【正文】 ，納差，干嘔，手足心熱，大便干，舌紅，少津少苔，脈細(xì)數(shù)?！　≈畏ǎ航∑B(yǎng)陰，益胃止痛?！　》剿帲阂回灱搴仙炙幐什轀訙p。　　實(shí)證　　　　證候：胃脘脹痛，痛引兩脅，情志不遂而誘發(fā)或加重，噯氣，泛酸，口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦?！　≈畏ǎ菏韪卫須?，健脾和胃?！　》剿帲翰窈韪紊⒑衔迥ワ嬜蛹訙p。　　　　證候：胃脘灼熱疼痛，胸脅脹滿，泛酸，口苦口干，煩躁易怒，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)?！　≈畏ǎ呵逦感篃?，疏肝理氣。　　方藥：化肝煎合左金丸加減?！　　　∽C候：胃痛如刺，痛處固定，肢冷，汗出，有嘔血或黑便，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。　　治法：活血化瘀，通絡(luò)和胃?！　》剿帲夯罱j(luò)效靈丹合丹參飲加減　　細(xì)目三：胃癌　　西 醫(yī)：　　一、西醫(yī)病因病理　?。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機(jī)制　　　　 大量流行病學(xué)資料提示幽門螺桿菌感染是胃癌發(fā)病的危險因素?！　　　。孩俾晕s性胃炎；②惡性貧血；③胃息肉；④殘胃炎；⑤胃潰瘍；⑥巨大黏膜皺襞癥。　?。ǘ┎±怼　?半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門部?！　　　。?）早期胃癌 僅限于黏膜及黏膜下層。早期胃癌中直徑在5～1Omm者稱小胃癌，直徑5mm稱微小胃癌?！　。?）中晚期胃癌 也稱進(jìn)展期胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉(zhuǎn)移。有蕈傘型（或息肉樣型）、潰瘍型、潰瘍浸潤型、彌漫浸潤型?！　?根據(jù)腺體的形成及黏液分泌能力可分為管狀腺癌、黏液腺癌、髓樣癌和彌散型癌，根據(jù)分化程度可分為高分化癌、中分化癌、低分化癌，根據(jù)腫瘤起源分為腸型胃癌和彌漫型胃癌，而根據(jù)其生長方式可分為膨脹型和浸潤型?！　。ㄈ┺D(zhuǎn)移途徑　　主要有直接蔓延、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行播散、腹腔內(nèi)種植等?！　《⑴R床表現(xiàn)　?。ㄒ唬┌Y狀　　早期胃癌70%以上可毫無癥狀?！　「鶕?jù)發(fā)生機(jī)理可將晚期胃癌癥狀分為四個方面。　　 可見乏力、食欲不振、惡心、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、便秘、皮膚干燥和毛發(fā)脫落等?！　　⑾莱鲅?、穿孔等?！　?飽脹感，沉重感，以及厭食、疼痛、惡心、嘔吐等。　　 可出現(xiàn)腹水、肝大、黃疸等相應(yīng)癥狀?！　。ǘw征　　早期胃癌可無任何體征；　　中晚期癌的體征中以上腹壓痛最為常見。1／3患者可捫及上腹部腫塊，質(zhì)堅而不規(guī)則，可有壓痛?！　∑渌w征多由胃癌晚期或轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生，如左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。晚期可發(fā)熱，多呈惡病質(zhì)。　　胃癌的伴癌綜合征包括血栓性靜脈炎、黑棘病和皮肌炎，可有相應(yīng)的體征?！　。ㄈ┎l(fā)癥　　 約5%患者可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，偶為首發(fā)癥狀?！　?多見于起源于幽門和賁門的胃癌?！　?比良性潰瘍少見?！　　　∪?、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查　　 氣鋇雙重對比造影對診斷胃癌很有價值?！　?對胃癌尤其是早期胃癌的診斷價值很大?！　　∷摹⒃\斷與鑒別診斷　?。ㄒ唬┰\斷要點(diǎn)　?、?0歲以后開始出現(xiàn)中上腹不適或疼痛，無明顯節(jié)律性，并伴明顯食欲不振和消瘦者；　?、谥心暌陨匣颊?，出現(xiàn)不明原因貧血、消瘦和大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性者?！　、畚笣兓颊?，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療而癥狀仍無好轉(zhuǎn)者；　?、苈晕s性胃炎伴有腸上皮化生及輕度不典型增生，經(jīng)內(nèi)科治療無效者；　　⑤X線檢查顯示胃息肉直徑超過2cm者；　?。ǘ╄b別診斷　　胃癌需與胃潰瘍、胃內(nèi)單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、胃內(nèi)慢性炎癥相鑒別。鑒別診斷主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查?！　≈?