【正文】 疼痛加重，甚至做上肢負(fù)重的治療時也可引起。指間關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指多呈伸直位，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛。此期持續(xù)3~6個月，20%是兩側(cè)性的，這一期如出現(xiàn)癥狀立即開始治療，?？煽刂破浒l(fā)展；如不及時治療，很快轉(zhuǎn)入第Ⅱ期。被動活動易引起劇烈疼痛為此期一大特點。第Ⅱ期，手的癥狀更明顯，疼痛加重，出現(xiàn)自發(fā)痛是此期特點，手的水腫可減輕，但血管的通透性發(fā)生變化，如皮膚濕度增高、發(fā)紅，可見于絕大多數(shù)人。手皮膚、肌肉明顯萎縮，手掌成爪形，手指攣縮，發(fā)生Dupuytron攣縮樣手掌肌膜肥厚。X線可見骨質(zhì)疏松樣變化，肉眼可看見在腕骨間區(qū)域的背側(cè)中央、掌骨和腕骨結(jié)合部出現(xiàn)堅硬隆起，指關(guān)節(jié)活動受限漸進明顯。此期約3~6個月，預(yù)后不良，為了把障礙減少到最小程度，仍必須積極治療。第Ⅲ期，又稱后遺癥期，手部肌肉萎縮明顯，手指完全攣縮。水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的手，活動能力永久喪失，形成固定的有特征的畸形手：腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限制，掌骨背側(cè)隆起、固定、無水腫，前臂外旋受限，拇指和食指間部分萎縮、無彈性，遠(yuǎn)端及近端的指間關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，屈曲范圍很小，手掌成扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運動性變化也消失。此期是不可逆的終末階段，病側(cè)于完全失用，永久喪失運動，成為終身殘疾。(2)治療 原因防治：盡量避免可引起浮腫的因素，如保持良好的肢位、注意訓(xùn)練強度、盡可能不用患手輸液、避免上肢受外傷、疼痛、過度牽張、長時間垂懸等。早期康復(fù)干預(yù)可以預(yù)防和減少肩手綜合征的發(fā)生。第I期治療效果較好，主要目標(biāo)盡快減輕水腫、疼痛和僵硬，臥位時患肢抬高，坐位時把患上肢放在前面的小桌上，并用夾板固定，避免腕部彎曲。(1)應(yīng)經(jīng)常伸展掌指關(guān)節(jié)(尤其是患手)，改善腕關(guān)節(jié)的掌屈狀態(tài)，并盡可能地使腕關(guān)節(jié)處于背屈位，以利于靜脈回流。 (2)向心性纏線壓迫法：是簡單、安全、有戲劇性效果，其治療方法：用直徑1~2mm的長線，從遠(yuǎn)端到近端，先拇指，后其他四指，最后手掌手背，直到腕關(guān)節(jié)上為止，再一一解開繩。每天反復(fù)進行。 (3)冰水浸泡法：冷療有止痛、解痙、消腫效果，用9. 4～11. 1176。C的冷水浸泡患于30分鐘，1次/日。(4)冷溫水交替浸泡法：以10 C左右自來水和40 C 左右的溫水交替浸泡。冷水浸泡5～10分鐘，溫水浸泡10～15分鐘。在偏癱早期此法效果較好。 (5)主動運動法：鼓勵患者做患手主動運動，也可用健手輔助。仰臥位上舉患側(cè)上肢，刺激伸肘肌活動，肌肉的收縮可產(chǎn)生肌肉泵效應(yīng)，促進靜脈回流。在有疼痛和水腫時 不宜進行肘伸展位負(fù)重練習(xí)。 (6)被動運動：無痛范圍內(nèi)的被動關(guān)節(jié)活動可預(yù)防肩手綜合征。手法應(yīng)輕柔，以不產(chǎn)生疼痛為度。 (7)交感神經(jīng)阻滯：星狀交感神經(jīng)節(jié)阻滯對早期SHS非常有效，可使其減輕或消失，對第Ⅱ期效果差。