【正文】 征象，故尚需辨脈象，如脈率快速型心悸，可有一息六至之?dāng)?shù)脈，一息七至之疾脈，一息八至之極脈，一息九至之脫脈，一息十至以上之浮合脈。脈率過緩型心悸，可見一息四至之緩脈，一息三至之遲脈，一息二至之損脈，一息一至之?dāng)∶}，兩息一至之奪精脈。脈律不整型心悸，脈象可見有數(shù)時(shí)一止，止無定數(shù)之促脈；緩時(shí)一止，止無定數(shù)之結(jié)脈；脈來更代，幾至一止之代脈；或見脈象乍疏乍數(shù)，忽強(qiáng)忽弱。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈證從舍。一般認(rèn)為，陽盛則促，數(shù)為陽熱，若脈雖數(shù)、促而沉細(xì)、微細(xì)，伴有面浮肢腫，動(dòng)則氣短，形寒肢冷，舌質(zhì)淡者，為虛寒之象。陰盛則結(jié)，遲而無力為虛寒，脈象遲、結(jié)、代者，一般多屬虛寒，其中結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈常表示元?dú)馓撍ズ团K氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。（3）結(jié)合辨病來辨證 對(duì)心悸的臨床辨證應(yīng)結(jié)合引起心悸原發(fā)疾病的診斷，以提高辨證準(zhǔn)確性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表現(xiàn)為心率快速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動(dòng)搖；冠心病心悸，多為陽虛血瘀，或由痰瘀交阻而致；病毒性心肌炎引起的心悸，初起多為風(fēng)溫干犯肺衛(wèi)，繼之熱毒逆犯于心，隨后呈氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈證；風(fēng)心病引起的心悸，多由風(fēng)濕熱邪雜至，合而為痹，痹阻心脈所致；病態(tài)竇房結(jié)綜合征多由心陽不振，心搏無力所致；慢性肺源性心臟病所引起的心悸，乃虛實(shí)兼夾為患，多心腎陽虛為本，水飲內(nèi)停為標(biāo)。3． 試述心悸的辨證及治療。（1）心虛膽怯 心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發(fā)，勞則加重，胸悶氣短，自汗，坐臥不安，惡聞聲響，少寐多夢而易驚醒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈動(dòng)數(shù)或細(xì)弦。治宜鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方用安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。（2）心脾兩虛 心悸氣短，失眠多夢，思慮勞心則甚，神疲乏力，眩暈健忘，面色無華，口唇色淡，納少腹脹，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方用歸脾湯。（3）肝腎陰虧 心悸失眠，眩暈耳鳴，形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝酸軟，視物昏花，兩目干澀，咽干口燥，筋脈拘急，肢體麻木，急躁易怒，舌質(zhì)紅少津，苔少或無，脈細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神。方用一貫煎合酸棗仁湯加山萸肉。（4）心陽不振 心悸不安，動(dòng)則尤甚，形寒肢冷，胸悶氣短，面色白，自汗，畏寒喜溫，或伴心痛，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛弱，或沉細(xì)無力。治宜溫補(bǔ)心陽。方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。（5）水飲凌心 心悸眩暈，面肢浮腫，下肢為甚，甚者咳喘，不能平臥，胸脘痞滿，納呆食少，渴不欲飲，惡心嘔吐，形寒肢冷，小便不利，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈弦滑或沉細(xì)而滑。治宜振奮心陽，化氣利水。方用苓桂術(shù)甘湯。（6）血瘀氣滯 心悸，心胸憋悶，心痛時(shí)作，兩脅脹痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀、或結(jié)、或代。治宜活血化瘀，理氣通絡(luò)。方用桃仁紅花煎。（7）痰濁阻滯 心悸氣短，胸悶脹滿，食少腹脹，惡心嘔吐，或伴煩躁失眠，口干口苦，納呆，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。治宜理氣化痰，寧心安神。方用導(dǎo)痰湯。