【正文】 大，心律不整。 Ⅲ期：二十余年高血壓病史(170/100mmHg)；現(xiàn)在BP160/100mmHg。 ：咳嗽，發(fā)燒，左側(cè)肺有細(xì)小濕啰音。 進(jìn)一步檢查 、超聲心動(dòng)圖。 ，必要時(shí)胸部CT。 。 ,血K ，Na。 鑒別診斷 治療原則 ：合理應(yīng)用降血壓藥。 ：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。 ：控制感染等。 病例分析二十四病例摘要 女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月。1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA法)，TSH IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，46天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。 查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ176。腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征()。 診斷　 ：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí) 診斷依據(jù) ：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有TT4增高和他巴唑治療有效。 ①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫。 進(jìn)一步檢查 、TTSH和TGAb、TPOAb。 。 ?！　?+、Na+。 鑒別診斷 治療原則 。 ：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管。 ：低鹽、禁碘飲食和對癥處理。 病例分析二十五病例摘要 男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷。既往體?。簾o心肺疾疾患。 查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。 診斷 (血心包） (不能除外心包堵塞型)　 診斷依據(jù) BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快) 。 進(jìn)一步檢查 ：磷酸肌酸激酶同功酶(CPKMB)和酸脫氫酶。 。 。 (最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)。 鑒別診斷 :心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、T波改變,心律失常,CPKMB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變。 ：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見?？焖傩菘怂劳觥?：進(jìn)行性出血，快速死亡。 、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診。 治療原則 ，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2。 ，心包引流。　　 (CVP16cmH2O)以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)。　　 。 病例分析二十六病例摘要 男性，35歲，主因寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰1小時(shí)入院?；颊吡苡旰蟪霈F(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，體溫最高達(dá)410C，伴咳嗽、咳痰、頭痛、乏力，周身酸痛，食欲不振。 體格檢查：T400C，P115次／分，R34次／分，BPl5／10kPa，急性病容，面色潮紅，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，口唇發(fā)紺。右上肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕羅音。心率120次／分，心律整齊，心尖部可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音，較柔和。 輔助檢查：X線：肺部有大片密度增高陰影。 診斷 肺炎球菌肺炎 診斷依據(jù) ； ——高熱寒戰(zhàn)； ：呼吸急迫，鼻翼扇動(dòng)，口唇發(fā)紺、右上肺叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕羅音； ：食欲減退； 。 下一步需做的檢查 血常規(guī)、痰細(xì)菌學(xué)檢查。 主要鑒別診斷 肺結(jié)核；其它病原體引起的肺炎；急性肺膿腫；肺癌；肺血栓栓塞癥；非感染性肺部浸潤。 治療措施 抗菌、支持治療、處理并發(fā)癥。 病例分析二十七病例摘要 女性，70歲，主因高熱、咳嗽、咳膿痰6天入院。2周前牙痛，右頜中度腫脹。未治療。6天來高熱，℃，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐漸增多，呈黃膿痰有臭味。 體格檢查：T390C，P105次／分，R28次／分，BPl4／10kPa，急性病容，面色潮紅，呼吸急促，左上肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕羅音。心率105次／分，心律整齊，未聞及雜音。 輔助檢查：血常規(guī)WBC22109/L，中性粒細(xì)胞92%。X線胸片：左上肺大片濃密陰影，內(nèi)有33cm空洞及液平。 診斷 肺膿腫 診斷依據(jù) 1．突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。 2．左上肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕羅音。 3．X線胸片左上肺大片濃密陰影，內(nèi)有空洞及液平。 4．感染血象。 下一步需做的檢查 痰細(xì)菌學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查。 