【正文】 。本制度由制訂之日起執(zhí)行。瀘醫(yī)附屬中醫(yī)醫(yī)院臨床醫(yī)師用血評價及公示制度為了進一步加強醫(yī)院臨床用血的管理，促進更加科學、安全、合理的臨床用血，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法，特制訂本制度。臨床醫(yī)師向輸血科提交輸血申請前應(yīng)嚴格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及其附件要求進行患者輸血適應(yīng)癥的評估。輸血后，臨床醫(yī)師要根據(jù)患者輸血后較輸血前有無療效或有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生給予輸血治療后療效評價。如有輸血不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)嚴格按照輸血不良反應(yīng)處理程序進行。醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。質(zhì)控辦每月組織一次臨床用血專項檢查，檢查內(nèi)容包含輸血前評估、輸血后評價，其主要內(nèi)容有：1）、《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范； 2）、輸血前是否有免疫學檢查； 3）、輸血前患者是否簽寫《輸血治療同意書》；4）、是否有相關(guān)實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；5）、用血申請是否按用血申請分級管理制度，大量用血是否有審批；6）、是否有患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況；質(zhì)控辦每月將檢查結(jié)果在全院通報，并由醫(yī)院制定相應(yīng)的獎懲措施，納入科室和個人的績效考核。本制度由制訂之日起執(zhí)行。自體輸血管理制度自體輸血是指采集病人體內(nèi)血或回收手術(shù)或創(chuàng)傷失血再回輸給同一病人，即獻血者與受血者為同一個體。自體輸血的類型包括：①預存式自體輸血；②稀釋式自體輸血；③圍手術(shù)期回收式自體輸血。它們可以單獨使用，但聯(lián)合應(yīng)用者愈來愈多。1　預存式自體輸血　　預存式自體輸血又稱擇期手術(shù)自體血預采或術(shù)前自體獻血，是在擇期手術(shù)前數(shù)天至數(shù)周之內(nèi)，一次或分次抽取一定量的自體血，存儲于血庫，留待手術(shù)中或術(shù)后輸回體內(nèi)，故而又稱自體血庫。此項技術(shù)旨在于避免輸血傳播性疾病，同時尚可解決血源不足或血型特殊而難以找到同型血的困難。適應(yīng)證：①各手術(shù)科室的大、中型手術(shù)，按應(yīng)用的多少依次為矯形、心臟大血管、婦產(chǎn)、普外、泌外、腦外和頜面外科等手術(shù)病人。②病人年齡無限制，一般為16～65歲，但報道中最高年齡達83歲，60歲以上者占25%，對兒童取決于能否合作及有否足夠大的靜脈通路。最小年齡7歲，體重25kg。③血色素110g／L以上，血細胞比容35%以上。④稀有血型或以往有過嚴重輸血反應(yīng)的病人。⑤進行血型鑒定和交叉配血困難時。　　擇期手術(shù)自體血預采需要外科醫(yī)生與血庫醫(yī)生共同制定方案和協(xié)作進行，預先估計術(shù)中可能失血量，以便確定預采血量和貯存方法。采血前進行常規(guī)化驗檢查，結(jié)果應(yīng)在正常范圍。每次最高采血量為總血量的10%～15%，一般為自體血容量的12%，約200～350ml，Hct下降約2%。采血后平臥休息數(shù)小時，口服糖鹽水500～1000ml。有明顯不適表現(xiàn)者靜滴平衡鹽液或生理鹽水，輸液量一般為采血量的2～3倍。下次采血時間間隔為2～7天。采血期間可口服鐵劑(硫酸亞鐵，3／日)。采出的血液混入CPD－A保養(yǎng)液中存于血庫，可液狀全血保存，4℃，35～45天之內(nèi)，或分離成紅細胞和血漿后分別保存。若因故延期手術(shù)，可用蛙跳法(leap frog)采血，即輸回保存較久的血，然后再采血。2　稀釋式自體輸血　　圍手術(shù)期血液稀釋自體輸血又稱急性術(shù)前限量正容血液稀釋，常簡稱術(shù)中血液稀釋法，是在麻醉誘導之前或之后，手術(shù)開始之前，抽取一定量的血液，同時補充晶體液和膠體液以保持血容量恒定和氧輸送量不減，術(shù)中待止血完畢后再輸回體內(nèi)。適應(yīng)證：應(yīng)用最多者是心臟直視手術(shù)，以及大血管手術(shù)，其次是矯形外科手術(shù)和其他大手術(shù)。術(shù)前Hct＞36%，Hb＞120g／L，尤其適用于有紅細胞增多癥者。采血方案：放血前應(yīng)做好準備，包括動、靜脈壓和心電圖的嚴密監(jiān)測，開放足夠的靜脈輸液通路以保證在放血全程中維持血容量。放血途徑可從動脈或中心靜脈插管，根據(jù)各自的習慣選用，要控制好放血速度及抗凝劑的摻入。成人放血600～1200ml，兒童可按10ml／kg，明顯紅細胞增多癥者(紫紺型先心病)可按15～20ml／kg計算，約占全身總血容量的20%～30%。