【正文】 。2．心肌穿孔由于導(dǎo)管質(zhì)地較硬，若病人心臟大，心肌薄，置入過程中可能導(dǎo)致右室游離壁穿孔，該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，%。心肌穿孔的發(fā)生與靜脈入路無關(guān)，而與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。3．導(dǎo)管斷裂因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時(shí)間長和體位活動，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。4．膈肌刺激 因?qū)Ч茈姌O插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致?；颊呖捎X腹部跳動感或引起頑固性呃逆（打嗝），可將導(dǎo)管退出少許，癥狀消失即可。5．心律失常心腔內(nèi)放置任何導(dǎo)管均可能誘發(fā)心律失常。最常見的是室性異位心律，應(yīng)靜注利多卡因等抗心律失常藥物預(yù)防治療。6．穿刺并發(fā)癥此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率較高（1%～5%）。而選擇頸內(nèi)靜脈入路，氣胸的發(fā)生率為1%，誤穿刺動脈略為常見一些，約3%。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。7．感染穿刺局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置時(shí)間過長，可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過一周。（四）注意事項(xiàng)對于安置臨時(shí)心臟起搏器的病人，在圍術(shù)期中應(yīng)注意：1．搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2．琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動。3．手術(shù)中應(yīng)盡量不用電灼，以免干擾起搏器。4．如必須使用電灼，應(yīng)注意：⑴使用非同步心臟起搏VOO或VVI；⑵接地板盡量遠(yuǎn)離發(fā)生器；⑶縮短每次使用電刀時(shí)間；⑷盡可能降低電刀的電流強(qiáng)度；⑸發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間；⑹心臟和胸腔手術(shù)使用電刀危險(xiǎn)性較大，而遠(yuǎn)離心臟部位使用電刀危性較?。虎藗浜卯惐I上腺素，以防起搏器失效?？傊?，在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏，是一項(xiàng)簡單而適用的方法，具有省時(shí)、迅速、簡單易行的特點(diǎn)，為具有心律失常潛在危險(xiǎn)的患者施行手術(shù)提供了安全、保護(hù)性的措施，麻醉醫(yī)師應(yīng)該熟悉臨時(shí)起搏器的應(yīng)用和注意事項(xiàng)，在圍術(shù)期中發(fā)揮應(yīng)有的作用。十三、中心靜脈置管術(shù)（一） 頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)1. 體位：患者取平臥位，肩下墊、薄枕，頭頸置于正中位。2. 穿刺點(diǎn)選擇：高位穿刺點(diǎn)：操作者用左手食指于右胸鎖乳突肌內(nèi)緣環(huán)狀軟骨水平處觸之頸內(nèi)動脈搏動，；右胸鎖乳突肌鎖骨頭外測緣與頸外靜脈交界點(diǎn)上下方。中位穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)上方1～。低位穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)。3. 穿刺過程：整個(gè)穿刺過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺局部皮膚碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾單。用5ml注射器抽1%利多卡因5ml局部麻醉并試穿，成功后改用Arrow穿刺包內(nèi)的穿刺針進(jìn)行穿刺。進(jìn)針方向朝向同側(cè)乳頭，中與額平面成25176?！?0176。，沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)測緣下行，針軸與皮膚呈30176?！?0176。，成功后分別送入引導(dǎo)鋼絲、擴(kuò)張器及導(dǎo)管，置管深度15～18cm，回吸通暢后固定導(dǎo)管，末端接肝素帽并鎖緊，穿刺處紗布包扎后膠布固定。（頸內(nèi)靜脈穿刺多以胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所圍成的三角形的頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，～，一般針干與皮膚呈30～40度角，針尖指向同側(cè)乳頭或尾端方向）：肝素帽的注射口是由一種優(yōu)質(zhì)硅膠覆蓋封閉的，每次注藥或輸液時(shí)必須用碘伏、酒精消毒。