(8)類固醇制劑：口服腎上腺皮質(zhì)激素，可用潑尼松10mg，Tid或30 mg，每天一次，連用2～3周。 (9)其他治療方法有高位胸交感神經(jīng)切斷術(shù)對部分患者有效。物理因子治療有一定療效。 總之，肩手綜合征的治療原則是早發(fā)現(xiàn)，早治療，特別是發(fā)病3個月內(nèi)是治療的最佳時期。 (二) 肩痛 肩痛在腦卒中的早期及后期均可發(fā)生。有些肩痛是由意外損傷而引起，但一般都有典型的進行性發(fā)展的疼痛。多數(shù)為不恰當(dāng)運動引起。開始，僅在被動活動上肢時，在關(guān)節(jié)活動的終末會感到疼痛，并可準(zhǔn)確指出疼痛部位。若產(chǎn)生疼痛的原因未去除，疼痛會很快加重，并在整個活動范圍內(nèi)都會引起疼痛，尤其是在做上舉上肢或肩外展時。以后，越來越不能準(zhǔn)確地指出疼痛的部位，有些患者會晝夜疼痛。形成肩痛的有關(guān)機制為癱瘓后肩胛骨下沉、后縮及肢骨內(nèi)旋等，造成了肩胛骨和肱骨缺乏協(xié)調(diào)運動、肱骨外旋不充分及肱骨頭在關(guān)節(jié)孟內(nèi)下移不充分。 預(yù)防：消除可引起肩痛的因素，確保用正確的方法、在正確的范圍內(nèi)活動肩關(guān)節(jié)，早期即應(yīng)開始，避免易發(fā)生攣縮的肢位。 治療 肩痛的運動療法在于糾正已紊亂的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，用正確的方法做運動。通過運動療法一般都能取得較滿意的效果。 (1)早期癥狀：突然產(chǎn)生疼痛后，應(yīng)盡早治療?；顒由现?，要活動肩胛骨及做軀干旋轉(zhuǎn)運動，指導(dǎo)患者按正確方法做健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢的運動，保持良好的肢位并按正確的方法做轉(zhuǎn)移、穿衣動作及輔助步行等。 (2)較重癥狀：首先，應(yīng)使患者建立對治療師的信任，消除患者的恐懼心理，并依據(jù)疼痛程度制定治療程序?？刹扇。孩俅采象w位：為使肩胛骨能自由活動，應(yīng)取側(cè)臥位。先從仰臥位轉(zhuǎn)至1/4患側(cè)或健側(cè)臥位，持續(xù)約15分鐘再恢復(fù)原臥位，逐步延長倒臥位時間，用幾天時間達到完全側(cè)臥位；②活動訓(xùn)練：從患側(cè)上肢近端部分開始活動肩及肩胛骨。(3)口服鎮(zhèn)痛藥、局部止痛藥、局部封閉等藥物治療，也可采用紅外照射、微波治療等物理療法。 (三)下肢深靜脈血栓 腦卒中患者由于患側(cè)下肢主動運動差，長期臥床或下肢下垂時間過長，肢體肌肉對靜脈泵的作用降低，使得下肢血流速度減慢、血液高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)皮的破壞，血小板沉積形成血栓。臨床可表現(xiàn)為患側(cè)下肢腫脹、局部溫度稍高，受累關(guān)節(jié)被動活動受限，嚴(yán)重的可出現(xiàn)發(fā)紺、肢體遠(yuǎn)端壞死。如果血栓脫落可引起肺動脈栓塞，患者突發(fā)呼吸困難、胸悶、急性心衰，危及生命。超聲波檢查有助于診斷。早期預(yù)防可以避免下肢深靜脈血栓形成，常用的方法有：下肢主動運動和被動運動，抬高下肢和穿壓力長筒襪，下肢外部氣壓循環(huán)治療，對主動活動差進行下肢肌肉功能性電剌激。對己出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者應(yīng)避免局部的被動治療，可采用肝素抗凝治療、尿激酶溶栓治療、血管外科手術(shù)治療或介入治療。