（8）邪毒犯心 心悸，胸悶，氣短，左胸隱痛，發(fā)熱，惡寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴，舌質(zhì)紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治宜清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方用銀翹散或生脈散加減。四、病例分析患者王某，女性，42歲，平素善恐易驚，性格內(nèi)向。就診時(shí)證見心悸不寧，坐臥不安，少寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，苔薄白，脈弦細(xì)。寫出證候分析、診斷、證型、治法和方劑。證候分析：心為神舍，心氣不足易致神浮不斂，故心悸不寧，坐臥不安，少寐多夢；膽氣怯弱則易驚醒，惡聞聲響；脈弦細(xì)為氣血逆亂之象。診斷：心悸。證型：心虛膽怯。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方劑：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。第二節(jié) 胸 痹一、名詞解釋1．胸痹：胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主證的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。2．真心痛： 真心痛是胸痹進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重病證，其特點(diǎn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命。二、簡答題1．胸痹的證候特征是什么？ 胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主證的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。嚴(yán)重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可發(fā)生猝死。常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲暴食、感受寒冷而誘發(fā)。2． 簡述胸痹與懸飲的鑒別要點(diǎn)。懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹為當(dāng)胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動(dòng)、勞累而突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。3． 簡述胸痹的診斷要點(diǎn)。（1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部及左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴(yán)重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可發(fā)生猝死。（3）多見于中年以上，常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲暴食、感受寒冷而誘發(fā)。三、論述題1．試論述心血瘀阻型胸痹的證候、治法及方劑。心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，苔薄，脈弦澀。治宜活血化瘀，通脈止痛。方用血府逐瘀湯。2． 談?wù)勑乇缘闹委熢瓌t?；谛乇圆C(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主的特點(diǎn)，其治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本，先從祛邪入手，然后再予扶正，必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，針對(duì)氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而疏理氣機(jī)、活血化瘀、辛溫通陽和泄?jié)峄硖?，尤重活血通脈治則；本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足，有無兼見肺、肝、脾、腎等臟之虧虛，補(bǔ)氣溫陽，滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，尤其重視補(bǔ)益心氣之不足。在胸痹的治療中，尤其對(duì)真心痛的診治，必須辨清證候之重危順逆，一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆，必須盡早投用益氣固脫之品。四、病例分析譚某，女，57歲，反復(fù)胸悶、心前區(qū)疼痛3年，多于勞累或惱怒后發(fā)作，現(xiàn)該患心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出。