放血同時靜脈輸入晶體液(乳酸林格氏液、平衡鹽液)或／和膠體液(白蛋白、血漿、706代血漿)，放全血1ml，輸入晶體和膠體液分別為3ml和1ml。稀釋后的體內(nèi)Hct在30%左右，不低于27%(稱為限量稀釋)。放出的血可室溫保存達8h，低溫保存達24h。術(shù)中止血完畢以后將放血回輸。對于一般手術(shù)病人，只要術(shù)后Hct維持在28%～30%，可以耐受，但Hct＜28%時應(yīng)輸庫血?！　⌒g(shù)中適量的血液稀釋可使心排出量增加，全血粘度和循環(huán)阻力降低，全身和局部的血流增加，氧離曲線右移使Hb和O2親和力下降，組織氧攝取量增加，且不影響血液凝固，也不影響組織氧合。Hct 25%～30%為中度血液稀釋，不低于30%為輕度稀釋，低于20%為極重度稀釋。據(jù)研究，Hct 30%時氧輸送最好。同時，由于血液稀釋，術(shù)中失血中紅細胞丟失相對減少，血液的有形成份破壞也相對減少。抽取的自體血中含有正常質(zhì)和量的凝血因子，存放時間短，極少破壞，回輸以后有利于凝血機能的恢復和止血，術(shù)后失血減少。從而，可避免或減少輸同種血，避免或減少輸血傳播性疾病等并發(fā)癥以及因交叉配血和輸血中的失誤所引起的事故。3　回收式自體輸血　　圍手術(shù)期血液回收再輸包括術(shù)中、術(shù)后和創(chuàng)傷出血回收利用。按照紅細胞回收處理方式可分為紅細胞洗滌和非洗滌式兩種。非洗滌式僅限于心臟血管破裂或脾破裂急性出血或外傷性大出血的急救；若出血中混入雜質(zhì)、時間較長或發(fā)生溶血、可疑為污染，直接回輸會使血壓下降、DIC或感染的危險，故而，一般均主張采用洗滌回收式自體輸血?！　⌒g(shù)中自體輸血或術(shù)中血液回收利用，是自體輸血中應(yīng)用最早的一種類型，尤其近10余年來，臨床和實驗研究進展較快，技術(shù)設(shè)備有較大的改進，適應(yīng)證范圍不斷擴大，大組報道增多。創(chuàng)傷出血急救采用回收式自體輸血最早開始于血胸血回輸，以后推廣，在急診醫(yī)學中應(yīng)用日漸增多，不但節(jié)約庫血，更重要的是爭取搶救時機盡早補充失血，尤其在血源緊缺的邊遠地區(qū)或野戰(zhàn)條件下，已被公認為是具有重要價值的急救手段。回收式自體輸血的適應(yīng)證：(1)選擇性大中型手術(shù)：①心臟直視手術(shù)；②胸腹部主動脈瘤；③骨科手術(shù)，如脊柱融合術(shù)、哈氏棒成形術(shù)、全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、椎板切除術(shù)等；④普外手術(shù)，如巨脾切除術(shù)、門腔靜脈分流術(shù)；⑤其他，如婦產(chǎn)科、腦外科大中型手術(shù)。(2)器官(心、肝、腎)移植術(shù)，用血量大，是最強適應(yīng)證。(3)創(chuàng)傷：①鈍性傷或貫穿傷所致血胸或心血管外傷性出血；②創(chuàng)傷性腹腔內(nèi)出血，如脾破裂、腸系膜血管破裂等；③創(chuàng)傷骨科手術(shù)，以脊柱手術(shù)中應(yīng)用最多?！　⌒呐K直視手術(shù)后均有血液丟失問題。將心包和縱隔引流的血液回輸給病人，可使術(shù)后同種輸血減少50%～100%。在術(shù)后4h內(nèi)引流量超過250ml者可回輸，量少者和4h以后者棄用，最多也不能超過術(shù)后12～18h?！　鹘y(tǒng)認為異體輸血是有效和安全的治療，很少危險。但是，隨著對異體輸血傳播感染性和免疫性疾病、降低機體免疫力并可引起多種不良反應(yīng)的認識越來越深入，傳統(tǒng)觀念受到了沖擊。外科醫(yī)生對此沖擊的反應(yīng)是：重新評估輸血指征、增加自體輸血的應(yīng)用、改革手術(shù)技術(shù)以減少血液丟失、以及應(yīng)用多種藥物來減少輸血的需要。目前的方針是：外科病人應(yīng)盡量避免輸異體血以增加安全和改善近期和長遠療效［12］?！　鴥?nèi)自體輸血推廣應(yīng)用緩慢的原因：①病人和醫(yī)生均對同種輸血可能帶來的危險性和并發(fā) 癥認識不足；②術(shù)前預采血和術(shù)中術(shù)后回收血均未形成常規(guī)工作，職責不明，需要付出“額外”勞動；③自體輸血需要血庫、外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、手術(shù)室護士等通力合作，必須有行政部門出面組織和啟動；④開展自體輸血研究和推廣需要人力和物力支持，對病人收費還存在收費規(guī)定問題；⑤我國有的地區(qū)血源不緊張，自體輸血開展更受限制?！　”韧N輸血歷史早百余年的自體輸血，已從急救所需的生命支持(life－sustaining）措施擴大至又可解決血源緊缺的措施，發(fā)展到目前，主要為了避免同種輸血傳播可怕的致命性的感染性或免疫性疾病的危險性，正在逐漸成為外科常規(guī)技術(shù)。同時，自體輸血也可避免同種輸血引起機體抵抗力降低和多種不良反應(yīng)，從而改善急救和治療質(zhì)量，維護生命質(zhì)量。自體輸血不但是極有價值的臨床實用技術(shù)，是醫(yī)學科學的一大進步，也是醫(yī)學發(fā)展的趨勢，是人類文明的表現(xiàn)。