(四)壓瘡 腦卒中患者發(fā)生壓瘡主要是由于某一體位時間過長，使得局部長時間受壓，血液循環(huán)障礙造成皮膚組織缺血壞死；定時翻身(l次/2小時)，減輕局部壓力(充氣墊應(yīng)用)，清潔床面和皮膚護理，注意營養(yǎng)可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對已出現(xiàn)的壓瘡應(yīng)及時解除壓迫，進行瘡面處理，增加營養(yǎng)，必要時考慮外科治療。(五)痙攣與攣縮 大多數(shù)腦卒中患者在運動功能恢復(fù)的過程中都會出現(xiàn)不同程度的骨骼肌張力增高，主要是由于上運動神經(jīng)元受損后引起的牽張反射亢進所致，表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高。攣縮是腦卒中患者長時間骨骼肌張力增高，受累關(guān)節(jié)不活動或活動范圍小使得關(guān)節(jié)周圍軟組織短縮、彈性降低，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬，常用的治療方法有抗痙攣體位和手法的應(yīng)用、被動活動與主動參與(患肢負(fù)重)、物理因子治療、矯形支具，必要時可用藥物和手術(shù)治療。(六)廢用綜合征 長期臥床，或長期支具、石膏、夾板固定的患者出現(xiàn)以生理功能減退為主要特征的癥候群，可有局部和全身改變。1．局部表現(xiàn)與治療 局部表現(xiàn)主要有三種：①廢用性肌無力及肌萎縮：抗重力的下肢肌肉比上肢肌肉更易無力萎縮。有資料表明，完全不運動的肢體，等長肌力每天下降 1%~3%，每周下降10%~20%，3~5周下降50%。防治方法，每天進行幾秒鐘肌體最大肌力的20%~30%的鍛煉。如做1秒鐘肌肉最大肌力的50%的鍛煉更有效。神經(jīng)肌肉電剌激也可能預(yù)防之；②關(guān)節(jié)攣縮：因關(guān)節(jié)、軟組織、肌肉缺乏活動或被動運動范圍受限引起。最常見原因是疼痛、肢體運動功能障礙、痙攣、長時間關(guān)節(jié)靜止不動、未能及時康復(fù)。防治措施是定時變換體位；保持正確肢位；被動關(guān)節(jié)活動；自助被動關(guān)節(jié)活動；機械矯正訓(xùn)練；抑制痙攣治療；③廢用性骨質(zhì)疏松：由于骨質(zhì)缺乏負(fù)重、重力及肌肉活動等剌激，使骨質(zhì)反應(yīng)增強。此外影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，使尿鈣增加、羥脯氨酸排泄增加、糞鈣增加。疏松在骨膜下最明顯。防治方法是患肢負(fù)重站立訓(xùn)練，肌肉力量、耐力和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，肌肉等長、等張收縮等。2．全身表現(xiàn)與治療 主要有六種：①位置性低血壓，防治方法是定時變換體位。平臥時頭高足30~50cm，隨病情平穩(wěn)，逐步抬高上身，每日3次，以患者耐受為準(zhǔn)。適當(dāng)主動或被動活動四肢，抑制過度的交感神經(jīng)興奮，有效改善血液循環(huán)，通過血管運動神經(jīng)調(diào)節(jié)，增加反應(yīng)敏感性。做深呼吸運動，促進反射性血管收縮，但顱壓高者禁用。健肢、軀干、頭部做抗阻力運動，增加心排出量，剌激循環(huán)反射，推動內(nèi)臟下肢血液回流，按摩四肢，冰水按摩皮膚；下肢、腹部用彈性繃帶，增加血液回流。最重要是盡可能避免長期臥床，盡早開始坐位訓(xùn)練；②內(nèi)分泌改變，有關(guān)激素和酶的反應(yīng)降低，糖耐量下降，生活節(jié)律改變，體溫及汗排反應(yīng)改變，甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、垂體激素等的調(diào)節(jié)能力改變；③神經(jīng)、情緒、認(rèn)知等改變：注意力、時間與空間定向力差、紊亂、共濟失調(diào)、認(rèn)知能力下降、情緒及行為紊亂。