(6)纖維支氣管鏡檢：右中間支氣管遠端見腫物，將管腔完全堵死。(7)病理檢查：右中間支氣管黏膜鱗狀細胞癌Ⅱ級。3．鑒別診斷：(1)肺炎：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、氣短、咳嗽、咳痰，肺炎球菌性肺炎咳鐵銹色痰，抗感染治療炎癥多能很快吸收；纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查結(jié)果可明確鑒別。(2)肺膿腫：原發(fā)性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，胸片可見炎性病灶和空洞、空洞厚壁、內(nèi)有液平；癌性空洞多無明顯中毒癥狀，空洞多呈偏心性、內(nèi)壁凹凸不平，纖維支氣管鏡和痰脫落細胞檢查有助于診斷。(3)肺結(jié)核：肺門淋巴結(jié)核多見于兒童和老年人，常伴有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗呈陽性，抗結(jié)核治療有效；肺結(jié)核球有時易與肺癌混淆，結(jié)核球邊緣光滑、少毛刺、直徑多小于3cm、有完整的包膜、常有鈣化和衛(wèi)星病灶，粟粒性結(jié)核需要和彌漫性肺泡癌鑒別，粟粒性結(jié)核胸片上表現(xiàn)為病灶大小相等核分布均勻的粟粒和結(jié)節(jié)，常伴有發(fā)熱和全身中毒癥狀，而肺泡癌兩肺多為大小不等、分布不均的結(jié)節(jié)狀播散灶，且有進行性呼吸困難．治療治療方案：該患者為肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能顯示為中度阻塞性通氣功能障礙，不宜手術(shù)治療，應(yīng)選擇非手術(shù)的綜合治療方案。病例十三 慢性胃炎病史1．病史摘要：黃，女，62歲。主訴：反復(fù)性上腹隱痛6年。患者曾于6年前因進食過量出現(xiàn)上腹部脹痛，伴惡心，但無發(fā)燒、嘔吐及腹瀉等，自服中成藥后癥狀好轉(zhuǎn)；此后每當(dāng)飲食不慎時即出現(xiàn)上腹隱痛，感上腹部悶脹不適，癥狀時輕時重，有時伴噯氣、偶有胃灼熱感、反酸。患病以來，患者食欲尚可，無劇烈腹痛發(fā)作史，亦無嘔血、黑便及體重下降等癥狀。既往體健，無慢性肝炎、糖尿病和高血壓等疾病史，無腹部手術(shù)史，亦無特殊煙酒嗜好。2．病史分析：(1)對于腹痛病人必須認真采集病史，了解誘因的同時，重點強調(diào)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，緩解方式以及伴隨癥狀，初步判斷引起腹痛的臟器和病變性質(zhì)。(2)在采集病史時應(yīng)對一些常見病的癥狀進行鑒別，使下一步的體格檢查及輔助檢查更有目的性和側(cè)重點。如進食油膩食物后誘發(fā)的右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛向右肩背部放射，應(yīng)考慮膽囊炎和(或)膽結(jié)石；老年性腹痛患者，如有體重下降、嘔血或黑便，應(yīng)高度懷疑消化道腫瘤；反復(fù)發(fā)作的上腹部隱痛、灼痛、饑餓痛或夜間痛，且發(fā)作有一定周期性和節(jié)律性，則消化性潰瘍的可能性較大；如患者長期服用有損傷胃黏膜副作用的藥物史需懷疑藥物性胃炎。同時應(yīng)考慮是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否與腹部手術(shù)史有關(guān)。(3)病史特點：①病程遷延，腹痛反復(fù)發(fā)作。②腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且較輕，為隱痛。③伴有腹脹、噯氣、胃灼熱、反酸等消化道癥狀。體格檢查1．結(jié)果： T 36．6℃，P86次／分，R 18次／分，Bp 120／80mmHR。一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚、查體合作；全身皮膚無黃染、無淤斑、淤點和出血點；左鎖骨上淋巴結(jié)無腫大；瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；性界無擴大，心率86次／分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無腹壁靜脈怒張，無胃或腸蠕動波，劍突下偏左輕度壓痛，無反跳痛，膽囊區(qū)無壓痛，肝脾肋下未觸及，腹水征()，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，無血管雜音。2．體檢分析：(1)查體特點：僅有輕度左上腹壓痛，提示胃部疾病可能，但對疾病性質(zhì)的診斷還須進一步檢查。(2)該患者陽性體征僅有輕度左上腹壓痛，因此體檢時具有鑒別價值的陰性體征也很重要。如皮膚鞏膜黃染提示肝臟和膽囊疾病可能；而結(jié)膜蒼白，尤其是男性和老年病人，常由消化道慢性失血引起，則消化道腫瘤可能大；膽囊區(qū)壓痛提示膽囊疾病可能，如膽囊炎和膽結(jié)石等。這些體征陰性雖不能完全排除上述相關(guān)疾病，但可能性相對減少。輔助檢查1．結(jié)果：(1)胃鏡及活組織檢查：胃竇黏膜充血，不平，色澤紅白相間，以紅為主，可見散在出血點和少量糜爛面?；罱M織病檢提示淺表性胃竇炎。(2)幽門螺桿菌(Hp)檢測：胃鏡活檢標(biāo)本快速尿素酶和常規(guī)病檢均提示Hp陽性。(3)上消化道X線鋇餐檢查：胃竇黏膜粗糙，迂曲。(4)腹部B超檢查：肝、膽、胰、脾、腎大致正常。(5)心電圖大致正常。(6)胸部X片大致正常。(7)實驗室檢查：血常規(guī)：RBC 1012／L、Hb 123g／L，WBC 109／L、N 、L ；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：隱血試驗陰性；血生化：肝腎功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒標(biāo)志物和HCVRNA均陰性。2．輔助檢查分析：（1）該患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除膽囊疾病和肝臟疾病；胸部X線片和心電圖正常，提示其臨床表現(xiàn)可能與胃和十二指腸疾病有關(guān)。（2）上消化道X線鋇餐檢查示胃竇黏膜粗糙、迂曲，強烈提示慢性