【正文】 傷口消毒：用75％酒精棉球，自傷口處向周圍消毒，必要時還可用雙氧水清洗。（3分）? 止血：用消毒紗布壓迫止血，再用一塊或二塊紗布或棉墊覆蓋傷口。（3分） ⑶三角巾包扎（9分）? 將三角巾疊成3指寬帶狀，放于下頜傷口敷料處。（3分）? 兩手將帶巾兩底角分別經耳部向上提，長的一端繞頭頂與短的一端在顳部交叉成十字。（3分）（提問）用繃帶包扎的方法：? 一手持繃帶放于下頜傷口敷料處托住敷料，? 一手將繃帶經耳部、顳部向上經頭頂，? 環(huán)繞至另一側經顳部、耳部至下頜，如反復綁扎4至5圈，? 當繃帶繞至顳部時進行反折，? 使繃帶成水平環(huán)繞，經額、顳、耳部、枕部，如此環(huán)繞包扎4至5圈固定。車禍右小腿開放性骨折（半污染傷口）現(xiàn)場開放性傷口的止血包扎及急救處理 （1）（在醫(yī)學模擬人上操作）（提示：應先準備急救物品）(20分)(1)急救箱準備（2分）? 消毒器械：消毒鉗；? 消毒物品：雙氧水、75%酒精、外用生理鹽水；? 縫合器械（縫合包）：持針器、鑷子、縫合線、剪刀、消毒紗布、棉墊；? 固定用品：繃帶、膠布、夾板。? 止血器械：止血帶。 (2) 傷口處理，清洗去污（5分）? 測生命征：BP、P、R。? 暴露右腿? 除去傷口周圍污垢油臟物，? 用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，? 消毒或用雙氧水反復清洗。 (3) 止血（5分）? 在右大腿中、下1/3交界處，? 用止血帶結扎止血，? 松緊度以停止出血、遠端(足背)摸不到足背動脈搏動為宜。 (4)夾板固定，操作正確（5分）? 夾板長度超過膝關節(jié)，? 上端固定至大腿，? 下端固定至踝關節(jié)及足底。? 膝關節(jié)、踝關節(jié)處墊以敷料? 再以繃帶捆扎。? 也可將患者兩腿并攏用繃帶捆扎之(簡易固定法)。 (5)提問：止血帶一般應多少時間放松一次?止血帶結扎時間最長不得超過多少小時? (3分)? 一般應每小時放松一次，? 每次放松1至2分鐘，? 再次上止血帶。? 止血帶結扎時間最長不超過5小時。 刀刺傷（清潔傷口） 實施擴創(chuàng)和縫合傷口? 左前臂伸側約有4厘米長創(chuàng)傷，需作擴創(chuàng)止血．縫合術 ? 在醫(yī)學模擬人上操作，? 提示：應先準備和檢查操作所需物品，以皮膚代用品進行縫合 (20分) (1)準備工作（2分）? 消毒器械：消毒鉗；? 消毒物品：雙氧水、75%酒精、外用生理鹽水；? 縫合器械（縫合包）：持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、消毒紗布、棉墊、引流條或橡皮膜， ；? 固定用品：繃帶、膠布、夾板、三角巾、止血帶。 (2)戴無菌手套（5分） 打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5 指插入戴好。(2 分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分） (3)清洗去污，傷口處理（5分）? 除去傷口周圍污垢油臟物，? 用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，? 消毒傷口，? 必要時可擴大傷口，? 再用雙氧水反復清洗、止血。 (4)縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（6分）；? 需縫合4針，用持針器打結（助手幫助剪線）。? 如果出現(xiàn)假結或滑結不能得分。 (5)縫合后傷口處理（5分）；? 用75%酒精在已縫合傷口上消毒一次，? 再以無菌紗布或棉墊復蓋傷口，? 膠布固定。右尺骨開放性骨折（污染傷口） ，病人已麻醉 ，實施擴創(chuàng)和縫合傷口(1)(1)準備工作（3分）? 消毒器械：消毒鉗；? 消毒物品：雙氧水、75%酒精、外用生理鹽水；? 縫合物品（縫合包）：持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、消毒紗布、棉墊；? 固定用品：繃帶、膠布、夾板、止血帶。 (2)戴無菌手套（5分）? 打開手套包，? 取出手套．? 左手捏住手套反折處．? 右手對準手套5指插入戴好。(2分)? 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處 ，? 左手順勢戴好手套。（3分） (3)清洗去污，傷口處理（6分）? 測血壓；? 暴露右腿，除去傷口周圍污垢油臟物，? 用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。（2分）? 消毒傷口：以傷口為中心向周圍消毒至整個前臂。（2分）? 切去失去活力組織，必要時可擴大傷口，? 再用雙氧水反復清洗、? 壓迫止血。（2分） (4)止血(5) 縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（6分）? 縫合方法正確。（2分）? 用持針器打4個外科結（助手幫助剪線，每針計1分，出現(xiàn)假結或滑結不能得分）。