鑒別診斷 細(xì)菌性肺炎；空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染；支氣管肺癌；肺囊腫繼發(fā)感染。 治療措施 抗菌藥物治療、膿液引流。 病例分析二十八病例摘要 男性，52歲，主因反復(fù)咳嗽、咯膿痰、咯血10余年，加重1周入院?；颊?0余年反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯大量膿痰，有時(shí)咯整口鮮血，經(jīng)治療后可以好轉(zhuǎn)。1周前上述癥狀再次出現(xiàn)。 體格檢查：T ，P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,神志清，雙肺可聞及局限性粗濕啰音。心率86次/分，律齊，無雜音。肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。 輔助檢查：X線胸片：雙下肺可見卷發(fā)樣陰影。 診斷 支氣管擴(kuò)張 診斷依據(jù) 1．反復(fù)咯膿痰、咯血史。 2．雙肺可聞及局限性粗濕啰音。 3．X線胸片雙下肺可見卷發(fā)樣陰影。 下一步需做的檢查 支氣管造影和肺部CT。 鑒別診斷 慢性支氣管炎；肺膿腫；肺結(jié)核；先天性肺囊腫；支氣管肺癌。 治療措施 保持呼吸道通暢：控制感染；手術(shù)治療；咯血處理。 病例分析二十九病例摘要 男性，67歲，主因咳嗽，咳痰10年，伴活動(dòng)后氣短3年，加重1周入院。患者10年前每于受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰。3年前出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，逐漸加重。1周前受涼后出現(xiàn)上述癥狀加重。吸咽30余年。 體格檢查：T ，P90次/分,R24次/分,Bp120/80mmHg,神志清，桶狀胸，雙肺叩過清音，可聞及干濕性羅音。心率90次/分，律齊，無雜音。肝肋下未觸及，雙下肢無水腫。 輔助檢查：X線胸片：肺紋理增粗、紊亂。 診斷 慢性阻塞性肺疾病 診斷依據(jù) 1．咳嗽，咳痰10年，伴活動(dòng)后氣短3年。 2．吸咽30余年。 3．雙肺叩過清音，可聞及干濕性羅音。 4．X線胸片：肺紋理增粗、紊亂。 下一步需做的檢查 肺功能檢測和痰細(xì)菌學(xué)檢查。 鑒別診斷 支氣管哮喘；肺結(jié)核；支氣管肺癌；支氣管擴(kuò)張。 治療措施 支氣管擴(kuò)張藥物 ；控制感染；氧療；糖皮質(zhì)激素。 病例分析三十病例摘要 女性，20歲。主因喘息、呼吸困難發(fā)作10小時(shí)入院?；颊?0小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)喘息，呼吸困難。經(jīng)休息可以緩解。過去有類似發(fā)作史。 體格檢查：T ，P120次/分,R32次/分,Bp130/80mmHg,神志清，精神差，發(fā)紺，雙肺滿布哮鳴音，心率120次/分，律齊，無異常心音、雜音。肝肋下未觸及，雙下肢無水腫。 輔助檢查：血液常規(guī)檢查：嗜酸粒細(xì)胞增高。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：，PaCO230mmHg，PaO280mmHg。 診斷 支氣管哮喘急性發(fā)作 診斷依據(jù) 1．青年女性。 2．喘息、呼吸困難反復(fù)發(fā)作。 3．查體：發(fā)紺，雙肺滿布哮鳴音。 4．無異常心音、雜音、肝脾不大，雙下肢無水腫。 5．血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示呼吸性堿中毒，血液常規(guī)檢查：嗜酸粒細(xì)胞增高。 下一步需做的檢查 支氣管激發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)。 鑒別診斷 心源性哮喘，風(fēng)濕性心臟病，喘息型慢性支氣管炎，支氣管肺癌，變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤。 治療措施 脫離變應(yīng)原，支氣管舒張藥物，糖皮質(zhì)激素，支持治療。 病例分析三十一病例摘要 男，70歲，以加重5天之主訴入院。30年前開始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明顯，6年前出現(xiàn)氣短，2年前感心悸，間斷下肢浮腫，5天前加重，并發(fā)熱。有吸煙史30年，每日30支。 體格檢查：，P120次/分，R28次/分，,口唇發(fā)紺，球結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，桶狀胸，語顫減弱，叩呈過清音，聽診兩肺呼吸音低，呼氣延長，可聞及干濕羅音，心率120次/分，心界向左擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)， P2亢進(jìn)，肝大肋下3cm,肝頸回流征陽性，雙下肢指凹性水腫。 輔助檢查：胸片：右下肺動(dòng)脈橫徑：20mm，肺動(dòng)脈段：6mm，肺動(dòng)脈圓錐高度：10mm，右心室擴(kuò)大。心電圖：①肺性P波。②電軸＋110o。③RV1+SV5=。④重度順鐘向轉(zhuǎn)位。 診斷 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 慢性肺源性心臟病 診斷依據(jù) 1．咳痰30年，氣短6年，下肢浮腫2年。 2．口唇發(fā)紺，球結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，桶狀胸，語顫減弱，叩呈過清音，聽診兩肺呼吸音低，呼氣延長，可聞及干濕羅音，心界向左擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)， P2亢進(jìn)，肝大肋下3cm,肝頸回流征陽性，雙下肢指凹性水腫。 3．心電圖：肺性P波、電軸＋110o、RV1+SV5=、重度順鐘向轉(zhuǎn)。 4．胸片：右下肺動(dòng)脈橫徑：20mm，肺動(dòng)脈段：6mm，肺動(dòng)脈圓錐高度：10mm，右心室擴(kuò)大。 下一步需做的檢查 血?dú)夥治?、心臟彩超、電解質(zhì)和痰細(xì)菌學(xué)檢查。 鑒別診斷 冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病。 治療措施 氧療，抗感染，止咳，祛痰，解痙，必要時(shí)用小劑量強(qiáng)心、利尿劑、擴(kuò)血管，糾正酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥。