【正文】 瀘醫(yī)附屬中醫(yī)醫(yī)院輸血科臨床輸血管理手冊目錄編號：LYZYLABSX004版本/修訂號：1/0第 2 頁 共41 頁臨床輸血管理手冊第A版編號：LYZYLABSX001023編制： 審核： 批準(zhǔn)： 生效日期：2012年8月1日 起 草 人操 作 人批 準(zhǔn) 人生效日期趙容趙容、嚴(yán)小平、莫麗、王基策等劉遠(yuǎn)程20120801目錄目錄 2修訂頁 3臨床輸血管理總則 4輸血管理三統(tǒng)一 5臨床輸血申請、登記、審批制度 6受血者血樣采集與送檢制度 8輸血科血液發(fā)放和輸血核對制度 9臨床輸血制度 10滿足臨床24小時用血管理辦法 12急診用血和“O”型異型輸血的規(guī)定和程序 13血液接收、儲存的規(guī)定及成分血輸血指南 14輸血管理 19輸血前檢驗(yàn)和核對制度 21配合性試驗(yàn)及血液成分的選擇 22輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和處理制度 23儲血室、儲血冰箱消毒和空氣培養(yǎng)制度規(guī)程 24血庫感染管理 25血庫工作制度 26血庫技術(shù)人員培訓(xùn)制度 27血庫資料保存制度 28血液標(biāo)本的保存制度 29血庫配血技術(shù)操作的復(fù)核制度 30血液報廢審批制度 31臨床輸血登記制度 32瀘醫(yī)附屬中醫(yī)醫(yī)院臨床用血申請管理制度 33臨床科室和醫(yī)師用血評價和公示制度 34自體輸血管理制度 35醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度 36 序號文件編號頁碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期1234567891011121314151617181920修訂頁臨床輸血管理總則 總則：醫(yī)院輸血管理委員會、輸血科主任對輸血方針、政策、試驗(yàn)技術(shù)實(shí)施的操作程序負(fù)責(zé)，它包括成份血液輸注的適應(yīng)證的決策、血液的儲存發(fā)放、實(shí)驗(yàn)試劑及方法的選擇。對血庫操作規(guī)程進(jìn)行全程監(jiān)控。做到“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源?！笔姑恳粋€工作過程和方法都有章可循，使過程和方法質(zhì)量有可靠保證。 我院臨床輸供血管理依據(jù)相關(guān)法律法規(guī):法律：《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《中華人民共和國傳染病防治法》法規(guī)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第6號 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號 《輸血技術(shù)規(guī)范的附件內(nèi)容》 《血液制品管理條例》 《醫(yī)療廢物處理條例》 《醫(yī)院感染管理規(guī)范》 《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》四川省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》的通知的通知：川衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]007號輸血管理三統(tǒng)一 為了保證全院臨床科室的用血需要，保障病人的身體健康，血庫為了更好地執(zhí)行有關(guān)的規(guī)定，特制定以下措施。希望臨床科室自覺配合好共同完成臨床輸血工作。 一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部及上級衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，臨床用血要實(shí)行“三統(tǒng)一”（統(tǒng)一血液管理、統(tǒng)一采血、統(tǒng)一供血），本院用血一律由輸血科到市中心血站提取，臨床任何科室不能自行或委托患者家屬向血站聯(lián)系拿血用血，輸血科和臨床科室也不得以任何理由自行采血、供血。如有親屬愿為病員互助獻(xiàn)血者，應(yīng)當(dāng)向輸血科申請備案，通過市中心血站采血，對血液進(jìn)行初檢、復(fù)檢并負(fù)責(zé)進(jìn)行血液調(diào)配。 二、認(rèn)真執(zhí)行用血申請和報批制度，臨床用血必須事先按規(guī)定對用血時間，血液品種、數(shù)量等提出申請，辦理有關(guān)用血手續(xù)。否則輸血科不保證及時供血（急診可先用，但三日內(nèi)要補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)）。 三、為了杜絕重大責(zé)任事故發(fā)生，送合血標(biāo)本、取血均由本院醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)培訓(xùn)的專職取血人員承擔(dān)，血庫工作人員要嚴(yán)格遵守血庫工作制度，并對此項要求做好解釋工作。臨床輸血申請、登記、審批制度一、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門（醫(yī)務(wù)科）或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案后方可用血，并將其記入病歷。二、臨床用血申請登記及報批程序申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫備血。ABO等常見血型至少應(yīng)提前一天向輸血科提出申請進(jìn)行預(yù)約（急診例外），RhD陰性血，新鮮濃縮血小板等特殊血液至少應(yīng)提前兩天進(jìn)行預(yù)約，不提申請和預(yù)約者，不保證血液及時供應(yīng)。凡手術(shù)出血在800ml以下，原則上不再增加供應(yīng)血液，血紅蛋白含量在100克/L以上，無特殊理由，不供給血液。凡血小板在50109/L以上，又無明顯出血傾向，原則上不供給濃縮血小板。109/L以上，不供給濃縮白細(xì)胞。以上4條標(biāo)準(zhǔn)由輸血科主任到臨床查看有關(guān)資料，靈活掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)具體情況進(jìn)行處理。凡需用血1600ML以上的非急診者，應(yīng)提前兩天向輸血科提出申請，并報醫(yī)務(wù)科審批，取得同意后，合理用血。臨床用血后輸血科應(yīng)將用血科室病人姓名、住院號及獻(xiàn)血員姓名、血型等數(shù)據(jù)做好相應(yīng)登記并按規(guī)定保存。凡不作登記者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均視為非法用血，并按醫(yī)院和科室相關(guān)制度處理。 三、術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)中自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等血液保護(hù)醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。 四、親友互相獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進(jìn)行動員，在輸血科（血庫）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)（室）無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。 五、患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科（血庫）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科（血庫）負(fù)責(zé)患者治療過程和監(jiān)護(hù)。 六、對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，盡量應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。若在緊急情況下的急診輸血，應(yīng)向患者或家屬講明情況并報醫(yī)院職能部門（醫(yī)務(wù)科）或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案后方可用血，并將其記入病歷。七、新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科（血庫）人員共同實(shí)施。 八、醫(yī)院輸血管理委員會會同醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦每季度抽查部分以上項目。受血者血樣采集與送檢制度 核對：確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和專用合血試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷。血樣采集要求：① 必需使用有批準(zhǔn)文號的一次性真空負(fù)壓采血管(藍(lán)頭管)；② 按采血管上的要求填寫受血者姓名、科室、床號、病歷號等資料；③ 采血3ML后立即顛倒混合八次防止血凝！④受血者的血標(biāo)本必需單獨(dú)用于合（配）血，不能用于其它檢驗(yàn)項目。 送檢：由本院醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項核對，由送檢人員在合血驗(yàn)收登記本上登記雙方簽字，明確責(zé)任。輸血科血液發(fā)放和輸血核對制度執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》如下規(guī)定。 第二十四