防治方法是鼓勵患者與醫(yī)務(wù)人員、其他患者、家庭成員多接觸，調(diào)整心理，參與社會活動，可進行娛樂性治療；④代謝及營養(yǎng)改變，營養(yǎng)平衡失調(diào)，脂肪增加，無機物和電解質(zhì)缺失。%%的鹽水，使用利尿劑利尿；⑤皮膚改變，防治方法是定時翻身，適當(dāng)肢體被動活動，局部按摩，清潔皮膚；⑤深靜脈血栓。(七)誤用綜合征 誤用綜合征是指不正確的治療所造成的人為的綜合征。常見韌帶、肌腱、肌肉等損傷，骨關(guān)節(jié)變形，痙攣狀態(tài)加重，強肌和弱肌不平衡的加劇，痙攣步態(tài)的習(xí)慣化等。常在沒有進行康復(fù)治療或康復(fù)治療不當(dāng)?shù)那闆r下發(fā)生。要重視康復(fù)各個階段的治療，特別是要訓(xùn)練弱肌，抑制強肌，強調(diào)運動模式的恢復(fù)，避免片面追求肌力治療。(八)卒中后疼痛 卒中后疼痛出現(xiàn)率很高，其原因有血液循環(huán)障礙、運動不足引起的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉和腱等的攣縮，對癱瘓肌的過度牽拉，不正確的處理引起的創(chuàng)傷、扭傷、關(guān)節(jié)脫位，肩手綜合征，異位骨化、骨折，末梢神經(jīng)麻痹和丘腦性疼痛等。上肢疼痛較多，而下肢疼痛較少，丘腦性疼痛不常見。對通常的鎮(zhèn)痛劑和治療反應(yīng)不好。它是由腦卒中引起的對側(cè)偏身的自發(fā)痛或繼發(fā)性劇痛，患側(cè)半身感覺過敏，針刺、碰觸或冷熱剌激均可馬上引起不快感，灼熱痛乃至劇痛，停止剌激后疼痛仍持續(xù)相當(dāng)時間。其發(fā)病從腦卒中病后即刻至數(shù)周后，發(fā)作性加重，或間歇性，或持續(xù)性疼痛。常伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)的過度反應(yīng)。具體可采取以下措施：①原發(fā)病治療；②心理治療，心理因素在中樞性疼痛中所具有的重要作用已受到廣泛重視。應(yīng)綜合考慮患者的社會、家庭背景、文化程度及心理因素，給予患者心理及精神上的支持治療，必要時配合放松療法、生理反饋療法、催眠療法以及藥物治療，可有效地改善患者精神狀態(tài)，減輕疼痛癥狀；③物理治療，對于主要表現(xiàn)為單個肢體疼痛或疼痛區(qū)域較為局限的疼痛患者，可在疼痛部位采用可產(chǎn)生舒適震顫感的經(jīng)皮電剌激神經(jīng)(TENS)療法或調(diào)制中頻電療法，有一定的鎮(zhèn)痛作用。將此法與放松療法、心理治療結(jié)合起來，可提高痛闊，減輕疼痛反應(yīng)。因物理因子沒有藥物常見的毒副作用和成癮性，應(yīng)作為首選治療手段；④針刺治療；⑤藥物治療，目前鎮(zhèn)痛仍以藥物治療最為普遍，治療中樞性疼痛的藥物主要有三類：鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥。因抗抑郁藥和抗驚厥藥對中樞性疼痛的鎮(zhèn)痛作用更為明顯而受到推崇。應(yīng)首選中樞性非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如曲馬朵、右美沙芬、可樂定等。目前認(rèn)為NMDA受體拮抗劑右美沙芬是有應(yīng)用前景的中樞性鎮(zhèn)痛藥，己見明顯療效。對于嚴(yán)重的頑固性中樞痛，在其他類鎮(zhèn)痛藥治療無效的情況下，可選用阿片類劑量，常用的有嗎啡控釋片。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥在有些患者的疼痛得到一定的緩解，也可在臨床上試用。