治療結(jié)束時(shí)，用肝素稀釋液1ml(25U/ml)經(jīng)肝素帽注入導(dǎo)管并用無菌紗布包裹，以防止導(dǎo)管內(nèi)凝血，避免導(dǎo)管污染及空氣栓塞。（二） 鎖骨下靜脈穿刺術(shù)：均用Seldinger氏法進(jìn)行穿刺。麻醉誘導(dǎo)后患者取仰臥位，頭低10～15度并向左側(cè)旋轉(zhuǎn)30～45度，肩胛區(qū)放置小墊。2. 穿刺點(diǎn)：～1cm，穿刺指向同測胸鎖關(guān)節(jié)，針與額平面成－10～＋10度角。鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)為鎖骨中、內(nèi)1/3交界、穿刺針與鎖骨成35～40度角，針尖指同測胸鎖關(guān)節(jié)與額平面成15～30度角，穿刺針與胸壁呈水平位，針尖指向胸骨上凹方向。均采用16～20號Arrow或Baxter單腔或雙腔不透X線的中心靜脈導(dǎo)管，置管深度為穿刺點(diǎn)到胸骨角的長度，一般小兒6～8cm，成人8～12cm（14～16cm）。（三）股靜脈穿刺術(shù)1. 術(shù)前準(zhǔn)備：(1)物品準(zhǔn)備：單腔中心靜脈導(dǎo)管1副，靜切包1個(gè)，無菌手套，2%利多卡因，一次性傷口敷貼(9 cm10 cm)；(2)皮膚準(zhǔn)備：穿刺側(cè)會陰部皮膚備皮；(3)穿刺點(diǎn)定位：病人仰臥位，穿刺側(cè)下肢伸直稍外展外旋，于腹股溝韌帶與股動脈交匯點(diǎn)下1 cm, cm處為皮膚進(jìn)針點(diǎn)。：(1)常規(guī)消毒皮膚，直徑為15 cm，鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉；(2)助手打開包裝盒，術(shù)者取出注射器和Y型穿刺針，蓋上Y型針肝素帽，注射器盛滅菌生理鹽水和Y型針連接；(3)術(shù)者立于穿刺側(cè)，右手持穿刺針，從穿刺點(diǎn)朝頭側(cè)方向與皮膚成30～40176。角進(jìn)皮后與股動脈平行緩慢進(jìn)針，一般成人進(jìn)針深度2～5 cm(小兒1～2 cm)，在刺入過程中，要經(jīng)常抽吸，如無回血可緩慢回撤，邊抽邊退或稍變方向及深度，繼續(xù)探試，抽得靜脈血后即擰開Y型穿刺針肝素帽，將導(dǎo)絲助推器和接頭連接，用拇指緩慢送入導(dǎo)絲約30 cm(小兒10～15 cm)，固定導(dǎo)絲，抽出穿刺針，擴(kuò)皮針擴(kuò)皮，最后順導(dǎo)絲將導(dǎo)管緩慢送入股靜脈內(nèi)，送入深度成人15～18 cm(小兒5～10 cm)，拔出導(dǎo)絲，保持導(dǎo)管位置固定，導(dǎo)管內(nèi)注入肝素鹽水5 ml,末端用肝素帽封管；導(dǎo)管外翼小孔與皮膚縫合固定；(4)碘酒、酒精再次消毒導(dǎo)管入口處皮膚及縫針處，一次性傷口敷貼覆蓋固定；(5)連接輸液裝置。3. 股靜脈穿刺置管后的護(hù)理：(1)注意保持導(dǎo)管通暢，正確封管，務(wù)必采用正壓封管。(2)導(dǎo)管入口處及周圍每日以碘伏、酒精消毒，并更換敷料［2］。(3)輸液管每日更換1次，更換時(shí)靜脈導(dǎo)管與輸液管連接處用碘伏、酒精涂擦。十四、PICCO監(jiān)測操作規(guī)范 脈搏指示持續(xù)心輸出量(PiCCO)監(jiān)測用于監(jiān)測和計(jì)算血流動力學(xué)參數(shù)。心輸出量可以通過動脈脈搏輪廓分析法連續(xù)測量，也可以通過經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)間斷測量。另外，PiCCO還監(jiān)測心率、動脈收縮壓、舒張壓和平均壓。分析熱稀釋曲線的平均傳輸時(shí)間(MTt)和下降時(shí)間(DSt)用于計(jì)算血管內(nèi)和血管外的液體容積，PiCCO可監(jiān)測胸腔內(nèi)血容量(ITBV)、血管外肺水含量(EVLW)及每搏排出量變異度(SVV)等容量指標(biāo)來反映機(jī)體容量狀態(tài)，指導(dǎo)臨床容量管理。大量研究證實(shí)，lTBV、SVV、EVLW等指標(biāo)可以更準(zhǔn)確地反應(yīng)心臟前負(fù)荷和肺水腫情況，優(yōu)于傳統(tǒng)的中心靜脈壓和肺動脈嵌頓壓。【適應(yīng)證】當(dāng)臨床醫(yī)生認(rèn)為病人有血流動力學(xué)監(jiān)測的必要性時(shí)即是行PICCO監(jiān)測的指征，具體講任何原因引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危險(xiǎn)因素，均為PiCCO監(jiān)測的適應(yīng)證。PiCCO導(dǎo)管不經(jīng)過心臟，尤其適用于肺動脈漂浮導(dǎo)管部分禁忌病人，如完全左束支傳導(dǎo)阻滯，心臟附壁血栓，嚴(yán)重心律失常病人和血管外肺水增加的病人，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒、嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻约皣中g(shù)期大手術(shù)病人等。【相對禁忌證】 PiCCO血流動力學(xué)監(jiān)測無絕對禁忌證，對于下列情況應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 1．穿刺局部疑有感染或已有感染。 2．嚴(yán)重出血性疾病，或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝。 3．