（4分）? （復位、石膏固定操作，本題不考）清潔傷口換藥（在醫(yī)學模擬人進行操作）(1)取、開換藥包正確（4分） 換藥包物品準備：? 無菌治療碗兩個(盛無菌敷料)；? 彎盤一個(放污染敷料)；? 鑷子兩把、剪刀一把；? 備酒精棉球、棉球、紗布、引流條、生理鹽水、? 膠布等。 (2)傷口處理正確（5分）；? 先用手取下外層敷料（不用鑷子），? 再用鑷子取下內層敷料，? 與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去。 (3)覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（3分）； 覆蓋傷口緣35cm,膠布粘貼方向與身體皮紋平行。(4)整個換藥過程操作流暢正確（3分）。 慢性潰瘍傷口換藥（1）(1)取、開換藥包正確（4分） 換藥包物品準備：? 無菌治療碗兩個(盛無菌敷料)；? 彎盤一個(放污染敷料)；? 鑷子兩把、剪刀一把；? 備酒精棉球、棉球、紗布、引流條、生理鹽水、凡士林紗布? 膠布等。 (2)傷口處理正確（5分）；? 先用手取下外層敷料（不用鑷子），? 再用鑷子取下內層敷料，? 與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去。? 鹽水棉球洗傷口；? 消毒傷口周圍皮膚；? 肉芽組織修整；? 凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面；? 紗布覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎。 (3)覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（3分）； 覆蓋傷口緣35cm,膠布粘貼方向與身體皮紋平行。(4)整個換藥過程操作流暢正確（3分）。 (5)提問：對高出傷口的肉芽組織如何處理？ 高滲鹽水外敷、剪刀修整，加壓包扎。污染傷口換藥（在醫(yī)學模擬人進行操作）右乳頭下方膿腫，切開引流 (1)準備工作（3分）； 換藥包物品準備：? 無菌治療碗兩個(盛無菌敷料)；? 彎盤一個(放污染敷料)；? 鑷子兩把、剪刀一把；? 備酒精棉球、棉球、紗布、引流條、生理鹽水、? 膠布等。 (2) 傷口處理正確（6分）? 先用手取下外層敷料（不用鑷子），? 再用鑷子取下內層敷料。(或用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸敷料、取敷料；一把鑷于鑷酒精棉球清潔傷口和周圍皮膚)。? 若傷口有分泌物則用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物，? 分泌物較多，且創(chuàng)面較深時，用生理鹽水沖洗后放入引流條。 (3)覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（3分）；? 用消毒凡士林紗布覆蓋傷口，? 加棉墊覆蓋至傷口緣35cm? 或紗布包扎固定。 (4)整個換藥過程操作流暢正確（3分）。被埋在地里的利器劃破右足底，曾來院擴創(chuàng)包扎，注射破傷風抗毒素。特殊污染傷口換藥（在醫(yī)學模擬人進行操作）(1)取、開換藥包正確（防止污染包內物品）（2分）； (2)戴無菌手套（5分）。打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分） (3)傷口處理正確（9分）清除壞死組織，使傷口暴露，引流通暢。（3分）用3%雙氧水沖洗，直至傷口深處。（3分）1：5000高錳酸鉀液浸濕敷料蓋住傷口。（3分） (4)復蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（3分）；(5)提問：為什么一定要用雙氧水消毒沖洗？（2分） 因為疑有破傷風桿菌感染，破傷風桿菌是厭氧菌，用雙氧水消毒可以殺滅破傷風桿菌。 神 經 系 統(tǒng) 查 體肖巖臨 床 場 景n 當你面對一位在街上突然暈倒的病人 他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？n 當你面對一位感到下肢麻木無力的病人 他是脊髓疾病還是骨關節(jié)疾??？n 當你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人 是應該去看消化科？ 還是應該做腦CT ? 還是應該立即脫水降顱壓處理？ 本堂課的目的? 講述神經系統(tǒng)檢查每一步應該怎么操作。? 每一項檢查的臨床意義。需要的器具神經查體的格式 n 意識狀態(tài) n 顱神經n 運動系統(tǒng)檢查 n 感覺系統(tǒng)檢查 n 反射系統(tǒng)檢查一. 意識狀態(tài)檢查 n 清醒度和注意力n 定向力n 記憶力 n 語言功能 n 計算力1. 清醒度和注意力清醒度：對刺激的反應能力 注意力: 正數(shù)6位數(shù) 倒數(shù)4位數(shù) (538792)2. 定向力時間、地點、人物定向力 紀錄方法:人物: “他是醫(yī)生” 地點: “在醫(yī)院”但不知道在那家醫(yī)院時間: “2004年……” 但不知幾月幾日 3. 