【正文】 升高3~5倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級(jí)）。 3．其他生物學(xué)標(biāo)志物：近幾年一些新的標(biāo)志物也顯示在心衰危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)中的作用，其中中段心房利鈉肽前體（MRproANP，分界值為120 pmol/L）在一些研究中證實(shí)，用于診斷急性心衰，不劣于BNP或NTproBNP。反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素一3等指標(biāo)在急性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息（Ⅱb類，A級(jí)），此外，反映腎功能損害的指標(biāo)也可增加額外預(yù)測(cè)價(jià)值。 五、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 主要有Killip法（表8）、Forrester法（表9）和臨床程度床邊分級(jí)（表10）3種。Killip法主要用于AMI患者，根據(jù)臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。Forrester法適用于監(jiān)護(hù)病房，及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室。臨床程度床邊分級(jí)根據(jù)Forrester法修改而來(lái)，主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽(tīng)診，無(wú)需特殊的監(jiān)測(cè)條件，適用于一般的門診和住院患者。以Forrester法和臨床程度床邊分級(jí)為例，自I級(jí)至Ⅳ級(jí)的急性期病死率分別為2. 2%、10. 1%、22. 4%和55. 5%。 表8 AMI的Killip法分級(jí)分級(jí) 癥狀與體征I 無(wú)心衰，無(wú)肺部啰音，無(wú)S3Ⅱ 有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及S3Ⅲ 嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺(超過(guò)肺野下1/2)Ⅳ 心源性休克 表9 急性心衰的Forrester法分級(jí) PCWP 心臟指數(shù)分級(jí) （mmHg） （L minl m2） 組織灌注狀態(tài) I ≤18 無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良 Ⅱ 18 有肺淤血 Ⅲ ≤18 ≤ 無(wú)肺淤血，有組織灌注不良 Ⅳ 18 ≤ 有肺淤血，有組織灌注不良 注：1 mmHg =0. 133 kPa，PCWP:肺毛細(xì)血管楔壓表10急性心衰的臨床程度床邊分級(jí) 分級(jí) 皮膚 肺部啰音 I 溫暖 無(wú) Ⅱ 溫暖 有 Ⅲ 寒冷 無(wú)或有 Ⅳ 寒冷 有 六、急性心衰的治療 （一）臨床評(píng)估和處理流程（圖3） 1．臨床評(píng)估：對(duì)患者應(yīng)根據(jù)上述檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估，包括：基礎(chǔ)心血管疾??；急性心衰發(fā)生的誘因；病情的嚴(yán)重程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)后；治療的效果。評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案，且應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。 2．治療目標(biāo)：改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功能，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。a：適用于房顫患者伴快速心室率者、嚴(yán)重收縮功能不全者 圖3急性心衰處理流程 （二）一般處理 1．體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。 2．吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度 90%的患者。無(wú)低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者Sa0，≥95%（伴COPD者Sa0，90%）?？刹捎貌煌绞剑孩俦菍?dǎo)管吸氧：低氧流量(1~2 L/min)開(kāi)始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。 3．出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1 500 ml以內(nèi)，不要超過(guò)2 000 ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500 ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1 000—2 000 ml/d，甚至可達(dá)3 000—5 000 ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時(shí)限制鈉攝人2 g/d。 （三）藥物治療 1．基礎(chǔ)治療：阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。此類藥物也被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，降低前負(fù)荷，也可減少交感興奮。主要應(yīng)用嗎啡(Ⅱa類，C級(jí))。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀（Ⅱa類，C級(jí)）。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙C ~ mg緩慢靜脈注射，2~4 mg。 2．利尿劑（I類，B級(jí)） (1)襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但尚無(wú)評(píng)估療效的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。 (2)襻利尿劑種類和用法：常用呋塞米，宜先靜脈注射20~ 40 mg，繼以靜脈滴注5~40 m/h，其總劑量在起初6h不超過(guò)80 mg，起初24 h不超過(guò)160 mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10 N20 mg靜脈注射。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過(guò)長(zhǎng)期每日所用劑量。近期DOSE研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑每12 h推注或持續(xù)靜脈輸注，低劑量（與之前口服劑量相等）或高劑量（）之間主要復(fù)合終點(diǎn)（患者的癥狀評(píng)價(jià)和血清肌酐變化）無(wú)明顯差異；高劑量組可更好改善包括呼吸困難等一些次要終點(diǎn)，但同時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多的一過(guò)性腎功能不全。 (3)托伐普坦：推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。EVEREST結(jié)果顯示，該藥可快速有效降低體重，并在整個(gè)研究期維持腎功能正常，對(duì)長(zhǎng)期病死率和心衰相關(guān)患病率無(wú)不良影響。對(duì)心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致病死率（Ⅱb類，B級(jí)）。~ mg/d開(kāi)始，療效欠佳者逐漸加量至30 mg/d。 (4)利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗：輕度心衰患者小劑量利尿劑即反應(yīng)良好，隨著心衰的進(jìn)展，利尿劑反應(yīng)逐漸不佳。心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無(wú)反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。此時(shí)，可嘗試以下方法：①增加利尿劑劑量：可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)的情況下根據(jù)臨床情況增加劑量，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)槔騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收。③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用：臨床研究表明低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)更少。