醫(yī)：　　本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”、“反胃”、“積聚”等范疇。 　　一、中醫(yī)病因病機(jī)　　 飲食傷中，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰凝氣阻血瘀，發(fā)為本病。　　 憂思傷脾，聚濕生痰，郁怒傷肝，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)而致病。　　 久病耗傷正氣，正氣虧虛，或因年老體虛，或久病不愈，中氣不足，復(fù)因飲食及情志內(nèi)傷，使痰瘀互結(jié)，致成本病?！　〔∥辉谖?，與肝、脾、腎等臟關(guān)系密切。初期為痰氣瘀滯互結(jié)為患，以標(biāo)實(shí)為主；久則本虛標(biāo)實(shí)，本虛以胃陰虧虛、脾胃虛寒和脾腎陽虛為主，標(biāo)實(shí)為痰瘀互結(jié)。　　二、中醫(yī)辨證論治　　　　證候：胸膈或胃脘滿悶作脹或痛，或有吞咽哽噎不順，嘔吐痰涎,胃納減退，厭食肉食，苔白膩，脈弦滑?！　≈畏ǎ豪須饣?，消食散結(jié)。　　方藥：海藻玉壺湯加減。　　　　證候：胃脘痞滿，時時作痛，竄及兩脅，噯氣頻繁，或進(jìn)食發(fā)噎，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦?！　≈畏ǎ菏韪魏臀?，降逆止痛?！　》剿帲翰窈韪紊⒓訙p。　　　　證候：胃脘隱痛，綿綿不斷，喜按喜暖，食生冷痛劇，進(jìn)熱食則舒，時嘔清水，大便溏薄，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色無華，神疲肢涼，舌淡而胖，有齒痕，苔白滑潤，脈沉細(xì)或沉緩。　　治法：溫中散寒，健脾益氣?！　》剿帲豪碇袦纤木訙游丁！　　　∽C候：胃脘嘈雜灼熱，痞滿吞酸，食后痛脹，口干喜冷飲，五心燎熱，便結(jié)尿赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃糙或剝苔、無苔，脈細(xì)數(shù)?！　≈畏ǎ呵鍩岷臀福B(yǎng)陰潤燥?！　》剿帲河衽寮訙p。　　　　證候：脘痛劇烈，或向后背放射，痛處固定，拒按，上腹腫塊，肌膚甲錯，眼眶黯黑，舌質(zhì)紫暗或瘀斑，舌下脈絡(luò)紫脹，脈弦澀?！　≈畏ǎ豪須饣钛泩韵e?！　》剿帲弘跸轮痧鰷訙p。　　　　證候：脘膈痞悶，嘔吐痰涎，進(jìn)食發(fā)噎不利，口淡納呆，大便時結(jié)時溏，舌體胖大，有齒痕，苔白厚膩，脈滑。　　治法：燥濕健脾，消痰和胃?！　》剿帲洪_郁二陳湯加減?！　　　∽C候：神疲乏力，面色無華，少氣懶言，動則氣促，自汗，消瘦，舌苔薄白，舌質(zhì)淡白，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)無力或虛大無力?！　≈畏ǎ阂鏆怵B(yǎng)血，健脾和營。　　方藥：八珍湯加減?！　　玖?xí)題】　　，周期性上腹痛多年，近半年來疼痛無周期性規(guī)律，并漸消瘦。胃鏡見胃竇部有1個2cm，邊緣呈不規(guī)則隆起，質(zhì)脆易出血，應(yīng)首先考慮的是　　　　　　　　　　　　[答疑編號501069030102：針對該題提問]『正確答案』B　　，無節(jié)律性上腹部疼痛不適2月余，食欲不振，多次大便隱血試驗(yàn)均為陽性。為確診，應(yīng)做的檢查是　　　　　　　　　　　　[答疑編號501069030103：針對該題提問]『正確答案』C　　細(xì)目四：肝硬化　　西 醫(yī)：　　一、西醫(yī)病因病理　?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制　　 主要為乙型、丙型和丁型病毒重疊感染?！　　　　　。ǘ┎±恚杭傩∪~形成　　二、臨床表現(xiàn)　　（一）分期　　臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期?！　?癥狀輕，無特異性，可見倦怠乏力，食欲不振，厭食油膩，惡心嘔吐，右上腹不適或隱痛，腹脹，輕微腹瀉等癥狀。其中以乏力和食欲減退出現(xiàn)較早且突出?！　◇w征多不明顯。　　 主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)?！　。?）肝功能減退的臨床表現(xiàn) ①全身癥狀：一般情況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者臥床不起，皮膚粗糙，面色灰暗、黝黑，呈肝病面容，部分有不規(guī)則低熱和黃疸；　?、谙腊Y狀：常見食欲減退（最常見的癥狀），厭食，勉強(qiáng)進(jìn)食后上腹飽脹不適，惡心嘔吐；　　③出血傾向及貧血：患者輕者發(fā)生鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、皮膚紫癜等，重者可出現(xiàn)胃腸道黏膜彌漫性出血、尿血、皮膚廣泛出血等；　　④內(nèi)分泌紊亂：男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮等；女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。