舌質(zhì)淡紅，舌體胖，邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)。寫出證候分析、診斷、證型、治法和方劑。證候分析：氣虛無以運(yùn)血，陰虛則絡(luò)脈不利，均可使血行不暢，氣血瘀滯，而胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止。因氣虛則疲乏，動(dòng)則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出。舌質(zhì)淡紅，舌體胖，邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)，均為氣陰兩虛之變化。診斷：胸痹。證型：氣陰兩虛。治法：治宜益氣養(yǎng)陰，活血通脈。方劑：生脈散合人參養(yǎng)榮湯。第三節(jié) 不　　寐一、名詞解釋1目不瞑．目不瞑是古代醫(yī)書對(duì)不寐癥狀的描述，即不能閉目的癥狀，現(xiàn)泛指不寐證。2不得臥：不得臥在《內(nèi)經(jīng)》中，指水氣病，因疾病之苦不能平臥。而張仲景所言“不得臥”是指陰虛火旺，煩躁不眠，即今之不寐證。：多寐指不分晝夜，時(shí)時(shí)欲睡，呼之即醒，醒后復(fù)睡的病證，亦稱“嗜睡”、“多臥”、“嗜眠”、“多眠”等。：健忘是由于腦力衰弱所致，表現(xiàn)為記憶減退，遇事善忘的一種病證。又稱“喜忘”或“善忘”。二、簡答題1． 不寐的辨證要點(diǎn)是什么？本病辨證重點(diǎn)應(yīng)分清虛實(shí)。虛證多由脾失健運(yùn)，氣血生化不足，心神失養(yǎng)所致；或腎陰不足，心腎不交，虛熱擾神；或因心膽氣虛，痰濁內(nèi)生，擾動(dòng)心神；或因病后體虛、久病血虛、年邁血少、心血不足、心神失養(yǎng)所致?？傄蛐钠⒏文I功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，以病程長，起病緩慢為特點(diǎn)，常表現(xiàn)為多夢易醒、心悸健忘或心煩，或易驚醒等癥狀。實(shí)證多因郁怒傷肝，氣郁化火，上擾心神；或因宿食停滯，痰濕化熱，痰熱上擾所致，以病程短，起病急為其特點(diǎn)，常表現(xiàn)為急躁易怒或不寐頭重，痰多胸悶等癥狀。2． 心脾兩虛不寐的臨床證候、治法及代表方劑。臨床證候?yàn)槎鄩粢仔眩募陆⊥?，頭暈?zāi)垦?，肢倦神疲，飲食無味，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法為補(bǔ)養(yǎng)心脾，以生氣血。代表方劑是歸脾湯。3. 多寐的病機(jī)關(guān)鍵是什么？多寐的病機(jī)關(guān)鍵是濕、濁、痰、瘀困滯陽氣，心陽不振，或陽虛氣弱，心神失榮。4． 在多寐病變過程中各種病機(jī)是如何相互影響的？在多寐病變過程中，濕、濁、痰、瘀與陽氣虛弱是相互影響的，如脾氣虛弱，運(yùn)化失司，水津停聚而成痰濁。痰濁、瘀血內(nèi)阻，又可進(jìn)一步耗傷氣血，損傷陽氣，以致心陽不振，脾氣虛弱，虛實(shí)夾雜。5．健忘的病因有哪些？健忘的病因有思慮過度，勞傷心脾，生化乏源，氣血虧虛，陰血不足，腦失所養(yǎng)等導(dǎo)致心脾不足的原因還有房事不節(jié)，年高腎虧，精虧髓減等腎精虧耗的原因。6． 腎陽虛健忘選用六味地黃丸的理論依據(jù)是什么？ 腎陽虛健忘選用六味地黃丸依據(jù)張景岳所云“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”的理論而采用滋補(bǔ)腎陰為主加補(bǔ)腎陽的藥物的方法。三、論述題。不寐的病因病機(jī)有以下幾方面：(1)化源不足，心失所養(yǎng) 思慮勞倦，傷及心脾，脾虛則化源不足，氣血虧乏，心失所養(yǎng)?；蚓貌◇w虛，年邁血少，失血亡津，陰血不足，神明失養(yǎng)，導(dǎo)致不寐。(2)陰虛火旺，陰不斂陽　稟賦不足，房勞過度，或素體陰虛，腎陰耗傷，不能上奉于心，水不濟(jì)火，心火獨(dú)亢，心陰漸耗，虛火擾神，心神不安，陽不入陰，而致不寐。(3)心虛膽怯，心神不安　心虛則神不內(nèi)守，膽虛則少陽之氣失于升發(fā)，決斷無權(quán)?；虮┦荏@恐導(dǎo)致心虛膽怯，神魂不安，夜不能寐。(4)痰熱實(shí)火，擾動(dòng)心神　飲食不節(jié)，脾胃受損，宿食停滯，釀成痰熱，上擾心神?；蛴汕橹静凰?，暴怒傷肝，肝郁化火，或五志過極，心火內(nèi)熾，或喜笑無度，心神激動(dòng)，神魂不安。皆能擾動(dòng)心神，心血不靜，陽不入陰，而發(fā)不寐。健忘的病因病機(jī)是：(1)心脾不足 思慮過度，勞倦過度，勞傷心脾，生化乏源，氣血虧虛，陰血損耗，腦失濡養(yǎng)導(dǎo)致健忘。(2)腎精虧耗 房勞過度、久病、年邁、精虧髓減，腦失所養(yǎng)，令人健忘。(3)瘀血痰濁 七情所傷，瘀血內(nèi)停，久病入絡(luò)，或痰濁上蒙亦可導(dǎo)致健忘。四、病例分析1．某患，女性，學(xué)生。