此外，應(yīng)用一定劑量的鎮(zhèn)靜藥(如地西泮等)或中樞性肌松劑(如巴氯芬等)，也有輔助鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)上述各種方法實施后，仍不能達到有效鎮(zhèn)痛，且疼痛成為患者難以忍受的主要癥狀并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，可考慮進行外科手術(shù)治療。 第五節(jié) 腦卒中的康復(fù)預(yù)后康復(fù)治療的時間開展得越早結(jié)局越好。原則上只要生命體征平穩(wěn)48小時，就可以開展康復(fù)治療。程度較輕的腦梗死，當(dāng)天可以開展康復(fù)預(yù)防治療；大面積腦梗死、較嚴(yán)重的腦出血，有腦水腫、高顱壓，積極控制顱壓腦水腫，待生命體征平穩(wěn)后即可進行康復(fù)預(yù)防治療，一般在2周內(nèi)，多于3~10天開始康復(fù)治療。開展康復(fù)治療晚，康復(fù)結(jié)局差，并發(fā)癥多。一般說，3個月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)最快，半年后仍有恢復(fù)，1年后恢復(fù)變慢，但康復(fù)治療仍有益處。在存活的中風(fēng)病人中，有10%無明顯殘疾而恢復(fù)工作，40%遺留有輕度殘疾，40%除殘疾外需特殊設(shè)備輔助，10%需專門照料。 一般中風(fēng)病人的功能恢復(fù)具有以下特點： 1．運動、感覺功能的改善 絕大多數(shù)患者，運動功能恢復(fù)發(fā)生在病后第1~3個月，3~6個月仍恢復(fù)較快，某些患者恢復(fù)可持續(xù)1~2年。一般癱瘓程度較輕者恢復(fù)較快，較重者恢復(fù)出現(xiàn)的較晚。約有70%的患者有上肢功能障礙，30%的患者在病后6個月時上肢無功能，其中10%最初上肢無功能的患者可恢復(fù)良好。一般在4~6周內(nèi)手指不能活動者，最終很可能成為殘廢手。癱瘓恢復(fù)的次序一般為先下肢后上肢，先近端后遠(yuǎn)端。肩功能恢復(fù)早于手，拇指功能恢復(fù)最慢。但有例外，少數(shù)手指癱瘓較輕的患者，手功能恢復(fù)較肩部功能恢復(fù)快。70%～90%病人發(fā)病后6個月內(nèi)可以行走，30%能恢復(fù)部分工 作，24%病人下肢活動功能基本恢復(fù)正常；約75%病人有上肢功能障礙，36%病人發(fā)病后6個月時上肢無功能，一般在4～6周內(nèi)手指不能活動者將成為失用手；有關(guān)手功能和步行功能恢復(fù)的預(yù)后，可以通過表13 表1310為其提供一些肢體功能恢復(fù)的預(yù)測。表13 9中風(fēng)偏癱后手功能恢復(fù)的預(yù)測 手指屈伸運動可能時間 手功能恢復(fù)程度預(yù)測發(fā)病當(dāng)日就能完成 幾乎可以全部恢復(fù)為實用手發(fā)病后l個月之內(nèi)能完成 大部分恢復(fù)為實用手，小部分為輔助手發(fā)病后1 3個月之內(nèi)能完成 小部分恢復(fù)為實用手，多數(shù)為失用手 發(fā)病后3個月仍不能完成 全部為失用手表1310中風(fēng)偏癱步行功能恢復(fù)的預(yù)測 發(fā)病l個月內(nèi)仰臥位患側(cè)下肢動作 將來步行恢復(fù)的程度主動抬起下肢，屈伸膝關(guān)節(jié) 90%能恢復(fù)步行(獨立步行60%～70%，輔助步行20% 30%)，10%左右不能步行下肢伸直抬離床面 90%能恢復(fù)步行(獨立步行45%～55%，輔助步行35%～45%)，10%左右不能步行能保持膝立位 90%能恢復(fù)步行(獨立步行25%～35%，輔助步行55%～65%)，10%左右不能步行上述動作均不能完成或僅稍能屈膝 60%～65%能恢復(fù)步行(獨立步行30%，輔助步行30%～35%)，35%～40%不能步行感覺功能約在半數(shù)患者有障礙，發(fā)病后前幾周恢復(fù)較多。大多數(shù)日常生活活動能力(AD