在上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和毛細(xì)血管擴(kuò)張；肝掌?；颊呙娌亢推渌┞恫课唬梢娖つw色素沉著?！　。?）門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)。①脾腫大；②側(cè)支循環(huán)的建立和開放；③腹水：腹水是肝硬化代償功能減退最突出體征，提示已屬失代償期?！　「斡不顾陌l(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，最基本因素是門靜脈高壓、肝功能障礙、血漿膠體滲透壓降低?！　。ǘ└闻K體征　　早期肝臟腫大，表面光滑，質(zhì)地中等；晚期縮小、堅硬，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，一般無壓痛，但當(dāng)肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時可有壓痛及叩擊痛?！　。ㄈ┎l(fā)癥　　 是肝硬化最常見的并發(fā)癥，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病?！　?是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥?！　　　?10%～25%的肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生?！　　　??！　∪?、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查　　 脾功能亢進(jìn)時，白細(xì)胞及血小板計數(shù)均減少?！　?失代償期有時可有蛋白及管型和血尿。有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加?！　　　。?）血清酶學(xué)試驗(yàn)： ①血清氨基轉(zhuǎn)移酶：以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高較顯著；　?、谙佘彰摪泵福ˋDA）：失代償期可升高；　?、勰憠A酯酶（ChE）：失代償期活力下降；　?、苣冈瓡r間：失代償期則有不同程度延長?！　。?）失代償期血清膽紅素半數(shù)以上增高，有活動性肝炎或膽管阻塞時，直接膽紅素可以增高；A／G降低或倒置?！　。?）肝纖維化血清學(xué)檢測 血清Ⅲ前膠原肽（PⅢP）、透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅳ型膠原濃度增高。　　 腹水呈淡黃色漏出液，外觀透明。如并發(fā)腹膜炎時，比重增高，一般。　　 細(xì)胞免疫檢查約半數(shù)以上患者的T淋巴細(xì)胞降低。體液免疫顯示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常與γ球蛋白的升高相平行。病因?yàn)椴《拘愿窝渍?，有關(guān)肝炎病毒標(biāo)記呈陽性反應(yīng)。　　 X線、CT和MRI、B型超聲波、彩色多普勒檢查均有助于診斷?！　　　?有確診的價值，可以了解肝硬化的組織學(xué)類型、肝細(xì)胞損害和結(jié)締組織形成的程度，有助于決定治療和判斷預(yù)后?！　∷?、診斷與鑒別診斷　?。ㄒ唬┰\斷　　代償期診斷有一定困難，但失代償期根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查即可確診?！　「斡不∪藨?yīng)做出病因診斷?！　。ǘ╄b別診斷　　主要是與其他原因引起的肝腫大、脾腫大、腹水的鑒別?！　∥?、西醫(yī)治療　　　　（1）休息　?。?）飲食 飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的軟食為宜，禁酒?！　。?）支持治療 維持能量補(bǔ)給，保持水、電解質(zhì)平衡?！　　　。?）維生素類 維生素C和維生素B族制劑。有凝血障礙者可注射維生素K1?！　。?）增強(qiáng)抗肝臟毒性和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物。　?。?）抗纖維化藥物?！　。?）抗脂肪肝類藥物 膽堿能去除肝內(nèi)沉積的脂肪?！　　　。?）限制鈉水的攝入。　?。?）利尿劑 目前主張聯(lián)合用藥、小量開始、逐漸加量、間歇給藥?！　。?）提高血漿膠體滲透壓。　?。?）抽放腹水?！　。?）腹水濃縮回輸?！　。?）腹腔頸靜脈引流?！　。?）外科手術(shù)治療 ①門靜脈分流減壓術(shù)；②胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)?！　≈?醫(yī)：　　肝硬化失代償期可出現(xiàn)腹部膨脹如鼓，伴小便短少，腹壁青筋暴露等，與中醫(yī)的“水臌”相類似，可歸屬于“單腹脹”、“鼓脹”等范疇。 　　