記憶力 近記憶: 首先告訴患者3個東西，請其記住，3~5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）遠記憶: 詢問他個人重大生活事件的發(fā)生時間 (如結婚時間、大兒子出生日期)4. 語言功能Broca’s 失語 (運動性失語） 不能表達，可以理解Wernicke‘s 失語 (感覺性失語) 可以表達，不能理解混合性失語 不能表達，不能理解顱神經I – 嗅神經讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別. n 禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內三叉神經痛覺纖維 n 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經II – 視神經n 視力 n 視野n 眼底檢查III – 動眼神經n 觀察是否有上瞼下垂 n 眼球各向運動n 瞳孔光反射 (直接、間接光反射)n 瞳孔調節(jié)反射、輻湊反射 IV – 滑車神經檢查眼外肌活(向內下運動 )VI – 外展神經檢查眼外肌活動(向外運動)V – 三叉神經n 檢查顳肌和咀嚼肌力量 n 檢查三個分支區(qū)域的痛覺 n 檢查角膜反射VII – 面神經n 觀察是否存在口角歪斜 n 叫病人做下列動作:u 瞼裂以上的面部表情肌由雙側上運動神經元支配u 因此諸如腦卒中等上運動神經元損害時引起對側瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。u 而諸如面神經炎等下運動神經元損害時引起整個對側表情肌麻痹。VIII – 聽神經n 聽力檢查 n Weber 試驗n Rinne 試驗IX – 舌咽神經 X – 迷走神經n 患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？n 讓患者作吞咽動作n 讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。 n 測咽反射 XI – 副神經n 抵抗阻力聳肩n 抵抗阻力轉頭XII – 舌下神經n 觀察患者是否有構音障礙n 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜三. 運動系統(tǒng)檢查n 觀察n 不自主運動 n 患者的姿勢n 是否有肌肉萎縮 n 步態(tài)2. 肌張力n 囑患者放松 n 伸、屈患者的腕、肘、肩關節(jié) n 伸、屈患者的膝、踝關節(jié). n 正常被動活動關節(jié)時，一直存在適當?shù)淖枇?，為正常肌張力。觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。肌張力增高 類型 病灶定位折刀樣 上運動神經元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣 基 底 節(jié)(錐體外系統(tǒng))n 肌 力n 囑患者抵抗阻力活 動肌肉，檢查肌力。 n 檢查時需雙側對比。 n 肌力分級從0~5級。 肌力分級分級描述0/5無肌纖維活動1/5有肌肉活動，無關節(jié)運動2/5有關節(jié)運動， 但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力4. 共濟運動n 快速輪替運動n 指鼻試驗n 跟膝脛試驗n 昂 伯 氏 征共濟失調類型 定位肢體共濟失調 小腦半球及其(指鼻試驗、輪替運動) 聯(lián)系通路軀干共濟失調 小腦蚓部及其(昂伯氏征) 聯(lián)系通路四. 感覺系統(tǒng)檢查檢查原則n 每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 n 檢查過程中始終要求患者閉上眼睛 n 左右對比n 肢體近端和遠端對比 n 檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍1. 淺感覺n 痛覺 n 溫度覺n 輕觸覺 2. 位置覺n 握住病人大腳趾的兩側，并上下活動.n 分別演示上、下的位置 n 囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下。3. 振動覺n 將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關節(jié)處。n 讓病人判斷是否有振動感。 n 如果出現(xiàn)感覺突然變化的 感覺平面時特別注意,因為這往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。感覺平面五. 反射系統(tǒng)檢查檢查原則n 檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。n 腱反射的強度和敲擊的力量有關，因此敲擊力量要適中。 n 病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉移注意力，有利于順利引出腱反射。 n 紀錄時用0~4個 + 描述