半年來因?qū)W習(xí)緊張，壓力較大，晚上經(jīng)常難以入睡，或眠中多夢，伴心悸健忘，肢倦腰酸，氣短乏力，飲食無味，面色少華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。寫出證候分析、診斷、證型、治法和方劑。2．某女，30歲，公司職員，近兩年因工作壓力較大，經(jīng)常晚上失眠，入睡困難，或入睡后片刻即醒，醒后心悸心煩，不能再入睡，伴頭暈健忘，腰酸耳鳴，手足心熱，口干咽燥，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。寫出證候分析、診斷、證型、治法和方劑。3. 王某，男，42歲，多寐半年，時(shí)時(shí)欲睡，近半月加重，在白天開會(huì)、看電視、甚至與人交談中入睡。伴頭暈，肢體困重，胸悶，形體肥胖，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡紫，舌苔白膩，脈滑。血脂檢查：，全血粘度增高。寫出證候分析、診斷、證型、治法和方劑。4. 李某某，男，68歲，健忘失眠一年，且進(jìn)行性加重，伴頭暈，乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，大便溏薄，偶有胸痛，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細(xì)緩。頭部CT檢查提示“腦退行性改變”。寫出證候分析、診斷、分型、治法和方藥。：心脾兩虛，營血不足，不能奉養(yǎng)心神，心神不安，故難以入睡，或眠中多夢，健忘；血不養(yǎng)心則心悸；血虛不能上榮于面，故面色無華；脾氣虛則飲食無味；生化之源不足，血少氣虛，故肢倦腰酸，氣短乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。診斷：不寐。證型：心脾兩虛型。治法：補(bǔ)養(yǎng)心脾，以生氣血。方劑：歸脾湯。2．證型分析：心腎陰虛，君火上炎，擾動(dòng)神明，則心煩不寐，心悸不安而健忘；腎陰不足，腦髓失養(yǎng)，相火妄動(dòng)，故頭暈耳鳴；腎陰虛則腰失所養(yǎng)，故腰酸；手足心熱，口干咽燥，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛火旺之象。診斷：不寐。證型：陰虛火旺型。治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神。方劑：黃連阿膠湯或朱砂安神丸。3. 證候分析：脾虛失運(yùn)，水津停聚而成痰濁，痰濁擾心故見多寐；痰濁上擾清竅，則見頭暈；痰濁內(nèi)阻，進(jìn)一步耗傷氣血，致脾氣虛弱，不能運(yùn)化水濕，故肢體困重；舌體胖大有齒痕舌質(zhì)淡紫，舌苔白膩，脈滑為脾虛濕盛之象。診斷：多寐。證型：濕盛困脾型。治法：燥濕健脾，醒神開竅。方劑：平胃散。4. 證候分析：該患由于年邁，精虧髓減，腦失所養(yǎng)，令人健忘；腰膝酸軟為腎精虧耗所致；乏力，畏寒肢冷，大便溏薄，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細(xì)緩均為陽虛的表現(xiàn)。診斷：健忘。分型：腎精虧耗型中偏腎陽虛。治法：陰陽同補(bǔ)，填精健腦。方劑：六味地黃丸加鹿角膠、肉蓯蓉、巴戟天、紫河車。第四節(jié) 癲　　狂一、名詞解釋：癲與狂都是屬于神志失常的疾病，皆因痰迷神竅，神機(jī)逆亂而致。癲以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而少動(dòng)為特征；狂以精神亢奮，狂躁剛暴，喧擾不寧，毀物打罵，動(dòng)而多怒為特征。兩者相互聯(lián)系，互相轉(zhuǎn)化，故常并稱癲狂　?。鹤d語是因陽明實(shí)熱或溫邪入于營血，熱邪擾亂神明，而出現(xiàn)神志不清，胡言亂語的危重癥　?。亨嵚暿侵讣膊⊥砥?，心氣內(nèi)損，精神散亂而出現(xiàn)神識(shí)不清，不能自主，語言重復(fù)，語聲低怯，繼之語不成句的危重病證?！。号K躁好發(fā)于婦人，其證為悲傷欲哭，時(shí)欠伸，如神靈所作，但可自制，一般不會(huì)自傷及傷害他人，與癲狂喪失自制力的神志失常不同。二、簡答題1．癲狂的診斷依據(jù)是什么？癲狂的診斷有以下幾點(diǎn)：（1）癲病以神情抑郁、表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而多喜為特征；狂病以突然狂奔、喧擾不寧，躁狂打罵，動(dòng)而多怒為特征。（2）近期情志不遂，或突遭變故，或患郁病、失眠；或有癲狂家族史；或有腦外傷史。（3）不同年齡、不同性別均可發(fā)病，但青壯年多發(fā)，女性多于男性。（4）排除藥物、中毒和熱病等原因所致。2．癲狂與癇病有何不同？兩者均為神志異常疾病。癇病以突然昏倒，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐為特征；癲狂或動(dòng)而多怒，或靜而多喜為特點(diǎn)。3． 癲狂的治則有哪些？ 本病以邪實(shí)正虛，陰陽失調(diào)為主，治以祛邪扶正，調(diào)整陰陽。初期理氣解郁、降火豁痰、化痰通竅；后期補(bǔ)益心脾、