一、中醫(yī)病因病機(jī)　　 嗜酒過度，或飲食不節(jié)，使脾胃受傷，運(yùn)化失職，土壅木郁，肝失疏泄，氣滯血瘀，水濕停聚而致腹部脹大?！　?情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，則血行不暢，同時肝氣乘脾，運(yùn)化失職，以致氣滯血瘀與水濕交結(jié)?！　?內(nèi)傷肝脾，氣滯瘋瘀，水濕停聚，而見腹部脹大。　　 黃疸、積聚等病日久不愈轉(zhuǎn)化而成?！　】傊?，本病的病變臟腑在肝臟，與脾、腎密切相關(guān)，初起在肝脾，久則及腎?；静C(jī)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停腹中。本病晚期水濕郁而化熱，蒙蔽心神，引動肝風(fēng)，迫血妄行，出現(xiàn)神昏、痙厥、出血等危象?！　《?、中醫(yī)辨證論治　　實(shí)證：　　　　證候：腹大脹滿，按之軟而不堅，脅下脹痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣或矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦?！　≈畏ǎ菏韪卫須?，健脾利濕。　　方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減?！　　　∽C候：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，怯寒懶動，精神困倦，脘腹痞脹，得熱則舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白膩，脈緩或沉遲?！　≈畏ǎ簻刂猩⒑?，行氣利水?！　》剿帲簩?shí)脾飲加減?！　　　∽C候：腹大堅滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目肌膚發(fā)黃，小便短黃，大便秘結(jié)或溏滯不爽，舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑數(shù)。　　治法：清熱利濕，攻下逐水?！　》剿帲褐袧M分消丸合茵陳蒿湯加減?！　　　∽C候：腹大脹滿，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，面色晦暗黧黑，脅下癥塊，面、頸、胸壁等處可見紅點(diǎn)赤縷，手掌赤痕，口干不欲飲，或大便色黑，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈細(xì)澀?！　≈畏ǎ夯钛?，化氣行水?！　》剿帲赫{(diào)營飲加減?！　√?證：　　　　證候：腹大脹滿，形如蛙腹，朝寬暮急，神疲怯寒，面色蒼黃或 白，脘悶納呆，下肢浮腫，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。　　治法：溫腎補(bǔ)脾，化氣利水?！　》剿帲焊阶永碇袦衔遘呱⒓訙p。　　　　證候：腹大脹滿，甚或青筋暴露，面色晦滯，口干舌燥，心煩失眠，牙齦出血，時或鼻衄，小便短少，舌紅絳少津，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)?！　≈畏ǎ鹤甜B(yǎng)肝腎，化氣利水?！　》剿帲阂回灱搴想跸轮痧鰷訙p。　　細(xì)目五：原發(fā)性肝癌　　一、西醫(yī)病因病理　?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制　　 乙型和丙型肝炎病毒作為肝癌的直接病因目前尚未得到證實(shí)，但肯定是促癌因素之一?！　?原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%～90%?！　　　　　?亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)均是可疑的致癌物質(zhì)；肝小膽管中的華支睪吸蟲感染是導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一?！　。ǘ┎±怼　?巨塊型，結(jié)節(jié)型，彌漫型，小癌型。　　 肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型，混合型?！　?主要有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移?！　《⑴R床表現(xiàn)　　 半數(shù)以上患者有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛?！　?肝呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛?！　?肝細(xì)胞損害或癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管所致?！　　　?有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)