接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療(IABP)病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進(jìn)行監(jiān)測。 ?！静僮鞑襟E】 1．置入上腔靜脈導(dǎo)管（三腔管），穿刺血管可選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，特殊情況下可選擇股靜脈。 2．股動脈插入PiCCO動脈導(dǎo)管。 3．連接電源線。 4．溫度探頭與中心靜脈導(dǎo)管及PICCO動脈導(dǎo)管連接。（溫度探頭及監(jiān)測CVP管路均與三腔管棕色頭連接） 5．準(zhǔn)備好PULSION壓力溫度傳感器套裝，并將其與PiCCO機(jī)器連接。 6．連接動脈壓力線及中心靜脈壓力線。 7．打開機(jī)器電源開關(guān)。 8．輸入病人參數(shù)（如同時(shí)監(jiān)測兩個(gè)病人以上，則更換病人時(shí)注意重新輸入病人參數(shù)）。 9．換能器壓力調(diào)零，并將換能器參考點(diǎn)置于右腋中線第4肋間心房水平。 10．準(zhǔn)備好冰水指示劑，注射速度應(yīng)快速、均勻，以5s為佳，從中心靜脈導(dǎo)管注射，PiCCO監(jiān)測儀通過熱稀釋法測量心輸出量(建議測量3次)，取平均值。 11．切換到脈搏輪廓測量法的顯示頁?！咀⒁馐马?xiàng)】1．置管和留管過程中注意無菌操作。留置動脈導(dǎo)管過程中避免導(dǎo)絲打折。2．保持管路通暢。使用普通鹽水，同時(shí)加壓袋壓力始終保持300mmHg。3．換能器壓力“調(diào)零”，并將換能器參考點(diǎn)置于右腋中線第4肋間心房水平，一般每6~8h進(jìn)行一次“調(diào)零”。4．每次動脈壓修正后，都必須通過熱稀釋測量法對脈搏指示分析法進(jìn)行重新校正。至少每班一次或病人的CO變化大，需及時(shí)通過熱稀釋法矯正。當(dāng)用于觀察病人對治療措施的反應(yīng)或臨床研究需要時(shí)則不限制熱稀釋法矯正次數(shù)的上限。5．注意選擇合適的指示劑溫度和容積，注射液體容量必須與心輸出量儀器預(yù)設(shè)液體容積一致，注射時(shí)間在5s以內(nèi)。具體要求是冰水15ml，注射過程中注意觀察指示劑的溫度。6．有主動脈瘤存在時(shí)， GEDI數(shù)值不準(zhǔn)確。7．動脈導(dǎo)管留置一般不超過10d，如出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染征象，應(yīng)及時(shí)將導(dǎo)管拔出并且留取血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。 8．長時(shí)間動脈留管，注意肢體局部缺血和栓塞。9．接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療的患者，脈搏指示分析法不能準(zhǔn)確監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)。 監(jiān)測數(shù)據(jù)及時(shí)記錄到PICCO監(jiān)測記錄單，特殊的治療如液體復(fù)蘇、使用血管活性藥物等同時(shí)記錄到PICCO監(jiān)測記錄單，同時(shí)應(yīng)記錄必要的ABG相關(guān)數(shù)據(jù)。【停止PICCO監(jiān)測的指征】1. 病人的血流動力學(xué)穩(wěn)定，無可能引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的潛在危險(xiǎn)因素存在。2. 無臨床研究需要。3. 出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染或疑似感染或穿刺局部感染。出現(xiàn)置管的并發(fā)癥。4. 病人死亡或轉(zhuǎn)科。5. 經(jīng)濟(jì)因素[參數(shù)的測量]參 數(shù)正常范圍單位熱稀釋測量心臟指數(shù)(CI)~L/(minm2)全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)680~800ml/m2全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)25~35%肺血管通透性指數(shù)(PVPI)~血管外肺水指數(shù)(EVLWI)~ml/kg脈搏輪廓顯示脈搏指示心臟指數(shù)(PCCI)~L/(minm2)心率(HR)60~90L/min每搏輸出量指數(shù)(SVI)40~60ml/m2每搏輸出量變異率(SVV)≤10%脈壓變異率(PPV)≤10%動脈收縮壓(APsys)90~130mmHg動脈舒張壓(APdia)60~90mmHg平均動脈壓(MAP)70~90mmHg全身血管阻力指數(shù)(SVRI)1700~2400(dyns)/(cm5，m2)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2） 7080%氧輸送（DO2）400650ml/min/m2氧耗（VO2）125175ml/min/m2 您好，歡迎您閱讀我的文章，本W(wǎng)ORD文檔可編輯修改，也可以直接打印。閱讀過后，希望您提出保貴的意見或建議。閱讀和學(xué)習(xí)是一種非常好的習(xí)慣，堅(jiān)持下去，讓我們共同進(jìn)步。