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑僅適合短期應(yīng)用，并需更嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以避免低鉀血癥、腎功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。④應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確（Ⅱb類，B級(jí)）。⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。 3．血管擴(kuò)張藥物 (1)應(yīng)用指征：此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓 110mmHg的患者通?？砂踩褂?；收縮壓在90~ 110 mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓 90 mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HFPEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。 (2)主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒(méi)有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。 (3)藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽（重組人BNP）等，不推薦應(yīng)用CCB。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。 硝酸酯類藥物（Ⅱa類，B級(jí)）：在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5—10μg/min，每5~10 min遞增5~10μg /min，最大劑量為200μg /min；亦可每10~ 15 min噴霧1次（400μg），~ mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5—10 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。 硝普鈉（Ⅱb類，B級(jí)）：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。 kgl min1開(kāi)始，可酌情逐漸增加劑量至5μg kgl min1，靜脈滴注，通常療程不要超過(guò)72 h。由于具強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。 萘西立肽（重組人BNP）（Ⅱa類，B級(jí)）：其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC、PROACTION以及國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰。ASCENDHF研究表明，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。應(yīng)用方法：~2μg/kg靜脈緩慢推注， kgl min1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3 d。 ACEI:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（Ⅱb類，C級(jí)）。AMI后的急性心衰可試用（Ⅱa類，C級(jí)），但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量（I類，A級(jí)），不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。 正在研究的藥物：重組人松弛素一2( serelaxin)是一種血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。RELAXAHF研究表明，該藥治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，且對(duì)HFREF或HFPEF效果相仿，但對(duì)心衰再住院率無(wú)影響。 (4)注意事項(xiàng)：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：收縮壓 90 mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。 4．正性肌力藥物 (1)應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85 mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。 (2)藥物種類和用法：多巴胺（Ⅱa類，C級(jí)）：小劑量(3μg kgl min1)應(yīng)用有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿的作用；大劑量（5μg kgl min1）應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。可引起低氧血癥，應(yīng)監(jiān)測(cè)Sa02，必要時(shí)給氧。 多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級(jí)）：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對(duì)于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。用法：2~ 20μg kgl min1靜脈滴注。使用時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過(guò)速，偶爾可因加重心肌缺血而ILIJ現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。 磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級(jí)）：主要應(yīng)用米力農(nóng)，首劑25~ 75μg/kg靜脈注射(10 min)，~ kgl min1靜脈滴注。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。OPTIMECHF研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率。 左西孟旦（Ⅱa類，B級(jí)）：一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的TnC促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。該藥在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明顯下降。冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。用法：首劑12μg/kg靜脈注射(10 min)， kgl min1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓 100 mmHg的患者，不需負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，防止發(fā)生低血壓。應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，避免血壓過(guò)低和心律失常的發(fā)生。 (3)注意事項(xiàng)：急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：①是否用藥不能僅依賴2次血壓測(cè)量值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；②血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；③藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療；④此類藥可即刻改善急性心衰患者的血液動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；⑤用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，因正性肌力藥物可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血等情況；⑥血壓正常又無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。 5．血管收縮藥物：對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心源性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)。這些藥物可以使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。這些藥物具有正性肌力活性，也有類似于正性肌力藥的不良反應(yīng)。 6．抗凝治療：抗凝治療（如低分子肝素）建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且無(wú)抗凝治療禁忌證的患者。 7．改善預(yù)后的藥物：HFREF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化